重癥胰腺炎并發(fā)ARDS課件

1、重癥胰腺炎并發(fā)ARDS重癥胰腺炎并發(fā)ARDS1重癥胰腺炎并發(fā)ARDS重癥胰腺炎并發(fā)ARDS1 胰腺分泌消化糖、蛋白質(zhì)、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部，胃的后方，呈細(xì)長帶狀形。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS2 胰腺分泌消化糖、蛋白質(zhì)、脂肪的消化酶。重癥胰腺炎并發(fā)ARD誘因（1）膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。（2） 酗酒和暴飲暴食。 （3） 十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。 （4） 其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術(shù)，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發(fā)作。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS3誘因（1）膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。重癥胰腺炎并發(fā)ARD重癥胰腺炎并發(fā)ARDS4重癥胰腺炎并發(fā)ARDS

2、4臨床表現(xiàn)1.腹痛。2.惡心嘔吐。3.發(fā)燒。4.休克。5.化驗檢查。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS5臨床表現(xiàn)1.腹痛。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS5腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS6腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多惡心，嘔吐為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病

3、情進(jìn)行性加重（或為出血壞死性胰腺炎），很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS7惡心，嘔吐為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食黃疸急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS8黃疸急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰脫水急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激

4、，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS9脫水急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39以內(nèi)，35天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在3940，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。 少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達(dá)到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀?？稍谘浚℅rey-Turner征）

5、前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS10由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不 胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎，在上腹部深處有壓痛。少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性胸水。以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS11 胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎，在上腹部深處有壓痛急性胰腺炎起病6小時后，血淀粉酶大于50

6、0U/L，或12小時后尿淀粉酶大于1000U/L。血鈣小于1.75mmol/L提示預(yù)后不良。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS12急性胰腺炎起病6小時后，血淀粉酶大于500U/L，或12小時 急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)又稱急性壞死性胰腺炎(ANP)、重癥急性胰腺炎(SAP)，是危及生命的重癥之一，起病急，進(jìn)展快，病情復(fù)雜多變，累及器官多，并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)30%60%。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS13 急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)又稱急性壞死性胰腺炎(ANRanson標(biāo)準(zhǔn)入院時： 1.年齡55歲 2.白細(xì)胞數(shù)16109/L 3.血糖11.2mmol/L 4.血清LDH350IU/L 5.血清GOT

7、250IU/L 入院后48小時以內(nèi)： 1.紅細(xì)胞壓積下降10% 2.BUN升高1.79mmol/L 3.血清鈣2mmol/L 4.動脈血PO28kPa 5.堿缺乏4mmol/L 6.估計體液丟失6000ml 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS14Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院時： 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS14判定：3個以下指標(biāo)陽性為輕癥，大于等于3個為病重，大于等于5個為預(yù)后差。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS15判定：3個以下指標(biāo)陽性為輕癥，大于等于3個為病重，大于等于5重癥胰腺炎合并ARDS臨床表現(xiàn)：為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的缺氧血癥 病理特點：肺順應(yīng)性降低肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血。肺泡出血，肺血管內(nèi)白細(xì)胞聚

8、集、微血栓形成，后期透明膜形成肺細(xì)胞和間質(zhì)纖維增生。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS16重癥胰腺炎合并ARDS臨床表現(xiàn)：為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的SAP并發(fā)ARDS的機(jī)理：SAP并發(fā)ARDS是在胰酶的作用下，多因素參與而引起肺循環(huán)障礙的結(jié)果。SAP時大量胰酶入血，引起廣泛血管機(jī)能損傷和紊亂，體液大量進(jìn)入第三間隙，發(fā)生低血容量性休克和肺灌注不足；胰酶激活凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽等多個系統(tǒng)，引起肺微血栓形成和栓塞，組織胺和5-羥色胺等血管活性逆向地加重胰腺的損傷，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，并波及其它臟器，最終導(dǎo)致多臟器衰竭的嚴(yán)重結(jié)局。因此，早期預(yù)防、早期診斷、早期治療是降低SAP并發(fā)ARDS死亡率的關(guān)鍵

9、。重癥胰腺炎并發(fā)ARDS17SAP并發(fā)ARDS的機(jī)理：SAP并發(fā)ARDS是在胰酶的作用下凡病程中出現(xiàn)下述表現(xiàn)且能除外其它病因者，呼吸頻速及心動過速，胸部X線檢查顯示由肺血管充血進(jìn)行性加重至彌物質(zhì)釋放，肺微血管收縮；白細(xì)胞聚集和釋放自由基引起組織損傷。在這些因素綜合作用下出現(xiàn)肺灌注失常，肺血管壁破壞，內(nèi)膜損傷，通透性增加，肺表面活性物質(zhì)減少，最終出現(xiàn)肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺出血、透明膜形成、肺不張等ARDS改變。急性胰腺炎可引起ARDS；反之，ARDS又漫性浸潤；嚴(yán)重低氧血癥并伴有低碳酸血癥者應(yīng)考慮到ARDS的出現(xiàn)。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS18凡病程中出現(xiàn)下述表現(xiàn)且能除外其它病因者，呼吸頻速及心動過

10、速，ARDS先兆1.吸氧6L/min不能糾正的低氧血癥2.呼吸頻率大于35次/分鐘3.排除左心衰引起的肺水腫重癥胰腺炎并發(fā)ARDS19ARDS先兆1.吸氧6L/min不能糾正的低氧血癥重癥胰腺炎診斷依據(jù)（1）呼吸系統(tǒng)癥狀，呼吸次數(shù)28次/min以上，和（或）呼吸窘迫；（2）血?dú)夥治霎惓?，低氧血癥，pao28kpa；（3）肺部x線可見肺紋理增多，邊緣模糊、斑片狀陰影；（4）排除慢性肺疾病和左心衰。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS20診斷依據(jù)（1）呼吸系統(tǒng)癥狀，呼吸次數(shù)28次/min以上，和（胰腺炎治療 (1)發(fā)病后立即禁食禁水，否則會加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復(fù)飲食，以少量流食開始，禁肉類和

11、蛋白類飲食。如進(jìn)食引起病情復(fù)發(fā)，說明還得繼續(xù)禁食禁水。 (2)有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；鎮(zhèn)痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可應(yīng)用。重癥患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。 (3)腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS21胰腺炎治療 (1)發(fā)病后立即禁食禁水，否則會加重病情。待腹痛(4)當(dāng)病人出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克征象時，要設(shè)法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。 (5)出血壞死型胰腺炎可經(jīng)手術(shù)清除壞死胰腺組織或進(jìn)行腹腔灌洗，以減輕對組織的損傷。 (6)中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果

12、好。可選用。以免轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS22(4)當(dāng)病人出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克征象時，要合并ARDS治療（1）對水和電解質(zhì)管理方面地嚴(yán)格，早期不宜使用膠體液，以免加重肺水腫。根據(jù)尿比重來調(diào)節(jié)液體量，必要時放置swan-ganz導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測pcwp(肺毛細(xì)血管楔壓)；（2）呼吸支持療法，早期機(jī)械通氣是ARDS治療重要手段。早期輕者可用面罩，對不能糾正的呼吸困難和低氧血癥、動脈血氧分壓進(jìn)行性下降、pao2/fio2300mmhg應(yīng)及時做氣管插管或做氣管切開機(jī)械通氣。呼吸機(jī)治療并應(yīng)遵循“早上早下”的原則，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥；重癥胰腺炎并發(fā)ARDS23合并ARDS治

13、療（1）對水和電解質(zhì)管理方面地嚴(yán)格，早期不宜使機(jī)械通氣的處理：1.肺保護(hù)性通氣策略：允許性高二氧化碳通氣，從而降低潮氣量(810mlkg)減少氣道壓力，避免呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷。2.“開放肺”即保持PEEP高于肺壓力容量曲線的低拐點，以防肺泡萎陷，限制擴(kuò)張壓不高于高拐點，以免因容積過度造成容積傷。3.增高內(nèi)源性PEEP改善氧合機(jī)制。 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS24機(jī)械通氣的處理：1.肺保護(hù)性通氣策略：允許性高二氧化碳通氣，另外在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提下，保持較低的PCWP。適當(dāng)限液，減輕肺的負(fù)荷。給于大劑量的促肺表面活性物質(zhì)的木舒坦靜滴(1.0 gd)。由于ARDS時伴有肺高壓。因肺血管舒張機(jī)制失調(diào)而不足以拮抗肺損傷所致的肺血管收縮?？伸o滴PGI2，舒張肺血管、吸入NO氣體可降低肺動脈壓。另外，對長期使用廣譜抗生素患者，應(yīng)補(bǔ)充維生索K1，以防止腸道正常菌群抑制致內(nèi)源性維生素K1合成障礙。并發(fā)出血傾向，導(dǎo)致肺出血。