重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療課件

1、重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施ICU 1重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施ICU 1內(nèi)容綱要2內(nèi)容綱要2腸道功能再認識3腸道功能再認識3機體應激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)時4機體應激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)時4腸道功能的重新認識5腸道功能的重新認識5內(nèi)容綱要6內(nèi)容綱要6患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，

2、糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點7患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported

3、as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.8營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療9營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營

4、養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費10ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進傷口愈合減少損傷的改ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療11ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療11危重患者營養(yǎng)支持的目的12危重患者營養(yǎng)支持的目的12危重患者營養(yǎng)支持原則中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)13危重患者營養(yǎng)支持原則中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導內(nèi)容綱要14內(nèi)容綱要14營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral n

5、utrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)15營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)16腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風險差異 (%)P95% CI異質(zhì)性

6、檢驗p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.17腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風險差異 (%)P腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.000118腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染

7、并發(fā)癥P=0.000118腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率死亡腸外營養(yǎng)風險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)19腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率死亡腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004Peter JV et al, J Crit

8、 Care Med 2005; 33(1):213-220.20腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)21腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存-0.6%感染并發(fā)癥-8“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the criticall

9、y ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-87722“If the gut function, use the 內(nèi)臟蛋白合成營養(yǎng)狀態(tài)維持吸收功能并發(fā)癥血糖穩(wěn)定性粘膜健康住院時間花費維持肝、胰、胃腸功能功能支持代謝調(diào)節(jié)藥物經(jīng)濟學If the gut func

10、tion, use it !被證實對于預后有益！23內(nèi)臟蛋白營養(yǎng)維持吸收并發(fā)癥血糖穩(wěn)粘膜住院時間花費維持肝、功能腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA24腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸外營養(yǎng)的應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術前、后

11、的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)25腸外營養(yǎng)的應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)內(nèi)容綱要26內(nèi)容綱要26早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風險Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=

12、197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)27早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風險Lewis SJ早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.28早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營

13、養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.29早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風險改變95早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結

14、生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.30早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存52%任何感染-內(nèi)容綱要31內(nèi)容綱要31重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機32重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機32重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白

15、質(zhì)、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。-這往往是預后差的病人。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)33重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改

16、善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。34腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。35如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方36危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸