非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野課件

1、非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野喬學(xué)英 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2016.03.27 邯鄲1非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野喬學(xué)英 1非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治2非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野2非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。10%的患者就診時(shí)出現(xiàn)；25-40%的患者治療過(guò)程中出現(xiàn)；NSCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高到低：腺癌大細(xì)胞未分化癌鱗癌 男肺和支氣管癌 28%前列腺癌 11%結(jié)直腸癌8%胰腺癌 6%白血病 4% 女肺和支氣管癌 26%乳腺癌 15%結(jié)直腸癌9%胰腺癌7%卵巢癌6%1.American Cancer S

2、ociety. Cancer Facts & Figures 2011. 2. Langer CJ, et al. J Clin Oncol 2005; 23:6207-6219 3.Zabel A, et al. Lung Cancer 2004; 45 (Suppl. 2):S247-S252.3非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死EGFR突變NSCLC患者更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的肺腺癌患者腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) HR= 4.49,95% CI: 1.2016.80p = 0.02602040monthsCumulative incidence0

3、0.511.52Brain metastases according to EGFR mutationWild EGFRmutant EGFREGFR突變患者腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加349%首診的NSCLC患者中約10%伴有腦轉(zhuǎn)移 1所有NSCLC患者中 40-55%的患者在整個(gè)病程的某個(gè) 階段會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移2-3EGFR突變的肺腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移(OR=3.83, 95% CI: 1.728.55, p = 0.001) 42. Chen AM, et al. Cancer. 2007;109:1668-1675.3. Ceresoli GL, et al. Cancer. 2002;95:6

4、05-612.4. J Thorac Oncol. 2014 Feb; 9(2):195-9.1. Sorensen JB, et al. J Clin Oncol. 1988;6:1474-1480.EGFR突變NSCLC患者更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的肺腺癌患者M(jìn)ujoomdar A, et al. Radiology. 2007;242(3):882-8.腫瘤大小、N分期、細(xì)胞類型與NSCLC腦轉(zhuǎn)移P=0.001P=0.001P=0.017Mujoomdar A, et al. Radiology.非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移放射治療新視野非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移靶向藥物治療EGFR-TKIs藥物:厄洛替尼

5、、吉非替尼、埃克替尼 ALK-TKIs藥物：克唑替尼、 Alectinib 抗血管生成藥物：貝伐珠單抗內(nèi)容6非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移放射治療新視野內(nèi)容6非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療目前NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療指南轉(zhuǎn)移灶數(shù)目局限1、手術(shù)+WBRT（I類）或SRS2、SRS+WBRT （一個(gè)轉(zhuǎn)移灶，I類證據(jù)）3、單獨(dú)SRS彌漫腦轉(zhuǎn)移姑息性外放療7非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野目前NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療指南轉(zhuǎn)移灶數(shù)目局限1、手術(shù)+WBRWBRT之于NSCLC腦轉(zhuǎn)移：老問(wèn)題，新視野？問(wèn)題一：WBRT的作用？問(wèn)題二：WBRT的治療價(jià)值？腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)據(jù)局限不適合于手術(shù)或SRS者SRS+WBRT

6、Vs SRS？OSC+WBRT Vs OSC？NCCTG N0574研究QUARTZ Trial*WBRT: Whole brain radiation therapy 全腦放療; SRS: Stereotactic Radiosurgery立體定向放射治療OSC: Optimal Supportive Care 最佳支持治療8非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野WBRT之于NSCLC腦轉(zhuǎn)移：老問(wèn)題，新視野？問(wèn)題一：WBRNCCTG N0574: 研究設(shè)計(jì)1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移(不侵犯腦干和視神經(jīng)交叉)病灶3個(gè)月)腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)(1vs2vs3 ) 機(jī)構(gòu)主要終點(diǎn):判斷SRS治療3個(gè)月后的認(rèn)知進(jìn)展是否少于SRS與W

7、BRT的聯(lián)合 85%的效力以檢測(cè)到3個(gè)月認(rèn)知進(jìn)展絕對(duì)值較SRS減少25% (認(rèn)知進(jìn)展定義為一次認(rèn)知檢測(cè)時(shí)SD減少1分)中位隨訪7.2(0-62.6)個(gè)月A組(僅SRS):2.0cm病灶:24Gy:2-2.9cm病灶:20GyB組(SRS+WBRT):13000例各種腫瘤類型患者的安全性數(shù)據(jù))腦轉(zhuǎn)移患者可接受貝伐珠單抗為基礎(chǔ)的治療Besse B, et al. Clin Cancer Res 2010; 16(1):269-278.總共13, 000例各種腫瘤的患者543例患者腦轉(zhuǎn)移543例患者中, 只有7例 (1.3%)發(fā)生腦出血; 無(wú)5級(jí)事件EMA = 歐洲藥監(jiān)局2009年3月25日:歐盟取

8、消了說(shuō)明書限制, 允許未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者接受貝伐珠單抗33非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野腦轉(zhuǎn)移患者接受貝伐珠單抗治療后腦出血發(fā)生率極低腦轉(zhuǎn)移患者可接PASSPORT:貝伐珠單抗應(yīng)用NSCLC腦轉(zhuǎn)移安全性前瞻臨床研究大部分病人接受了全腦照射治療大部分病人同時(shí)應(yīng)用了類固醇、抗癲癇或抗凝治療大部分病人為多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移灶主要終點(diǎn)指標(biāo)：一線或二線病人中有癥狀的2級(jí)以上腦出血發(fā)生率次要終點(diǎn)指標(biāo)：所有病人中AE發(fā)生率，一線治療的OS非鱗NSCLC 經(jīng)治腦轉(zhuǎn)移n=115, PS 0-1允許同時(shí)非甾體抗炎、抗凝、抗血小板、抗癲癇治療由研究者決定的一線或二線治療 Bev 15mg/kg q3w貝伐珠單抗15mg/k

9、g d1, q3wPD放療4周手術(shù)3月*Srivastava G, et al. J TO, 2009,4(3): 333.34非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野PASSPORT:貝伐珠單抗應(yīng)用NSCLC腦轉(zhuǎn)移大部分病人接貝伐珠單抗應(yīng)用NSCLC經(jīng)治腦轉(zhuǎn)移安全性良好80.0%的患者接受了WBRT多數(shù)患者同時(shí)應(yīng)用了類固醇、抗癲癇或抗凝對(duì)癥治療78.3%的患者為多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移灶結(jié)果：未出現(xiàn)15級(jí)腦出血事件。Socinski et al. JCO 2009，27:5255-5261。35非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野貝伐珠單抗應(yīng)用NSCLC經(jīng)治腦轉(zhuǎn)移80.0%的患者接受了WBBRAIN：一項(xiàng)貝伐珠單抗聯(lián)合一線

10、化療或二線厄洛替尼治療未經(jīng)治療的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移非鱗NSCLC患者的非對(duì)照性II期研究* 如果發(fā)生3例(B+CP)或 2例 (B+E)的腦出血事件 (ICH)，則該研究停止B: 貝伐珠單抗聯(lián) 15mg/kg q3w, 一線6周期; C: 卡鉑 AUC 6 q3w; P: 紫杉醇 200mg/m2 q3w; E: 厄洛替尼 150mg/d基線特征B + CP (n=67)B+E (n=24)男性, n (%)46 (68.7)11 (45.8)中位年齡, 歲 (范圍)61.0 (4079)54.0 (3470)ECOG PS 0, n (%)37 (55.2)13 (54.2)WHO組織學(xué), 腺癌

11、n (%)59 (88.1)23 (95.8)非吸煙者, n (%)14 (20.9) 3 (12.5)Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903IV期非鱗癌NSCLC患者未經(jīng)治療的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移(n=91)一線貝伐珠單抗 15 mg/kg q3w + 紫杉醇 + 卡鉑6 周期二線貝伐珠單抗 15 mg/kg q3w + 厄洛替尼n=67n=24治療直至進(jìn)展貝伐珠單抗15 mg/kg q3w研究始于2009年36非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野BRAIN：一項(xiàng)貝伐珠單抗聯(lián)合一

12、線化療或二線厄洛替尼治療未經(jīng)BRAIN：貝伐珠單抗聯(lián)合一線化療或聯(lián)合二線厄洛替尼治療未經(jīng)治療的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移非鱗NSCLC患者療效良好，安全性可接受不良事件與既往貝伐珠單抗的研究報(bào)告一致僅發(fā)生1例3級(jí)出血 (3級(jí)，顱外病灶，B+E組)僅發(fā)生1例ICH事件 (1級(jí)，已緩解，B+CP)導(dǎo)致撤除貝伐珠單抗治療的原因大多為進(jìn)展臨床結(jié)果 (95% CI)B+CPB +E中位隨訪時(shí)間 (月)16.311.86個(gè)月時(shí)的PFS (%)56.5 (43.867.4)58.0 (36.074.8)中位PFS (月)6.7 (5.77.1)6.3 (2.58.4)中位OS (月)16.0 (12.021.0) 12.

13、0 (8.920.2)ORR (%)62.7 (50.074.2)12.5 (2.732.4)RR (%)顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移61.2 (48.572.9)20.8 (7.142.2) 顱外病灶64.2 (51.575.5)12.5 (2.732.4)疾病進(jìn)展 n, (%)顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移20.916.0 顱外病灶50.754.2Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-90337非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療新視野BRAIN：貝伐珠單抗聯(lián)合一線化療或聯(lián)合二線厄洛替尼治療未經(jīng)總 結(jié)對(duì)于腦部寡轉(zhuǎn)移的患者，WBRT可提高局部控制率，但OS無(wú)明確獲益，存在認(rèn)知方面的風(fēng)險(xiǎn)，地位存在爭(zhēng)議。QUARTZ研究中相似的QALY提示晚期WBRT未能進(jìn)一步提高患者的臨床獲益。EGFR突變腦轉(zhuǎn)移患者首選TK