重癥患者：目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜-課件

1、重癥患者：目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜重癥患者：目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜病例患者王X，女，82歲因“胸悶憋喘2天，心肺復(fù)蘇術(shù)后5小時(shí)”入院入院時(shí)情況：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入科時(shí)血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)96，PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入院前CT：雙肺廣泛炎性改變。2病例患者王X，女，82歲2病例入院后情況:患者喚醒后即表現(xiàn)出呼吸困難，頻繁嗆咳，SPO2下降，心率增快，140-150次/分，伴室性早搏，循環(huán)指標(biāo)劇烈變化診斷：1.重癥肺炎 重度ARDS 2.心肺復(fù)蘇術(shù)后 心功能不全 NYHA IV級(jí)3病例入院后情況:患者喚醒后即表現(xiàn)出呼吸困難，頻繁嗆咳，SPO如何鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜目標(biāo)，如何

2、操作？4如何鎮(zhèn)靜？4壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實(shí)質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇深鎮(zhèn)靜一定不需要么？陸鎮(zhèn)靜與譫妄2022/10/955壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌氧供降低心臟重癥患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低全身氧耗心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負(fù)荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復(fù)心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2022/10/966心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌心臟重癥患者病理心臟重癥患者為什么

3、要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2022/10/977心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2022/10/377ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2022/10/988ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2022/10/388大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS -2+1，深鎮(zhèn)靜RASS -3-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2022/10/91010變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV24h鎮(zhèn)靜病人；20深鎮(zhèn)靜組拔管時(shí)間顯著長(zhǎng)于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (411.7)VS

4、3.95 (2.76.9)，P0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P0.0012022/10/91111深鎮(zhèn)靜組拔管時(shí)間顯著長(zhǎng)于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (411.7)研究對(duì)象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評(píng)分：淺鎮(zhèn)靜1 2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3 4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評(píng)估指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、心理健康。Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 92022/10/91212研究對(duì)象：MV清醒成人患者；Crit Care Med 20PTSD：posttraumatic stress disorder2022/10/913結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU

5、住院和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)患者心理健康和安全沒(méi)有負(fù)面影響13PTSD：posttraumatic stress disoAm J Respir CritCareMed.2012 Oct 15;186(8):724-31. 2022/10/91414Am J Respir CritCareMed.201早期鎮(zhèn)靜深度可獨(dú)立預(yù)測(cè)延遲拔管和死亡率增高。2022/10/91515早期鎮(zhèn)靜深度可獨(dú)立預(yù)測(cè)延遲拔管和死亡率增高。2022/10/早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan.

6、 2013 16早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Sheha目前淺鎮(zhèn)靜實(shí)施的問(wèn)題澳大利亞和新西蘭25個(gè)ICU251例患者Am J Respir CritCareMed.2012 Oct 15;186(8):724-312022/10/91717目前淺鎮(zhèn)靜實(shí)施的問(wèn)題澳大利亞和新西蘭25個(gè)ICUAm J R第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評(píng)分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評(píng)分：50%患者處于深鎮(zhèn)靜2022/10/91818第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評(píng)分：76%（191/251）患者處馬來(lái)西亞11個(gè)ICU；259例患者早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2022/10/919

7、19馬來(lái)西亞11個(gè)ICU；早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜20啟示2022/10/92020啟示2022/10/32020早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機(jī)對(duì)照研究；成年MV24h；早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS -2+1；標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組：應(yīng)用丙泊酚或咪唑安定評(píng)價(jià)指標(biāo)：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、譫妄發(fā)生率。CritCareMed.2013 Aug;41(8):1983-91. 2022/10/92121早期目標(biāo)性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機(jī)對(duì)照研究；CritCareEGDS實(shí)施2022/10/92222EGDS實(shí)施2022/10/32222早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少小時(shí)內(nèi)丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑用

8、量早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以更好更快實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。2022/10/92323早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少小時(shí)內(nèi)丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ) 淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時(shí)間通常為 5-7 天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79% 患者在機(jī)械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前4872小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理24早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ) 淺鎮(zhèn)靜是理想的24早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素 整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)

9、靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評(píng)分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物2525早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素 整合下列方案是可行的:252如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1g/kg/hr ，逐漸減量起效時(shí)間：5 10 min丙泊酚初始0.5mg/kg.h； 據(jù)反應(yīng)：5 10分鐘增加0.5 mg/kg；維持：0.5 3.0 mg/kg.h2022/10/92626如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：2022/10/326右美托咪定, a2 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點(diǎn)：大腦 (藍(lán)斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng) 交感神經(jīng)活性 BP, HR右美

10、托咪定脊髓藍(lán)斑核第四腦室腦橋大腦小腦27右美托咪定, a2 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點(diǎn)：右美托咪定脊?2A2C2A2A抗焦慮2B2BX2BX2A鎮(zhèn)靜心動(dòng)過(guò)緩減少心動(dòng)過(guò)速抗寒顫血管收縮血管舒張利尿鎮(zhèn)痛2受體亞型2 受體生理機(jī)制28?2A2C2A2A抗焦慮2B2BX2BX2作用機(jī)制 alpha-2A 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護(hù)以及抑制胰島素分泌alpha-2B 受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C 受體與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，感覺(jué)處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動(dòng)，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。2929作用機(jī)制 alpha-2A 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、

11、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交為什么用右美托咪定作為早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過(guò)度便于覺(jué)醒促進(jìn)撤機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動(dòng)和譫妄30為什么用右美托咪定作為早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜30丙泊酚 2022/10/93131丙泊酚2022/10/33131早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來(lái)的橋梁過(guò)去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來(lái)催眠/健忘著眼于短期通氣有效性現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物2受體激動(dòng)劑重癥患者回顧性研究目標(biāo)鎮(zhèn)靜長(zhǎng)期效果 以患者為中心認(rèn)知功能3232早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來(lái)的橋梁過(guò)去現(xiàn)在3232 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合

12、現(xiàn)代要求早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實(shí)踐是一致的，而且與國(guó)際指南相吻合; 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實(shí)際情況，是一項(xiàng)將藥物潛在安全性與目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合的措施；早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測(cè)患者的自主反應(yīng)（“覺(jué)醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機(jī)械通氣不久后實(shí)施的，使其潛在的優(yōu)勢(shì)最大化; 治療由床邊護(hù)士實(shí)施，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜將會(huì)用于目前ICU護(hù)理實(shí)踐。3333 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨深鎮(zhèn)靜一定不需要么？28只新西蘭白兔隨機(jī)分為兩組：輕度肺損傷和重度肺損傷；給予4h低潮氣量MV，每組分為兩亞組：輕度肺損傷+保留自主呼吸、輕度肺損傷+無(wú)

13、自主呼吸（給予肌松藥）、重度肺損傷+保留自主呼吸以及重度肺損傷+無(wú)自主呼吸；評(píng)估氧合、氣道壓、肺組織學(xué)改變Crit Care Med.2013 Feb;41(2):536-45. 2022/10/93434深鎮(zhèn)靜一定不需要么？28只新西蘭白兔隨機(jī)分為兩組：輕度肺損傷輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應(yīng)性顯著優(yōu)于輕度肺損傷+無(wú)自主呼吸組（給予肌松藥）；重度肺損傷+保留自主呼吸組則差于重度肺損傷+無(wú)自主呼吸；2022/10/93535輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應(yīng)性顯著優(yōu)于輕度肺損傷+輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應(yīng)顯著低于輕度肺損傷+無(wú)自主呼吸組；重度肺損傷+保留自主呼吸組肺組織學(xué)損

14、傷程度顯著重于重度肺損傷+無(wú)自主呼吸；研究顯示：輕度肺損傷保留自主呼吸可以保持較高的肺順應(yīng)性和較明顯的組織學(xué)改善；重癥肺損傷則是肌松狀態(tài)下可以保持較好的肺部狀況；這提示：對(duì)于重癥ARDS，深鎮(zhèn)靜+肌松有可能使患者獲益；而輕度ARDS則需要淺鎮(zhèn)靜。2022/10/93636輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應(yīng)顯著低于輕度肺損傷+無(wú)自主2022/10/937372022/10/33737研究顯示對(duì)于重度患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑可改善其天生存率；縮短機(jī)械通氣時(shí)間；不增加肌無(wú)力的發(fā)生率 。2022/10/93838研究顯示對(duì)于重度患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑2022/發(fā)生譫妄的多危險(xiǎn)因素四種基礎(chǔ)情況與I

15、CU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，既往罹患癡呆、高血壓、酗酒病史、住ICU時(shí)病情嚴(yán)重(B)。昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。39發(fā)生譫妄的多危險(xiǎn)因素四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，譫妄的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不清，可能有多種機(jī)制可能的發(fā)病機(jī)制：中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低：抗膽堿能藥物導(dǎo)致譫妄，膽堿酯酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能增強(qiáng)：左旋多巴可誘發(fā)譫妄，多巴胺拮抗劑可治療譫妄。炎癥介質(zhì)：增加血腦屏障通透性，改變神經(jīng)傳遞。應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇過(guò)度分泌。Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-6540譫妄的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不清，可能有多種機(jī)制In

16、ouye SK鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄近來(lái)研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)。41鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄近來(lái)研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)2022/10/942H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tnnesen1Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288293鎮(zhèn)靜水平波動(dòng)較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定或不鎮(zhèn)靜，能夠降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)422022/10/342H. Svenningsen1, I.ICU譫妄處理2022/10/943Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。淺鎮(zhèn)靜和或應(yīng)用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮有助于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。43ICU譫妄處理2