重癥講課之呼吸功能監(jiān)測(cè)和支持課件全面版

1、呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸支持王福平呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸支持王福平提 綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測(cè)提 綱呼吸系統(tǒng)的組成Upper airwayAlveoliLower airway一、呼吸系統(tǒng)的組成Upper airwayAlveoliLower airwaCNS (medulla) Respiratory musclesChest wall Upper airway Bronchial tree Alveoli Pulmonary vasculature Respiratory systemRespiratory pumpCNS (medulla) Resp

2、iratory syst提 綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測(cè)提 綱呼吸系統(tǒng)的組成二、呼吸生理呼 吸：二、呼吸生理呼 吸：1、呼吸生理之肺通氣吸氣過程：吸氣肌收縮胸廓肺容積肺內(nèi)壓氣體進(jìn)入肺泡平靜呼氣過程：吸氣肌舒張胸廓肺容積肺內(nèi)壓氣體排出主動(dòng)呼氣過程：呼氣肌收縮、吸氣肌和輔助吸氣肌舒張胸廓肺容積肺內(nèi)壓氣體排出1、呼吸生理之肺通氣吸氣過程：吸氣肌收縮胸廓肺容積2、呼吸生理之反映肺通氣的指標(biāo)肺容量：潮氣量（TV、Vt）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、功能殘氣量（FRC）肺通氣量 每分通氣量：潮氣量呼吸頻率 肺泡通氣量：(潮氣量生理無(wú)效腔)呼吸頻率 生

3、理無(wú)效腔解剖無(wú)效腔肺泡無(wú)效腔呼吸功：呼吸肌克服彈性阻力和非彈性阻力啟動(dòng)肺通氣作的功稱為呼吸功2、呼吸生理之反映肺通氣的指標(biāo)肺容量：潮氣量（TV、Vt）、3、呼吸生理之換氣肺換氣氣體分壓差彌散膜通氣/血流比值（V/Q比值）組織換氣氧解離曲線氧輸送DO2=COCaO210 CaO2與SaO2和Hb有關(guān)3、呼吸生理之換氣肺換氣提 綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測(cè)提 綱呼吸系統(tǒng)的組成Pathophysiologic causesHypoventilation 通氣不足V/Q mismatch 通氣血流比失調(diào)Shunt 肺內(nèi)分流Diffusion abnormal

4、ity 彌散功能障礙Pathophysiologic causesHypoven1、Hypoventilation通氣不足CNS disorders中風(fēng), 顱內(nèi)腫瘤、頸髓病變、藥物過量Peripheral nerve disease格蘭巴利綜合征GBS、重癥肌無(wú)力Muscle disorders肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞Chest wall abnormalities脊柱畸形、 肥胖、腹脹Metabolic abnormalities低鉀血癥Airway obstruction上呼吸道梗阻、哮喘、COPD、肺不張1、Hypoventilation通氣不足CNS disor2、V/Q mismat

5、ch 通氣血流比失調(diào)2、V/Q mismatch 通氣血流比失調(diào)3、Shunt 肺內(nèi)分流lung consolidation肺實(shí)變：肺炎、ARDSatelectasis肺不張：氣胸、大量胸腔積液3、Shunt 肺內(nèi)分流lung consolidation4、Diffusion abnormality彌散功能障礙Interstitial lung disease：肺纖維化, 結(jié)締組織病、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺水腫ALI/ARDS4、Diffusion abnormality彌散功能障礙I提 綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測(cè)提 綱呼吸系統(tǒng)的組成四、氣道管理保持

6、氣道通暢是重癥患者搶救的首要目標(biāo)氣道管理是ICU醫(yī)師管理危重患者必備的一項(xiàng)重要技能 手法開放氣道四、氣道管理保持氣道通暢是重癥患者搶救的首要目標(biāo) 手法開放氣四、氣道管理輔助通氣措施人工氣道的建立經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管喉罩環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管切開術(shù) 手法開放氣道評(píng) 估口咽通氣道鼻咽通氣道四、氣道管理輔助通氣措施 手法開放氣道評(píng) 估口咽通氣道鼻咽通提 綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測(cè)提 綱呼吸系統(tǒng)的組成五、呼吸支持治療一般氧療機(jī)械通氣治療無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療五、呼吸支持治療一般氧療機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療1、呼吸機(jī) or 通氣機(jī)電子打氣筒！通氣

7、機(jī)1、呼吸機(jī) or 通氣機(jī)電子打氣筒！通氣機(jī)自主呼吸機(jī)械通氣PressureTime2、肺泡內(nèi)壓力變化自主呼吸機(jī)械通氣PressureTime2、肺泡內(nèi)壓力變化靈敏度過低導(dǎo)致患者呼吸功增加Higher PEFR格蘭巴利綜合征GBS、重癥肌無(wú)力原因糾正后，SBT應(yīng)每24 小時(shí)進(jìn)行一次氣道壓力釋放通氣（APRV）Expiration變：4、心率改變20%或心率140bpm；失敗率PSV 6%SIMV 40%T管 32%壓力支持通氣（PSV、ASB）未通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式。壓力支持通氣（PSV）Flow (L/min)Essentials of Ventilator

8、 Graphics 2000 RespiMeduInappropriate triggersFlow (L/min)自主吸氣氣 流容量變化壓力變化機(jī)械通氣壓力變化氣 流容量變化3、自主呼吸 Vs 機(jī)械通氣靈敏度過低導(dǎo)致患者呼吸功增加自主吸氣氣 流容量變化壓力4、機(jī)械通氣的病理生理目的支持肺泡通氣改善或者維持動(dòng)脈氧合？維持或者增加肺容積減少呼吸功4、機(jī)械通氣的病理生理目的支持肺泡通氣5、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫，防止或改善呼吸肌疲勞防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松劑的安全使用減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁穩(wěn)定為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造機(jī)會(huì)一旦

9、導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣5、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭(zhēng)6、有創(chuàng)呼吸支持的相對(duì)禁忌證氣胸大咯血或者嚴(yán)重誤吸所引起的窒息性呼吸衰竭嚴(yán)重肺大皰嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭7、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持的禁忌癥心跳呼吸停止、意識(shí)障礙自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定、消化道大出血穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)面部創(chuàng)傷術(shù)后畸形不合作氣道分泌物多、排痰障礙極度緊張嚴(yán)重低氧血癥6、有創(chuàng)呼吸支持的相對(duì)禁忌證氣胸7、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持的禁忌癥心8、機(jī)械通氣常用術(shù)語(yǔ)容量術(shù)語(yǔ)：Vt、MV時(shí)間術(shù)語(yǔ)：Ti、I：E、Te、Tplat壓力術(shù)語(yǔ)：PIP、P

10、plat、PEEP、PRaw、PTA速度術(shù)語(yǔ)：Flow Rate、PEFR、PIFR其他術(shù)語(yǔ)：trigger、cycling、Raw、WOB、CRS、RR8、機(jī)械通氣常用術(shù)語(yǔ)容量術(shù)語(yǔ)：Vt、MV9、機(jī)械通氣模式輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV、ASB）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）分鐘指令通氣（MMV）氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）容量支持壓力通氣（VAPSV）9、機(jī)械通氣模式輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV壓力型 vs

11、 容量型壓力型保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷病情穩(wěn)定時(shí)，潮氣量相對(duì)穩(wěn)定潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時(shí)波動(dòng)較大容量型保證有效通氣量，避免容積傷通過調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機(jī)對(duì)抗時(shí)吸氣壓力增高，可能引起氣壓傷壓力型 vs 容量型壓力型容量型10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV、ASB）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV o

12、r10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）有控制通氣和輔助通氣兩種方式控制通氣 不考慮病人有無(wú)自主呼吸，通氣機(jī)按照設(shè)定參數(shù)每間隔一定時(shí)間給予病人一次通氣。輔助通氣 需要病人自主呼吸努力來觸發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)后給予一次通氣。臨床上常采用兩者結(jié)合的方法，即輔助/控制通氣（Assist/Control Ventilation）。10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV orA/C 模式參數(shù)設(shè)置潮氣量（Vt）or 吸氣壓力（PIP）呼吸頻率（f、RR）觸發(fā)靈敏度吸氣流速（inspiratory flow） 吸呼比（IE）或吸氣時(shí)間（Ti）A/C 模式參數(shù)

13、設(shè)置潮氣量（Vt）or 吸氣壓力（PIP）1、Volume Control Ventilation(VCV、IPPV)Set tidal volume設(shè)定潮氣量Minimum respiratory rate最小呼吸頻率Assist mode both ventilator and patient can initiate breaths病人和呼吸機(jī)均能觸發(fā)呼吸機(jī)AdvantageSimple, guaranteed ventilation, rests respiratory muscleDisadvantagesNot synchronised ventilator breath on t

14、op of patient breathInadequate flow patient sucks gas out of ventilatorInappropriate triggeringDecreased compliance high airway pressureRequires sedation for synchrony1、Volume Control Ventilation(V2、Pressure Control Ventilation(PCV)Set inspiratory pressureConstant pressure during inspirationHigh ini

15、tial flowInspiratory pause built inAdvantagesSimple, avoids high inspiratory pressures, improved oxygenationDisadvantagesNot synchronised Inappropriate triggers Decreased compliance reduced tidal volume2、Pressure Control Ventilation容控通氣模式VCV Preset VT Volume Cycling Dependent on CL & Raw Time (sec)F

16、low L/mPressure cm H2OVolume mL預(yù)設(shè)峰流速Preset Peak Flow時(shí)間觸發(fā), 流速限制, 容量切換通氣容控通氣模式VCV Preset VT Dependent 輔助通氣模式(容量控制通氣) Time (sec)Flow L/mPressure cm H2OVolume mLPreset VT Volume Cycling 患者觸發(fā), 流速恒定, 容量切換通氣輔助通氣模式(容量控制通氣) Time (sec)Flow壓控通氣模式PCV PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Time-Cycled Se

17、t PC level 時(shí)間觸發(fā), 壓力限制, 時(shí)間切換通氣 壓控通氣模式PCV PressureFlowVolume(L輔助通氣模式(壓力控制通氣) PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC level Time (sec)Time-Cycled Patient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 輔助通氣模式(壓力控制通氣) PressureFlowVo10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV

18、）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV orPressure support ventilation（PSV）Set inspiratory pressure、triggerPatient initiates breathBack-up mode apnoeaCycle from inspiration to expirationInspiratory flow falls below set proportion of peak inspiratory flowAdvantagesSimple, avoi

19、ds high inspiratory pressure, synchrony, less sedation, better haemodynamicsDisadvantagesDependent on patient breathsAffected by changes in lung compliance10、機(jī)械通氣的模式分述之Pressure support ventilation（PPSV Time (sec)Flow L/mPressure cm H2OVolume mLFlow Cycling Set PS level患者觸發(fā), 流速切換, 壓力限制PSV Time (sec)F

20、low Pressure VoCPAP Time (sec)CPAP level Flow L/mPressure cm H2OVolume mLCPAP Time (sec)CPAP level FlowNormal PPlatCOMPLIANCE肺泡通氣量：(潮氣量生理無(wú)效腔)呼吸頻率PC-SIMV + PSVPaw (cm H2O)Flow (L/min)CaO2與SaO2和Hb有關(guān)Inadequate FlowEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduIncreased PTAFlow Cycling指因呼氣時(shí)間過短、細(xì)支氣管塌陷導(dǎo)

21、致在呼氣末肺泡內(nèi)壓力沒有下降到0，維持在一個(gè)正壓增加SIMV2次并等待2小時(shí)導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除；高水平PEEP增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低心輸出量時(shí)間觸發(fā), 壓力限制, 時(shí)間切換通氣Time (sec)10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）Normal PPlat10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣10、機(jī)械通氣的模式分述之SIMVSynchronized Intermittent Mandatory Ventilatio

22、nMandatory breaths VCV, PCVPatient breaths depends on SIMV cycleSynchronised mandatory breathPressure support breathAdvantagesSynchrony, guaranteed minute ventilationDisadvantagesSometimes complicated to set10、機(jī)械通氣的模式分述之SIMVSynchronized SIMV(Volume-Targeted Ventilation) 自主呼吸Spontaneous BreathsFlow L

23、/mPressure cm H2OVolume mLSIMV(Volume-Targeted VentilatPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation) Spontaneous BreathPressureFlowVolume(L/min)(cm HVC-SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled VC-SIMV+PSVFlow

24、PressureVolume(PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)PC-SIMV + PSV PS BreathSet PS levelSet PC level Time (sec)Time-Cycled Flow-Cycled PressureFlowVolume(L/min)(cm HPSV和SIMV在撤機(jī)時(shí)的比較歐洲一項(xiàng)多中心研究114例病人隨機(jī)分成3組，分別以SIMV、PSV、T管試驗(yàn)撤機(jī)成功撤機(jī)時(shí)間PSV 6天SIMV 10天失敗率PSV 6%SIMV 40%T管 32%PSV和SIMV在撤機(jī)時(shí)的比較歐洲一項(xiàng)多中心研究10、機(jī)械通氣的模式分述輔助

25、控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV or10、機(jī)械通氣的模式分述之CPAP在患者進(jìn)行自主呼吸的過程中，呼吸機(jī)在吸氣期通過按需活瓣方式或/和持續(xù)恒流系統(tǒng)（Flow-by）提供一個(gè)超過自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個(gè)呼吸周期中始終高于大氣壓。通過設(shè)定PEEP實(shí)現(xiàn)10、機(jī)械通氣的模式分述之CPAP在患者進(jìn)行自主呼吸的過程中Essentials of Ven

26、tilator Graphics 2000 RespiMeduCPAP Time (sec)CPAP level Flow L/mPressure cm H2OVolume mLEssentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)SIMV + PS + CPAP (壓力控制通氣) Set PS levelCPAP levelEssentials of Ventilator G

27、raphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSIMV+PS + CPAP(容量控制通氣) FlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS level CPAP levelTime (sec) Essentials of Ventilator Graph10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）10、機(jī)械通氣的模式分述輔助控制通氣（A/C、IP

28、PV or10、機(jī)械通氣的模式分述之BIPAP是指機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方式。病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在兩個(gè)壓力水平之間切換。在兩個(gè)壓力水平，病人都可以自主呼吸。高水平的CPAP和低水平的CPAP相加在一起B(yǎng)IPAP+PSV設(shè)定參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow10、機(jī)械通氣的模式分述之BIPAP是指機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)BIPAP萬(wàn)能模式？BIPAP萬(wàn)能模式？呼氣末正壓(Positive End Expiratory Pressure, PEEP)呼氣末正壓(Positive

29、 End Expiratory1、外源性呼氣末正壓PEEP吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP通過增加FRC來防止肺泡在呼氣末塌陷。最佳PEEP對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最佳氧運(yùn)輸、最小的肺內(nèi)分流、最低FiO2時(shí)的最小PEEP值。1、外源性呼氣末正壓PEEP吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼2、內(nèi)源性PEEP（PEEPi）PEEPi又稱為自動(dòng)PEEP (auto PEEP)、內(nèi)源性PEEP (endogenous PEEP)和不顯性PEEP (inadvertent PEEP)指因呼氣時(shí)間過短、細(xì)支氣管

30、塌陷導(dǎo)致在呼氣末肺泡內(nèi)壓力沒有下降到0，維持在一個(gè)正壓高水平PEEP增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低心輸出量引起肺的過度充氣，增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)性增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加無(wú)效呼吸功，導(dǎo)致病人的脫機(jī)困難2、內(nèi)源性PEEP（PEEPi）PEEPi又稱為自動(dòng)PEEPControlControl/AssistSIMVMMVBiPAPCPAPAPRVPRVCVSVVAPSPS-VTminILVLVHFVLFV？！ControlControl/AssistSIMVMMVBi提醒Attention我們所面對(duì)的危重病人，首先是一個(gè)人，然后才是病人必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機(jī)以及相應(yīng)的呼吸模式，更

31、重要的是理解病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況及其發(fā)展過程最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式提醒Attention我們所面對(duì)的危重病人，首先是一個(gè)人，11、機(jī)械通氣的常規(guī)管理一般生命體征監(jiān)護(hù)胸部體征呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力血?dú)獗O(jiān)測(cè)11、機(jī)械通氣的常規(guī)管理一般生命體征監(jiān)護(hù)12、機(jī)械通氣常見報(bào)警分析低壓報(bào)警常見于接頭脫落、漏氣高壓報(bào)警管路打折、堵塞、氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）胸廓、肺順應(yīng)性下降：氣胸、血胸導(dǎo)管脫出、呼吸機(jī)的吸氣或呼氣活瓣故障人機(jī)對(duì)抗窒息報(bào)警在自主呼吸或SIMV模式時(shí)病人呼吸突然停止或明顯變慢低潮氣量或低每分通氣量報(bào)警管路中有漏氣有關(guān)

32、自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加呼吸頻率減慢12、機(jī)械通氣常見報(bào)警分析低壓報(bào)警呼吸機(jī)報(bào)警后的處理原則及步驟嘗試報(bào)警消音，迅速查看報(bào)警內(nèi)容，觀察此時(shí)病人SpO2和呼吸運(yùn)動(dòng)，初步判斷報(bào)警程度。做緊急的初步處理后，觀察效果的同時(shí)進(jìn)一步尋找報(bào)警的原因。針對(duì)可能的原因做進(jìn)一步處理并觀察效果，直到解決問題或病人安全。當(dāng)因呼吸機(jī)故障或斷電出現(xiàn)一類聲光報(bào)警、按reset鍵無(wú)法復(fù)原時(shí)，請(qǐng)立即脫開呼吸機(jī)，使用急救皮囊給病人供氣，同時(shí)尋求幫助 。呼吸機(jī)報(bào)警后的處理原則及步驟嘗試報(bào)警消音，迅速查看報(bào)警內(nèi)容，13、機(jī)械通氣之撤機(jī)和拔管導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除；足夠的氧合：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑

33、使用。存在自主呼吸努力 對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力的失衡：呼吸負(fù)荷增加，呼吸肌做 功能力的下降，中樞驅(qū)動(dòng)異常心血管功能狀態(tài)：心功能不全、休克精神、心理因素：緊張、焦慮 機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)13、機(jī)械通氣之撤機(jī)和拔管導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除； 方法：“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV, FiO240%時(shí)間：30-120分鐘，前三分鐘特別重要，要密切觀察成功標(biāo)準(zhǔn)：1、測(cè)ABG正常范圍；2、RR3035bpm；2、；3、血壓明顯改 變：4、心率改變20%或心率140bpm；5、突然頻發(fā)室早（46次/

34、 分）；6、大汗；7、臨床征侯顯示病人無(wú)法耐受：煩躁不安、SpO2下 降、胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)13、機(jī)械通氣之撤機(jī)和拔管 對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因 機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn) 評(píng)價(jià)自主呼吸努力及呼吸肌強(qiáng)度Frequency （Rr）：65 ml/kgVC：10 -15ml/kgRSBI（f/VT）：105PImax：94%通氣 RR30次/分通氣 平均自主肺泡潮氣量通氣/灌注 VCO2穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué) HR增加20%，BP改變5ml/Kg。確認(rèn)補(bǔ)償ETT所需的PSV量Success?以每小時(shí)2次的速度減少SIMV直至4次/分，改CPAP模式Success?

35、恢復(fù)患者以前的呼吸機(jī)設(shè)定，24小時(shí)后再次啟動(dòng)SIMV撤機(jī)方案增加SIMV2次并等待2小時(shí)保持PSV1小時(shí)Success?進(jìn)入PSV撤機(jī)方案成功撤機(jī)指征：氧合 SpO2 94%通氣 RR 30次/分通氣 平均自主肺泡潮氣量通氣/灌注 VCO2 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué) HR增加20%，BP改變20%YesNoNoYesNoYesSIMV撤機(jī)流程舉例啟動(dòng)SIMV撤機(jī)方案改SIMV模式，設(shè)定Rr8次/分調(diào)整PSWeaning protocolWeaning protocol14、機(jī)械通氣之無(wú)創(chuàng)呼吸支持首先要排除無(wú)創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥能做到嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)效果不好時(shí)能隨時(shí)改成有創(chuàng)通氣壓力型通氣（PSV、PCV、CPAP

36、）在呼吸急促的病人最好就用CPAP，不加壓力支持14、機(jī)械通氣之無(wú)創(chuàng)呼吸支持首先要排除無(wú)創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥15、機(jī)械通氣之并發(fā)癥人工氣道的并發(fā)癥通氣機(jī)的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)，包括機(jī)械損傷和生物損傷機(jī)械通氣呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥機(jī)械通氣循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥15、機(jī)械通氣之并發(fā)癥人工氣道的并發(fā)癥提 綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸衰竭病理生理氣道管理呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測(cè)提 綱呼吸系統(tǒng)的組成一、呼吸功能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目氣體交換功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸功監(jiān)測(cè)呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸模式監(jiān)測(cè)呼吸肌肌力及耐力監(jiān)測(cè)一、呼吸功能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目氣體交換功能監(jiān)測(cè)1、氣體交換功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鯬aO2、PaC

37、O2、PH、HCO3-、SaO2、BE、A-aDO2氣體交換、酸堿平衡、心肺整體情況評(píng)估脈搏氧飽和度SpO2嚴(yán)重低氧、貧血、末梢灌注差時(shí)結(jié)果有誤差呼氣二氧化碳監(jiān)測(cè)-二氧化碳曲線確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法評(píng)估呼吸的穩(wěn)定性1、氣體交換功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)順應(yīng)性監(jiān)測(cè)阻力的監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP監(jiān)測(cè)2、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)3、呼吸功監(jiān)測(cè) A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)BA3、呼吸功監(jiān)測(cè) A: Resistive Work Pre靈敏度過低導(dǎo)致患者呼吸功增加Volume (mL)Paw (cm H2O

38、)Increased WOB靈敏度過低導(dǎo)致患者呼吸功增加Volume (mL)Paw (4、呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸模式的監(jiān)測(cè)呼吸驅(qū)動(dòng)監(jiān)測(cè)分鐘通氣量：在呼吸力學(xué)和呼吸機(jī)儲(chǔ)備正常的情況下，MV和呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)平行平均吸氣流速：與PCO2相關(guān)性好，但常常會(huì)低估呼吸中樞驅(qū)動(dòng)水平口腔閉合壓P0.1：反應(yīng)呼吸中樞興奮性和驅(qū)動(dòng)力的較好指標(biāo)呼吸模式監(jiān)測(cè)淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）：100常能脫機(jī)矛盾呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸4、呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸模式的監(jiān)測(cè)呼吸驅(qū)動(dòng)監(jiān)測(cè)5、呼吸機(jī)肌力及耐力呼吸肌肌力肺活量VC最大吸氣壓力MIP：MIP20cmH2O成功撤機(jī)的可能性大呼吸肌耐力淺快呼吸指數(shù)最大分鐘通氣量MMV5、呼吸機(jī)肌力及耐力呼

39、吸肌肌力6、呼吸機(jī)波形曲線scalars壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線容量時(shí)間曲線呼吸環(huán)Loops壓力容量環(huán)流速容量環(huán)6、呼吸機(jī)波形曲線scalarsEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu波形Flow/TimePressure/TimeVolume/TimeEssentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu1、流速-時(shí)間曲線吸氣過程呼氣過程Time (sec)Flow (L/min)吸氣開始呼氣活瓣關(guān)閉吸氣峰流速 PIFR呼氣開始呼氣

40、活瓣打開整個(gè)呼吸過程 吸氣時(shí)間 TI 呼氣時(shí)間 TE Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu典型的流速圖形加速波減速波正弦波方波Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu吸氣流速不足Flow (L/min)Time (sec)Normal Abnormal主動(dòng)吸氣 or 人機(jī)不同步 Patients effort Essentials of Ventilator G

41、raphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道阻塞 vs 主動(dòng)呼氣 氣道阻塞 主動(dòng)呼氣Time (sec)Normal AbnormalFlow (L/min)Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道陷閉InspirationExpirationNormal Patient Time (sec)Flow (L/min)Air Trapping Auto-PEEP Essentials of Ventilator G

42、raphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物后的效應(yīng)應(yīng)用前Time (sec)Flow (L/min)PEFR應(yīng)用后Long TEHigher PEFRShorter TEEssentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/TimeVolume/Time Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator G

43、raphics 2000 RespiMedu容量時(shí)間曲線 吸氣過程呼氣過程Time (sec)Volume (ml)吸氣潮氣量TI Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道漏氣Volume (ml)Time (sec)漏氣量Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu主動(dòng)呼氣Volume (ml)Time (sec)Essentials of Ventilator

44、GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/Time Volume/TimeEssentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu機(jī)械通氣InspirationExpiration Paw (cm H2O)Time (sec)TI 吸氣峰壓力PIPPEEP TE Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphi

45、cs 2000 RespiMedu MechanicalTime (sec)Paw (cm H2O) Time Triggered Breath 控制通氣 (時(shí)間觸發(fā)) Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu輔助通氣(病人觸發(fā)) MechanicalTime (sec)Paw (cm H2O) 患者觸發(fā)的呼吸Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu輔助通氣 vs

46、控制通氣 Time (sec)AssistedControlledPressure (cmH20)Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu自主呼吸 vs. 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣Time (sec)自主呼吸Paw (cm H2O)Inspiration Expiration ExpirationInspiration Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu壓力時(shí)間曲線

47、組成呼氣開始Paw (cm H2O) Time (sec)吸氣開始 PIPPplateau (Palveolar) 跨氣道壓 (PTA)呼氣活瓣開放Expiration吸氣暫停Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduBegin InspirationBegin ExpirationPaw (cm H2O) Time (sec) Airway Resistance Distending (Alveolar) Pressure ExpirationInflation Hold (se

48、conds)Begin ExpirationPaw (cm H2O)Time (sec)Begin InspirationPIPPplateau (Palveolar Transairway Pressure (PTA)Exhalation Valve OpensExpiration PIPEssentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPIP vs PplatNormal氣道阻力增加高流速順應(yīng)性下降Time (sec) Paw (cm H2O) PIPPPlat PIPPIPPIPPP

49、lat PPlat PPlat Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu Paw (cm H2O)NormalNormal PPlat (Normal Compliance)Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance) NormalPIPPPlat High Raw PIPPPlat 氣道阻力增加 Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Gr

50、aphics 2000 RespiMedu流速增加效應(yīng)Time (sec)Paw (cm H2O) NormalPIPHigh FlowPPlat PIP 吸氣時(shí)間縮短(Due to High Inspiratory Flow)NormalPPlat Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu順應(yīng)性下降的效應(yīng)Time (sec) Paw (cm H2O) Low Compliance PIP PPlat NormalPIPPPlat Normal PPlat (Normal Com

51、pliance) Increased PPlat (Decreased Compliance)NormalPIP Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu吸氣流速不足 Adequate FlowTime (sec)Inadequate FlowPaw (cm H2O) Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPressure-Volume Flow-Volume呼吸

52、環(huán)Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPressure-Volume Loop(各種呼吸類型的) 控制通氣輔助通氣自主呼吸Vol (ml)Paw (cm H2O)I: 吸氣過程 E: 呼氣過程I EEEIIEssentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu壓力-容量環(huán)的組成Volume (mL)Inspiration Expiration PIPVT Paw (cm H2

53、O)Essentials of Ventilator GraphEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPEEP and P-V 環(huán) Volume (mL)VT PIPPaw (cm H2O)PEEP Essentials of Ventilator Graph呼吸功（WOB） A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)BA呼吸功（WOB） A: Resistive Work PrEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu拐點(diǎn)Pressure (cm H2O)Volume (mL)高位拐點(diǎn)低位拐點(diǎn)Essentials of Ventilator Graph靈敏度過低Volume (mL)Paw (cm H2O)Increased WOB靈敏度過低Volume (mL)Paw (cm H2O)InEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道漏氣Vo