闌尾炎及闌尾腫瘤課件-3

1、闌尾炎正常解剖學(xué)人類的闌尾是一個(gè)無明顯功能的殘遺結(jié)構(gòu)，它起自盲腸中部管壁，長(zhǎng)度平均6-7cm，最大直徑為0.7cm。闌尾的位置變化范圍很大，可位于盲腸或升結(jié)腸后（最常見的位置），結(jié)腸周溝，末端回腸的前面或后面，腰大肌上方，也可位于肝的下方。闌尾炎正常解剖學(xué)人類的闌尾是一個(gè)無明顯功能的殘遺結(jié)構(gòu)，它闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大腸黏膜。大體上，闌尾黏膜呈淡黃色，手術(shù)創(chuàng)傷常引起新鮮出血灶。顯微鏡下，上皮含有吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（主要位于基底的Kultschitsky細(xì)胞）和非常少的Paneth細(xì)胞。固有層內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞應(yīng)用嗜鉻素

2、或相關(guān)染色可以檢出，這些細(xì)胞與腺體不相連，而與神經(jīng)密切相關(guān)。在常規(guī)染色切片上偶爾可以辨認(rèn)出這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因?yàn)槠渚哂忻黠@的嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)顆粒，但注意不要與Paneth細(xì)胞混淆。存在于固有層內(nèi)的多數(shù)漿細(xì)胞產(chǎn)生IgA。除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大在性質(zhì)上，黏膜下層、肌層和漿膜層與其余下部腸管的相應(yīng)部分類似。大體上，漿膜光滑，具有光澤，而且呈半透明狀。表面血管充血通常與手術(shù)損傷有關(guān)。闌尾系膜主要由脂肪組織構(gòu)成，內(nèi)含供應(yīng)闌尾的血管。非常少見的是，闌尾系膜內(nèi)可見一個(gè)或幾個(gè)小淋巴結(jié)，將淋巴引流到結(jié)腸周圍和腸系膜上淋巴結(jié)。在性質(zhì)上，黏膜下層、肌層和漿膜層與其余下部腸管的相應(yīng)

3、部分類似圖36 闌尾模式圖圖36 闌尾模式圖圖37 闌尾光鏡圖圖37 闌尾光鏡圖闌尾尖端閉塞常見，其發(fā)生機(jī)制尚有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為這是正常的衰老性變化，其他人則認(rèn)為這是消退了的急性闌尾炎的結(jié)局。與此相反的現(xiàn)象是，管腔中度擴(kuò)張，這種沒有意義的病變通常伴有某種程度的黏膜萎縮，有時(shí)也被稱為闌尾擴(kuò)張。不要將其稱為黏液囊腫，更不應(yīng)該將其視為黏液性腫瘤。闌尾尖端閉塞常見，其發(fā)生機(jī)制尚有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為這是正常的衰老1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；當(dāng)闌尾腺癌的細(xì)胞外黏液超過50%時(shí)，成為黏液腺癌。有報(bào)道長(zhǎng)期患潰瘍性結(jié)腸炎會(huì)出現(xiàn)闌尾腺瘤與腺癌。麻疹前期可伴有闌尾炎。急性闌尾炎流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制漿膜下炎性增厚，表

4、被纖維素性膿性滲出物（化膿性闌尾周圍炎）。然后，它們沿子宮和輸卵管上行，可以到達(dá)腹腔。原發(fā)性腺癌患者的闌尾可能增粗、變形或完全破壞。有人認(rèn)為這是正常的衰老性變化，其他人則認(rèn)為這是消退了的急性闌尾炎的結(jié)局。1、肉眼病變：闌尾腫脹、增粗，廣泛性出血性梗死，暗紅色或黑綠色，較脆；闌尾周圍膿腫可穿入盲腸、回腸或直腸，甚或開口于皮膚表面。存在于固有層內(nèi)的多數(shù)漿細(xì)胞產(chǎn)生IgA。病變中可檢見抗酸染色陽性桿菌。與腺瘤不同的是，它們位于纖維組織之上，而非固有層。急性闌尾炎不同階段的炎癥浸潤(rùn)類型以及在闌尾組織和腹腔液中找到細(xì)菌的可能性也不同。因此，所謂的“局限于闌尾的Crohn病”實(shí)際上是特發(fā)性肉芽腫性闌尾炎的一

5、種形式，在疾病分類學(xué)上，大多數(shù)病例與真正的Crohn病無關(guān)。或稱急性蜂窩織炎性闌尾炎絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，常類似于腺瘤。一旦闌尾外出現(xiàn)黏液，即使黏液內(nèi)沒有看到上皮細(xì)胞成分，也絕不能僅診斷為腺瘤。腹膜假黏液瘤的級(jí)別、累及范圍是否超出右下腹區(qū)域以及黏液內(nèi)是否出現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞等均與病變預(yù)后明顯相關(guān)。急性闌尾炎流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制急性闌尾炎主要是西方世界的一種疾病。它在美國(guó)和英國(guó)尤其常見，在亞洲和非洲則非常少見。在美國(guó)，白人比黑人或東方人更常發(fā)生。這種差異可由飲食不同來解釋，當(dāng)飲食量減少，而攝入纖維素含量低和高蛋白飲食時(shí)，患病的風(fēng)險(xiǎn)最高。1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；急性闌尾炎流行病學(xué)和發(fā)盡

6、管近來受到一些挑戰(zhàn)，但大多數(shù)人認(rèn)為，多數(shù)急性闌尾炎病例是由管腔阻塞發(fā)展而來的。在有壓力的情況下引起的分泌可降低闌尾黏膜對(duì)微生物侵犯的抵御能力，正如Wagensteen對(duì)人進(jìn)行的開拓性研究以及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型所顯示的。黏膜損傷發(fā)生在某一部位，形成潰瘍，之后炎癥由此擴(kuò)散。先前正常的闌尾出血阻塞時(shí)比纖維性管腔閉塞的闌尾更容易發(fā)生感染。盡管近來受到一些挑戰(zhàn)，但大多數(shù)人認(rèn)為，多數(shù)急性闌尾炎病例是由引起阻塞最常見的原因是糞石，但也可以是異物、真性結(jié)石、膽石、盲腸腫瘤或闌尾原發(fā)性腫瘤。在10歲以上的兒童到年輕人中，彌漫性淋巴組織增生是引起梗阻的另外一個(gè)原因。非梗阻性闌尾炎可能繼發(fā)于全身性感染，通常為病毒引起的。

7、除了白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升趨勢(shì)略低之外，AIDS患者的闌尾炎與具有免疫功能個(gè)體的闌尾炎沒有明顯差別。引起阻塞最常見的原因是糞石，但也可以是異物、真性結(jié)石、膽石、臨床特征急性闌尾炎主要見于年輕男性，但男女以及任何年齡均可發(fā)生。發(fā)生于兒童和老年人的病例多半處置失當(dāng)，因?yàn)槲茨芸紤]這一診斷以及臨床表現(xiàn)常不典型。急性闌尾炎通常表現(xiàn)為臍周絞痛和嘔吐，其后疼痛固定于右下腹。這些癥狀常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高。如果發(fā)生闌尾穿孔，腹痛可能暫時(shí)緩解，且隨后出現(xiàn)急性腹膜炎的征象。臨床診斷的準(zhǔn)確率大約為80%。女性的假陽性診斷是男性的2倍。臨床特征急性闌尾炎主要見于年輕男性，但男女以及任何年齡均可發(fā)與

8、闌尾炎癥狀非常類似有：腸系膜淋巴結(jié)炎、婦科疾患、急性憩室炎、Meckel憩室炎、大網(wǎng)膜梗死以及見于兒童白血病和其他惡性腫瘤化療引起的盲腸炎。盲腸腫塊以及鋇餐灌腸時(shí)闌尾沒有充盈均支持急性闌尾炎的診斷，但這些放射影像學(xué)改變并非完全特異。對(duì)于這些患者的最初檢查，非增強(qiáng)CT是一項(xiàng)準(zhǔn)確的影像學(xué)技術(shù)，而超聲影像的實(shí)際價(jià)值卻存在爭(zhēng)議。70%以上的病例腹膜吸收取呈“陽性”（顯示急性炎癥細(xì)胞和一些間皮增生）。與闌尾炎癥狀非常類似有：腸系膜淋巴結(jié)炎、婦科疾患、急性憩室炎闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3病理學(xué)特征大體上，在急性炎癥充分發(fā)展的闌尾，其漿膜面具有纖維蛋白性或膿性覆蓋物，伴有血管充血。在明顯充血的背景上可見黏膜潰

9、瘍區(qū)域。大約1/4-1/3的病例可以發(fā)現(xiàn)糞石或某些其他物質(zhì)引起的管壁完全壞死，病變的嚴(yán)重程度部分取決于從癥狀發(fā)作到手術(shù)之間的間隔時(shí)間。在病變?cè)缙?，在小塊上皮缺損附近的隱窩基底部可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥到達(dá)黏膜下層后迅速擴(kuò)散到闌尾的其他部分。在病變晚期，黏膜消失，管壁壞死。1/4的病例血管內(nèi)可見血栓。漿膜血管內(nèi)可充滿淋巴細(xì)胞，這一變化可能類似于慢性淋巴細(xì)胞性白血病。病理學(xué)特征大體上，在急性炎癥充分發(fā)展的闌尾，其漿膜面具有纖維闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3管腔內(nèi)出現(xiàn)成堆中性粒細(xì)胞時(shí)應(yīng)尋找黏膜炎癥的證據(jù)，但它們本身并不能診斷急性闌尾炎。不同階段的急性闌尾炎有時(shí)可以分別命名為急性局灶性闌尾炎、急性化膿性闌尾

10、炎、壞疽性闌尾炎和穿孔性闌尾炎。急性闌尾炎不同階段的炎癥浸潤(rùn)類型以及在闌尾組織和腹腔液中找到細(xì)菌的可能性也不同。半數(shù)以上的病例可以發(fā)現(xiàn)厭氧菌，可能是繼發(fā)性定殖。具有顯著組織細(xì)胞成分并有成群黃色瘤型細(xì)胞的病例被稱為黃色肉芽腫性闌尾炎。后者被視為闌尾炎的一種獨(dú)特愈合方式，與普通的闌尾炎不同，其特征是管腔內(nèi)出現(xiàn)肉芽組織條索。管腔內(nèi)出現(xiàn)成堆中性粒細(xì)胞時(shí)應(yīng)尋找黏膜炎癥的證據(jù)，但它們本身并急性闌尾炎（一）急性單純性闌尾炎病理變化 急性闌尾炎的初期病變1、肉眼病變：闌尾腫脹，漿膜充血、失去光澤；可無明顯變化。2、光鏡病變：黏膜隱窩上皮脫落，形成一個(gè)至多個(gè)缺損，纖維素、中性粒細(xì)胞滲出；黏膜、黏膜下層和漿膜下充

11、血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肌層輕度水腫。急性闌尾炎（一）急性單純性闌尾炎闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大腸黏膜。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有促纖維反應(yīng)。蟯蟲感染在正常闌尾比在急性炎癥的闌尾更為常見。事實(shí)上，相當(dāng)數(shù)量的Crohn病患者曾有闌尾切除病史；因此，所謂的“局限于闌尾的Crohn病”實(shí)際上是特發(fā)性肉芽腫性闌尾炎的一種形式，在疾病分類學(xué)上，大多數(shù)病例與真正的Crohn病無關(guān)。然后，它們沿子宮和輸卵管上行，可以到達(dá)腹腔。2%，與估計(jì)的年發(fā)病率0.切面，腔內(nèi)充滿血性膿液。因此，對(duì)所有這些病例應(yīng)進(jìn)行隨訪。出現(xiàn)“ 鈍性浸潤(rùn)”，即被覆上皮下黏膜下層和肌層出現(xiàn)萎縮

12、和纖維化的間質(zhì)，但無促纖維反應(yīng)這種被稱為蟯蟲的寄生蟲最常見于7-11歲兒童的闌尾中。闌尾各層（尤其肌層）大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)如果發(fā)生闌尾穿孔，腹痛可能暫時(shí)緩解，且隨后出現(xiàn)急性腹膜炎的征象。上皮細(xì)胞量多，可見周圍器官的廣泛浸潤(rùn)（二）急性化膿性闌尾炎罕見地黏液形成小球，稱之為黏液小球病。1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類 中最大的變化就是對(duì)闌尾黏液性腫瘤的分類和界定。Crohn病可以累及闌尾，在臨床上類似于急性闌尾炎。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。與此相反的現(xiàn)象是，管腔中度擴(kuò)張，這種沒有意義的病變通常伴有某種程度的黏膜萎縮，有時(shí)也被稱為闌尾擴(kuò)張。（二）急性化膿性闌

13、尾炎 或稱急性蜂窩織炎性闌尾炎病理變化1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；闌尾顯著腫脹、增粗、變直；漿膜高度充血，表面覆以纖維素性膿性滲出物；切面，腔內(nèi)充滿血性膿液。2、光鏡病變：腸壁充血水腫，各層有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成；肌層內(nèi)肌纖維離散，可壞死、消失；漿膜下炎性增厚，表被纖維素性膿性滲出物（化膿性闌尾周圍炎）。除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3（三）急性壞疽性闌尾炎病理變化1、肉眼病變：闌尾腫脹、增粗，廣泛性出血性梗死，暗紅色或黑綠色，較脆；常繼發(fā)穿孔。2、光鏡病變：闌尾各層廣泛出血、壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；化膿性闌尾周圍炎。（三）急

14、性壞疽性闌尾炎闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3急性闌尾炎最常見的并發(fā)癥是穿孔，后者可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或?qū)е玛@尾周圍膿腫或纖維性硬結(jié)（“木樣盲腸周圍炎”）。這種病變臨床上可能類似于腫瘤，通常位于盲腸外側(cè)的右髂窩，但也可發(fā)生在其他部位，取決于闌尾原來的位置。闌尾周圍膿腫可穿入盲腸、回腸或直腸，甚或開口于皮膚表面。闌尾炎穿孔也可引起輸卵管梗阻，導(dǎo)致女性不育。另外一種嚴(yán)重的并發(fā)癥是炎癥經(jīng)由回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈擴(kuò)散到肝，伴有肝內(nèi)“門靜脈炎性”膿腫形成。急性闌尾炎最常見的并發(fā)癥是穿孔，后者可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或?qū)ш@尾周圍炎是指漿膜層急性或慢性炎癥。它總是出現(xiàn)在闌尾炎的后期，但也可見于沒有闌尾原發(fā)性炎

15、癥的情況下，作為諸如女性附件等其他部位炎癥播散的結(jié)果。在出現(xiàn)闌尾周圍炎時(shí)，需要仔細(xì)尋找黏膜受累的證據(jù)，如果沒有發(fā)現(xiàn)黏膜受累的證據(jù)，應(yīng)診斷為闌尾周圍炎而不是闌尾炎。其含義是：炎癥的原發(fā)部位可能在別處。為了不致過診斷這種病變，必須記住，手術(shù)操作也可引起漿膜層的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。闌尾周圍炎是指漿膜層急性或慢性炎癥。它總是出現(xiàn)在闌尾炎的后期闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3亞急性闌尾炎由急性闌尾炎遷延所致。闌尾各層（尤其肌層）大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)亞急性闌尾炎由急性闌尾炎遷延所致。闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3慢性闌尾炎原發(fā)性慢性闌尾炎是否是一種臨床或病理疾病爭(zhēng)議很大，其癥狀和體征如同病理學(xué)表現(xiàn)一樣模糊不清。闌尾切除之后

16、術(shù)前模糊的癥狀消失，并不一定能夠證明這些癥狀與闌尾有關(guān)。在解剖結(jié)構(gòu)上，因診斷為慢性闌尾炎而切除的闌尾與沒有腹部癥狀個(gè)體的闌尾并無差異。慢性闌尾炎原發(fā)性慢性闌尾炎是否是一種臨床或病理疾病爭(zhēng)議很大，因此，所謂的“局限于闌尾的Crohn病”實(shí)際上是特發(fā)性肉芽腫性闌尾炎的一種形式，在疾病分類學(xué)上，大多數(shù)病例與真正的Crohn病無關(guān)。管腔內(nèi)出現(xiàn)成堆中性粒細(xì)胞時(shí)應(yīng)尋找黏膜炎癥的證據(jù)，但它們本身并不能診斷急性闌尾炎。這種差異可由飲食不同來解釋，當(dāng)飲食量減少，而攝入纖維素含量低和高蛋白飲食時(shí)，患病的風(fēng)險(xiǎn)最高。絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，常類似于腺瘤。上皮細(xì)胞量多，可見周圍器官的廣泛浸潤(rùn)第4版分類中指出，目前不

17、再推薦使用播散性腹膜腺黏液?。―PAM）、破裂性腺瘤和交界性腫瘤等術(shù)語，因?yàn)樯鲜鲂g(shù)語并不能真正反應(yīng)病變本質(zhì)和生物學(xué)行為。闌尾周圍膿腫可穿入盲腸、回腸或直腸，甚或開口于皮膚表面。黏膜、黏膜下層和漿膜下充血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；據(jù)說，闌尾肉芽腫的數(shù)目越多，診斷回腸Crohn病的可能性越小，但這種對(duì)應(yīng)關(guān)系不是很好。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。2、光鏡病變：闌尾各層廣泛出血、壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；（一）急性單純性闌尾炎在美國(guó)，在大約3%的闌尾切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有蟯蟲病。大約50%的潰瘍性結(jié)腸炎病例累及闌尾。大約50%的潰瘍性結(jié)腸炎病例累及闌尾。非梗阻性闌尾炎可能繼發(fā)于全身性感染，通常為病毒引起

18、的。常見，可見病理核分裂象2、光鏡病變：闌尾各層廣泛出血、壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類 中最大的變化就是對(duì)闌尾黏液性腫瘤的分類和界定。在常規(guī)染色切片上偶爾可以辨認(rèn)出這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因?yàn)槠渚哂忻黠@的嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)顆粒，但注意不要與Paneth細(xì)胞混淆。黏膜損傷發(fā)生在某一部位，形成潰瘍，之后炎癥由此擴(kuò)散。一旦闌尾外出現(xiàn)黏液，即使黏液內(nèi)沒有看到上皮細(xì)胞成分，也絕不能僅診斷為腺瘤。在第4版分類中將腹膜假黏液瘤分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種級(jí)別，低級(jí)別和高級(jí)別腹膜假黏液瘤也可以稱之為腹膜低級(jí)別和高級(jí)別黏液腺癌。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，常類似于腺瘤?；?/p>

19、稱急性蜂窩織炎性闌尾炎在第4版分類中將腹膜假黏液瘤分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種級(jí)別，低級(jí)別和高級(jí)別腹膜假黏液瘤也可以稱之為腹膜低級(jí)別和高級(jí)別黏液腺癌。70%以上的病例腹膜吸收取呈“陽性”（顯示急性炎癥細(xì)胞和一些間皮增生）。闌尾系膜主要由脂肪組織構(gòu)成，內(nèi)含供應(yīng)闌尾的血管。事實(shí)上，相當(dāng)數(shù)量的Crohn病患者曾有闌尾切除病史；在常規(guī)染色切片上偶爾可以辨認(rèn)出這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因?yàn)槠渚哂忻黠@的嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)顆粒，但注意不要與Paneth細(xì)胞混淆。男性較女性多見，但荷蘭的一項(xiàng)研究卻表明女性更易罹患。幾乎總是與盲腸病變相連續(xù)，但有時(shí)也可發(fā)生“跳躍性”病變。1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；蟯蟲引起的肉芽腫可見于

20、子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、腸系膜和闌尾系膜。對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類 中最大的變化就是對(duì)闌尾黏液性腫瘤的分類和界定。另外一種嚴(yán)重的并發(fā)癥是炎癥經(jīng)由回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈擴(kuò)散到肝，伴有肝內(nèi)“門靜脈炎性”膿腫形成。蟯蟲引起的肉芽腫可見于子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、腸系膜和闌尾系膜?；蚍Q急性蜂窩織炎性闌尾炎許多闌尾腺癌患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無法辨別。肌層內(nèi)肌纖維離散，可壞死、消失；闌尾腺癌表達(dá)CK20與CDX2，很多表達(dá)CK7，還表達(dá)MUC2。因此，所謂的“局限于闌尾的Crohn病”實(shí)際上是特發(fā)性肉芽腫其他炎癥性病變?cè)诿绹?guó)，在大約3%的闌尾切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有蟯蟲病。這種被稱為蟯蟲的寄生蟲最常見

21、于7-11歲兒童的闌尾中。蟯蟲感染不是闌尾炎的原因，雖然其癥狀可能類似于闌尾炎。蟯蟲感染在正常闌尾比在急性炎癥的闌尾更為常見。蟯蟲可以廣泛游走并常常侵犯女性下生殖道。然后，它們沿子宮和輸卵管上行，可以到達(dá)腹腔。蟯蟲引起的肉芽腫可見于子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、腸系膜和闌尾系膜。其他炎癥性病變?cè)诿绹?guó)，在大約3%的闌尾切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有蟯蟲病嗜酸細(xì)胞性闌尾炎：特征是彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，或出現(xiàn)由上皮樣細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和大量嗜酸性粒細(xì)胞組成的闌尾肉芽腫，伴有中心壞死和周圍彌漫性嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這些改變與糞便檢查發(fā)現(xiàn)糞類圓線蟲有關(guān)；在肉芽腫中很少能夠找到糞類圓線蟲的幼蟲。嗜酸細(xì)胞性闌尾炎：特征是彌漫性嗜酸

22、性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，或出現(xiàn)由上皮闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3血吸蟲病：闌尾增粗變硬；闌尾各層（尤其黏膜下層）檢見血吸蟲卵及其誘發(fā)的肉芽腫；急性蟲卵結(jié)節(jié)（見于急性血吸蟲?。嗔渴人嵝粤黾?xì)胞，結(jié)節(jié)中心常見成熟蟲卵及其頭腺所分泌的紅染放射狀毒素。結(jié)核?。荷僖?；闌尾漿膜面常見粟粒樣結(jié)節(jié)；壁內(nèi)（尤其黏膜下層）干酪樣壞死性肉芽腫；病變中可檢見抗酸染色陽性桿菌。血吸蟲?。宏@尾增粗變硬；闌尾各層（尤其黏膜下層）檢見血吸蟲卵急性壞死性動(dòng)脈炎可以見于闌尾血管。在大多數(shù)病例，病變局限于闌尾，但少數(shù)患者會(huì)發(fā)生系統(tǒng)性疾病。麻疹前期可伴有闌尾炎。顯微鏡檢查可顯示明顯的淋巴組織增生伴Warthin-Finkeldey型多核巨細(xì)胞

23、發(fā)現(xiàn)，與扁桃體中出現(xiàn)的多核細(xì)胞相似。根據(jù)這種改變，一個(gè)敏銳的病理醫(yī)師可據(jù)此告知臨床醫(yī)師患兒即將出現(xiàn)典型的麻疹。在麻疹后期，可能出現(xiàn)化膿性成分。急性壞死性動(dòng)脈炎可以見于闌尾血管。在大多數(shù)病例，病變局限于闌闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3傳染性單核細(xì)胞增多癥也可伴發(fā)闌尾淋巴組織顯著增生，伴有由于小淋巴細(xì)胞和免疫母細(xì)胞混合性增生造成黏膜固有層增厚，有些免疫母細(xì)胞類似于Reed-Sternberg細(xì)胞。大約50%的潰瘍性結(jié)腸炎病例累及闌尾。幾乎總是與盲腸病變相連續(xù)，但有時(shí)也可發(fā)生“跳躍性”病變。傳染性單核細(xì)胞增多癥也可伴發(fā)闌尾淋巴組織顯著增生，伴有由于小Crohn病可以累及闌尾，在臨床上類似于急性闌尾炎。事實(shí)

24、上，相當(dāng)數(shù)量的Crohn病患者曾有闌尾切除病史；然而，在切除的闌尾中具有提示Crohn病的肉芽腫性改變的患者，胃腸道其他部分卻很少發(fā)生Crohn病。因此，所謂的“局限于闌尾的Crohn病”實(shí)際上是特發(fā)性肉芽腫性闌尾炎的一種形式，在疾病分類學(xué)上，大多數(shù)病例與真正的Crohn病無關(guān)。在某些情況下，肉芽腫可以出現(xiàn)在普通的急性闌尾炎，其原因僅僅在于手術(shù)被拖延。據(jù)說，闌尾肉芽腫的數(shù)目越多，診斷回腸Crohn病的可能性越小，但這種對(duì)應(yīng)關(guān)系不是很好。因此，對(duì)所有這些病例應(yīng)進(jìn)行隨訪。Crohn病可以累及闌尾，在臨床上類似于急性闌尾炎。事實(shí)上，闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3ICD-O編碼腺癌 8140/3黏液腺癌 8

25、480/3低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤 8480/1印戒細(xì)胞癌 8490/3未分化癌 8020/3ICD-O編碼流行病學(xué)闌尾腺癌占闌尾切除標(biāo)本的0.1%-0.2%，與估計(jì)的年發(fā)病率0.2/10萬吻合。中位年齡在50-70歲。SEER資料庫(kù)中，闌尾腺癌占闌尾惡性腫瘤的58%，其余最多見的是類癌。1973-1987年間，腺癌發(fā)病率保持穩(wěn)定。男性較女性多見，但荷蘭的一項(xiàng)研究卻表明女性更易罹患。流行病學(xué)闌尾腺癌占闌尾切除標(biāo)本的0.1%-0.2%，與估計(jì)的病因?qū)W闌尾腺癌的病因還不清楚，但有報(bào)道與大腸其他部位的腫瘤相關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎可能是危險(xiǎn)因素。有報(bào)道長(zhǎng)期患潰瘍性結(jié)腸炎會(huì)出現(xiàn)闌尾腺瘤與腺癌。病因?qū)W闌尾腺癌的病因

26、還不清楚，但有報(bào)道與大腸其他部位的腫瘤相臨床特征許多闌尾腺癌患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無法辨別。其余大部分病例表現(xiàn)為腹腔或盆腔塊，擴(kuò)散至腹膜腔可產(chǎn)生大量黏液，形成腹膜假粘液瘤，出現(xiàn)腹部膨隆或疝囊。臨床特征許多闌尾腺癌患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無法辨別。其余影像學(xué)CT能可靠地顯示闌尾腺瘤與腺癌，特征性地表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張或軟組織腫塊。CT上闌尾直徑大于15mm就要懷疑腫瘤。CT上腹膜假黏液瘤的典型表現(xiàn)為低強(qiáng)化的黏液性腹水，但很多病例也顯示為高強(qiáng)化。肝臟或其它臟器的扇樣輪廓是其特征。影像學(xué)CT能可靠地顯示闌尾腺瘤與腺癌，特征性地表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張黏液腺癌 8480/3黏膜損傷發(fā)生在某一部位，形成潰瘍，之后

27、炎癥由此擴(kuò)散。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和高級(jí)別黏液性癌均可導(dǎo)致腹膜假黏液瘤，但前者導(dǎo)致的假黏液瘤常局限于腹膜表面；傳染性單核細(xì)胞增多癥也可伴發(fā)闌尾淋巴組織顯著增生，伴有由于小淋巴細(xì)胞和免疫母細(xì)胞混合性增生造成黏膜固有層增厚，有些免疫母細(xì)胞類似于Reed-Sternberg細(xì)胞。人類的闌尾是一個(gè)無明顯功能的殘遺結(jié)構(gòu)，它起自盲腸中部管壁，長(zhǎng)度平均6-7cm，最大直徑為0.由急性闌尾炎遷延所致。肝臟或其它臟器的扇樣輪廓是其特征。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。有報(bào)道長(zhǎng)期患潰瘍性結(jié)腸炎會(huì)出現(xiàn)闌尾腺瘤與腺癌。高級(jí)別黏液腺癌也可出現(xiàn)假黏液瘤的通知，但更易侵襲周圍器官

28、，出現(xiàn)血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。事實(shí)上，相當(dāng)數(shù)量的Crohn病患者曾有闌尾切除病史；第4版分類中指出，目前不再推薦使用播散性腹膜腺黏液?。―PAM）、破裂性腺瘤和交界性腫瘤等術(shù)語，因?yàn)樯鲜鲂g(shù)語并不能真正反應(yīng)病變本質(zhì)和生物學(xué)行為。2%，與估計(jì)的年發(fā)病率0.根據(jù)這種改變，一個(gè)敏銳的病理醫(yī)師可據(jù)此告知臨床醫(yī)師患兒即將出現(xiàn)典型的麻疹。其含義是：炎癥的原發(fā)部位可能在別處。當(dāng)闌尾腺癌的細(xì)胞外黏液超過50%時(shí)，成為黏液腺癌。細(xì)胞呈條狀或小島狀，細(xì)胞可非常稀少或缺乏，黏液內(nèi)可無上皮細(xì)胞在美國(guó)，白人比黑人或東方人更常發(fā)生。許多闌尾腺癌患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無法辨別。第4版分類中，新增加了闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（ICD

29、-O：8480/1，屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別）。與腺瘤不同的是，它們位于纖維組織之上，而非固有層。大體檢查原發(fā)性腺癌患者的闌尾可能增粗、變形或完全破壞。由于闌尾腔內(nèi)黏液聚集導(dǎo)致囊性擴(kuò)張，此時(shí)可稱之為黏液囊腫，但這只是描述性診斷，而非病理診斷。罕見地黏液形成小球，稱之為黏液小球病。黏液腺癌 腫瘤擴(kuò)散與分級(jí)低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤（LAMN)生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)低級(jí)別腹膜假黏液瘤的臨床特征，腹腔外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。高級(jí)別黏液腺癌也可出現(xiàn)假黏液瘤的通知，但更易侵襲周圍器官，出現(xiàn)血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。非常罕見的是腹膜后假黏液瘤。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。腫瘤擴(kuò)散與分級(jí)低級(jí)別闌尾黏

30、液性腫瘤（LAMN)生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)腹膜假黏液瘤，尤其低級(jí)別腫瘤，獨(dú)特特征是其在腹部的分布：一般不在腸道表面的腹膜，跟多在大網(wǎng)膜、右半膈下、右半肝后腔隙、Treitz韌帶、腹部左側(cè)、盆腔。當(dāng)患者同時(shí)有卵巢黏液性腫瘤及闌尾黏液性腺癌，通過分子分析認(rèn)為，一般闌尾為原發(fā)，卵巢腫瘤為繼發(fā)性。腹膜假黏液瘤，尤其低級(jí)別腫瘤，獨(dú)特特征是其在腹部的分布：一般闌尾上皮性腫瘤第4版分類中，新增加了闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（ICD-O：8480/1，屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別）。闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和高級(jí)別黏液性癌均可導(dǎo)致腹膜假黏液瘤，但前者導(dǎo)致的假黏液瘤常局限于腹膜表面；而后者導(dǎo)致的腹膜假黏液瘤常

31、侵犯周圍器官和出現(xiàn)脈管轉(zhuǎn)移。闌尾上皮性腫瘤第4版分類中，新增加了闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（I闌尾黏液性腫瘤對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類 中最大的變化就是對(duì)闌尾黏液性腫瘤的分類和界定。其中，腺瘤是指病變局限在闌尾內(nèi)且無浸潤(rùn)現(xiàn)象，類似于大腸腺瘤且黏膜肌層完整無破壞，這些病變單純切除闌尾即可治愈。一旦出現(xiàn)任何疑問或不確定是否具有黏膜肌層破壞或浸潤(rùn)現(xiàn)象，就需要診斷闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（LAMN）。一旦闌尾外出現(xiàn)黏液，即使黏液內(nèi)沒有看到上皮細(xì)胞成分，也絕不能僅診斷為腺瘤。闌尾黏液性腫瘤對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類 中最大的變化就是對(duì)闌闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3腫瘤TNM分類結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞型特征細(xì)

32、胞內(nèi)黏液分裂象闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤，LAMN黏液性，低級(jí)別絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，常類似于腺瘤。出現(xiàn)“ 鈍性浸潤(rùn)”，即被覆上皮下黏膜下層和肌層出現(xiàn)萎縮和纖維化的間質(zhì)，但無促纖維反應(yīng)腫瘤細(xì)胞單層排列，呈柱狀、立方或扁平狀。核小而規(guī)則。低度異型增生。細(xì)胞外觀似乎比較溫和柱狀細(xì)胞內(nèi)可見大黏液空泡，將核擠壓至細(xì)胞基底部。立方上皮內(nèi)黏液稀少罕見闌尾黏液腺癌黏液性，高級(jí)別浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有促纖維反應(yīng)。腔內(nèi)可見殘留的黏液性腫瘤，類似于LAMN高度異型增生，至少局灶性多少不等，可見印戒細(xì)胞常見，可見病理性核分裂腫瘤TNM分類結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞型特征細(xì)胞內(nèi)黏液分裂象闌尾低級(jí)別黏闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3腹膜假黏液瘤（腹

33、膜黏液腺癌）腹膜假黏液瘤這一名詞指，腹腔內(nèi)的腫瘤性黏液分泌細(xì)胞緩慢、持續(xù)不斷產(chǎn)生黏液，黏液聚集而導(dǎo)致凝膠性腹水。LAMN的細(xì)胞形態(tài)溫和、漂浮在黏液中。大多數(shù)病例闌尾是原發(fā)部位，偶爾來自其他器官的黏液性腺癌，例如結(jié)直腸、膽囊、胃、胰腺、輸卵管、臍尿管、肺、乳腺。現(xiàn)在證據(jù)顯示，卵巢作為原發(fā)部位非常罕見，僅有的情況是起源于成熟性囊性畸胎瘤的高分化黏液性腸型腺癌。腹膜假黏液瘤（腹膜黏液腺癌）腹膜假黏液瘤這一名詞指，腹腔內(nèi)的腹膜假黏液瘤在第4版分類中將腹膜假黏液瘤分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種級(jí)別，低級(jí)別和高級(jí)別腹膜假黏液瘤也可以稱之為腹膜低級(jí)別和高級(jí)別黏液腺癌。通常低級(jí)別腹膜假黏液瘤與LAMNs 相關(guān)，而高級(jí)

34、別病變與黏液腺癌有關(guān)，但有時(shí)也有例外。第4版分類中指出，目前不再推薦使用播散性腹膜腺黏液?。―PAM）、破裂性腺瘤和交界性腫瘤等術(shù)語，因?yàn)樯鲜鲂g(shù)語并不能真正反應(yīng)病變本質(zhì)和生物學(xué)行為。同樣的，“交界性”一詞也最好避免應(yīng)用于闌尾LAMN，因?yàn)槁殉差愃频慕唤缧阅[瘤預(yù)后更好。腹膜假黏液瘤的級(jí)別、累及范圍是否超出右下腹區(qū)域以及黏液內(nèi)是否出現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞等均與病變預(yù)后明顯相關(guān)。腹膜假黏液瘤在第4版分類中將腹膜假黏液瘤分為低級(jí)別和高級(jí)別兩級(jí)別TNM分類結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)黏液核分裂象低級(jí)別黏液性，低級(jí)別細(xì)胞呈條狀或小島狀，細(xì)胞可非常稀少或缺乏，黏液內(nèi)可無上皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞單層排列，有時(shí)可見乳頭簇狀結(jié)構(gòu)。核

35、小而規(guī)則。低度異型增生。細(xì)胞外觀似乎溫和。多少不等罕見高級(jí)別黏液性，高級(jí)別細(xì)胞形成條狀、小島狀或篩狀結(jié)構(gòu)。上皮細(xì)胞量多，可見周圍器官的廣泛浸潤(rùn)至少可見局灶性高度異型增生多少不等，可見印戒細(xì)胞癌常見，可見病理核分裂象級(jí)別TNM分類結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)黏液核分裂象低級(jí)別黏液闌尾炎及闌尾腫瘤課件_3組織病理學(xué)當(dāng)闌尾腺癌的細(xì)胞外黏液超過50%時(shí)，成為黏液腺癌?！瓣@尾黏液性腫瘤”命名存在矛盾，因?yàn)樾螒B(tài)上類似腺瘤的低級(jí)別腫瘤，可以在闌尾以外以惡性方式，產(chǎn)生腹膜假粘液瘤、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些高分化病變最好診斷為L(zhǎng)AMN，避免使用“腺瘤”，防止可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散而造成的不正確命名。組織病理學(xué)當(dāng)闌尾腺癌的細(xì)胞外

36、黏液超過50%時(shí)，成為黏液腺癌。惡性潛能未定的黏液性腫瘤包括在LAMN中。LAMN可能具有絨毛、鋸齒狀或波浪狀形態(tài)；與腺瘤不同的是，它們位于纖維組織之上，而非固有層。多數(shù)類癌以外的闌尾腫瘤為L(zhǎng)AMN或黏液腺癌。一般以包繞方式累及闌尾，下方的淋巴組織萎縮。闌尾顯示廣泛擴(kuò)散的脫落上皮，特別是高分化病變更明顯，因此，要求充分取材以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。惡性潛能未定的黏液性腫瘤包括在LAMN中。LAMN可能具有絨闌尾黏液性囊腺癌闌尾黏液性囊腺癌闌尾腺癌表達(dá)CK20與CDX2，很多表達(dá)CK7，還表達(dá)MUC2。與闌尾與結(jié)直腸的高分化腺癌相似，闌尾腺癌同樣表達(dá)P53與CD44s，盡管凋亡指數(shù)較低。闌尾腺癌表達(dá)CK2

37、0與CDX2，很多表達(dá)CK7，還表達(dá)MUC除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大腸黏膜。大體上，闌尾黏膜呈淡黃色，手術(shù)創(chuàng)傷常引起新鮮出血灶。顯微鏡下，上皮含有吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（主要位于基底的Kultschitsky細(xì)胞）和非常少的Paneth細(xì)胞。固有層內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞應(yīng)用嗜鉻素或相關(guān)染色可以檢出，這些細(xì)胞與腺體不相連，而與神經(jīng)密切相關(guān)。在常規(guī)染色切片上偶爾可以辨認(rèn)出這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因?yàn)槠渚哂忻黠@的嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)顆粒，但注意不要與Paneth細(xì)胞混淆。存在于固有層內(nèi)的多數(shù)漿細(xì)胞產(chǎn)生IgA。除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大（

38、二）急性化膿性闌尾炎 或稱急性蜂窩織炎性闌尾炎病理變化1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；闌尾顯著腫脹、增粗、變直；漿膜高度充血，表面覆以纖維素性膿性滲出物；切面，腔內(nèi)充滿血性膿液。2、光鏡病變：腸壁充血水腫，各層有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成；肌層內(nèi)肌纖維離散，可壞死、消失；漿膜下炎性增厚，表被纖維素性膿性滲出物（化膿性闌尾周圍炎）。（二）急性化膿性闌尾炎 急性闌尾炎最常見的并發(fā)癥是穿孔，后者可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或?qū)е玛@尾周圍膿腫或纖維性硬結(jié)（“木樣盲腸周圍炎”）。這種病變臨床上可能類似于腫瘤，通常位于盲腸外側(cè)的右髂窩，但也可發(fā)生在其他部位，取決于闌尾原來的位置。闌尾周圍膿腫可穿入盲腸、回腸或直腸，甚或開口于皮膚表面。闌尾炎穿孔也可引起輸卵管梗阻，導(dǎo)致女性不育。另外一種嚴(yán)重的并發(fā)癥是炎癥經(jīng)由回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈擴(kuò)散到肝，伴有肝內(nèi)“門靜脈炎性”膿腫形成。急性闌尾炎最常見的并發(fā)癥是穿孔，后者可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或?qū)渌装Y性病變?cè)诿绹?guó)，在大約3%的闌尾切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有蟯蟲病。這種被稱為蟯蟲的寄生蟲最常見于7-11歲兒童的闌尾中。蟯蟲感染不是闌尾炎的原因，雖然其癥狀可能類似于闌尾炎。蟯蟲感染在正常闌尾比在急