重癥血液凈化模式與劑量課件

1、重癥血液凈化： 重癥醫(yī)學(xué)科年月重癥血液凈化： 重癥醫(yī)學(xué)科重癥血液凈化模式與劑量課件重癥血液凈化模式與劑量課件 Intermittent HemodialysisContinuous Renal Replacement TherapyNephrologistIntensivist腎臟替代腎臟支持非腎臟疾病 Intermittent Hemodial重癥血液凈化模式與劑量課件 ： 原理. （） （） 小分子（）中分子（）大分子（）, ： 原理. （） （） ： ： ： ： ： ： ( ) ： ( ) ： ( ) , ： ( ) ： ( ) ： ( ) ： 模式的轉(zhuǎn)換 置換液血泵血泵血泵置換液透析液

2、置換液透析液置換液置換液超濾率溶質(zhì)清除超濾率： 模式的轉(zhuǎn)換置換液血泵血泵血泵置換液置換液置換液置換液超： 吸附置換： 吸附置換： 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.第版， 北京：人民軍醫(yī)出版社，.類別主要診斷風(fēng)濕（腦）、難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征神經(jīng)、 、 肌無力綜合征、多發(fā)性硬化病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等。消化重癥肝炎、嚴(yán)重、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥血液多發(fā)性骨髓瘤、高 球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、新生兒溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病等。腎臟抗腎小球基底膜病、急進(jìn)性腎小球腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系

3、統(tǒng)性小血管炎、重癥狼瘡性腎炎等中毒藥物過量（如洋地黃中毒等）、與蛋白結(jié)合率高的毒物中毒代謝純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等皮膚 大皰性皮膚病、天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、壞疽性膿皮病銀屑其他、自身免疫性甲狀腺疾病、（器官移植）： 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.第版， 北京：人民軍醫(yī)： 曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，（）： 曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識： 蛋白結(jié)合率：游離，結(jié)合低高分布容積小（血管內(nèi)）大（血管外）強(qiáng)調(diào)早期模式特點(diǎn)游離的毒物，結(jié)合的毒物清除體內(nèi)已與血漿蛋白結(jié)合的毒素，補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血流

4、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有效清除中小分子物質(zhì)和消除組織水腫、置換液補(bǔ)充個(gè)體化，利于營養(yǎng)支持，更適于中毒所致曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，（）： 蛋白結(jié)合率：游離，結(jié)合低高分布容積?。ㄑ軆?nèi)）大（血管外：體外血液凈化能改變嗎？在患者中，是否應(yīng)該使用比常規(guī)劑量（ )更高的超濾劑量？ 在發(fā)生時(shí)，治療是否優(yōu)于？腦水腫（）高代謝狀態(tài)（）充血性心力衰竭（）超濾是否可作為腎臟之外手段？心臟（及利尿劑抵抗的；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：）（）肝衰竭（） , . ：體外血液凈化能改變嗎？ , . 重癥血液凈化模式與劑量課件 ：常規(guī)指征備注利尿劑治療無反應(yīng)的血管內(nèi)容量過負(fù)荷難治性代謝性酸中毒

5、（）難治性高鉀血癥（）尿毒癥（腦病、心包炎、出血）可透析清除的藥物或毒素物中毒鋰、乙二醇、水楊酸、丙戊酸鈉、對乙酰氨基酚、甲醇、乙醇、茶堿常規(guī)降溫?zé)o效的高熱情況下出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂高低鈉、高低鈣、高鎂磷對液體治療無反應(yīng)的氮質(zhì)血癥或少尿 , . ：常規(guī)指征備注利尿劑治療無反應(yīng)的血管內(nèi)容量過負(fù)荷難治性 ：啟動(dòng)時(shí)機(jī)基于患者液體、電解質(zhì)、代謝狀態(tài)而決定發(fā)生難以避免的時(shí)，在顯著并發(fā)癥前開始作為的一部分時(shí)，應(yīng)降低啟動(dòng)閾值若臨床癥狀正在改善，且存在腎臟恢復(fù)的早期征象，則推遲啟動(dòng)時(shí)機(jī)患者臨床狀況和改善可暫停，以確定是否正在恢復(fù) , . ：啟動(dòng)時(shí)機(jī)基于患者液體、電解質(zhì)、代謝狀態(tài)而決定發(fā)生難以：曹鈺,柴艷芬,陳玉

6、國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，（）：曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識：中毒中毒劑量大、癥狀重，洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理，立即或；部分輕中度中毒，個(gè)器官受損，！盡早，早期百草枯中毒：內(nèi)首次（ 個(gè)灌流器）毒鼠強(qiáng)中毒：，或連續(xù)多次，時(shí)間毒蕈中毒癥：狀重、血液毒素水平高，及早或序貫治療蜂毒中毒：序貫治療，！曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，（）：中毒中毒劑量大、癥狀重，洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理，立即或；部：治療時(shí)機(jī)：早期干預(yù)，診斷 內(nèi)開始首選或者雜合，如、脈沖式高容量血液濾過()、持續(xù)性緩慢低效透析()、高截留量血液濾過()、

7、高吸附血液濾過()、配對血漿分離吸附()等。曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，（）：治療時(shí)機(jī)：早期干預(yù)，診斷 內(nèi)開始曹鈺,柴艷芬,陳玉：確診內(nèi)（），以下情況立即開始：，或尿量()個(gè)器官功能障礙早期高熱()、伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)常規(guī)處理效果不明顯者嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂胰性腦病或毒性癥狀明顯者或若血清且血清脂肪酶大于倍正常上限并且存在低鈣血癥、乳酸酸中毒體征或炎癥器官功能障礙惡化體征，且其無血漿分離置換禁忌證，建議采取緊急.枸櫞酸是生存的獨(dú)立預(yù)測因子。個(gè)治療周期后復(fù)查血清，則停止。曹鈺,柴艷芬,陳玉國,等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，（）

8、：確診內(nèi)（），以下情況立即開始：，或尿量()個(gè)器重癥血液凈化模式與劑量課件：濾過置換液量超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是。目前多以超濾率來表示的治療劑量。計(jì)算公式如下：。為濾器的超濾系數(shù)，單位為，即的跨膜壓下，每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù)。:膜的超濾系數(shù)（），與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；為膜面積，單位；為跨膜壓，即。：濾過置換液量超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿：濾過置換液量治療劑量是指過程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無法計(jì)量。關(guān)于治療劑量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)目前多數(shù)學(xué)者將超濾率以上定義為。較為權(quán)威的教授提出劑量應(yīng)分為：“替代腎臟治療的劑量”，用于糾正氮質(zhì)血癥及

9、水、電解質(zhì)、酸堿失衡；“治療膿毒癥的劑量”（為高通量），用于清除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)。：濾過置換液量治療劑量是指過程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)：濾過后稀釋（液體平衡）體重例：，完全后稀釋，平衡，則（液體平衡）體重，即相當(dāng)于給這個(gè)患者裝了一個(gè)腎小球?yàn)V過率為的腎臟。：濾過后稀釋（液體平衡）體重：濾過前稀釋前稀釋的計(jì)算比較煩瑣，需要計(jì)算稀釋比例，分三步：例：，完全前稀釋，平衡。第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：。第二步：計(jì)算稀釋比例：，血漿流量（），前稀釋，稀釋比例（）（）。第三步：計(jì)算校正后超濾率：。注：由上可知，同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于前稀釋。由于

10、前稀釋流量與血漿流量相比所占比例并不大，所以同樣流量的前稀釋的濾過率僅略低于后稀釋，一般左右。：濾過前稀釋前稀釋的計(jì)算比較煩瑣，需要計(jì)算稀釋比例，分三：濾過前后例：，前稀釋，后稀釋，血流量，平衡，求？由于濾出液全部來自經(jīng)過稀釋的血漿，所以計(jì)算方法與全部前稀釋相同：第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：（）。第二步：計(jì)算稀釋比例：，（），前稀釋，稀釋比例（）。第三步：計(jì)算校正后超濾率。注：從上計(jì)算可知，實(shí)際上并不等于分別計(jì)算前稀釋和后稀釋的之和，因?yàn)樗袨V出液都是血漿先經(jīng)過前稀釋而超濾出來的。：濾過前后例：，前稀釋，后稀釋，血流量，平衡，： 例：，平衡，如何保證超濾率？設(shè)前稀釋比例為。第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：第二步：計(jì)算稀釋比例：，（），前稀釋，稀釋比例（）（