非st段抬高acs危險評估及治療策略課件

1、非ST段抬高ACS危險評估及治療策略非st段抬高acs危險評估及治療策略1非ST段抬高ACS危險評估及治療策略非st段抬高acs危險評急性冠狀動脈綜合癥（ACS）Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579ACS 是冠脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。非st段抬高acs危險評估及治療策略2急性冠狀動脈綜合癥（ACS）Anderson J L et 在美國，ACS發(fā)病的平均年齡是68歲，男女比例為3:2。部分患者既往有穩(wěn)定型心絞痛病史，ACS是冠心?。–AD）的初始癥

2、狀。每年有超過780000個美國公民會遭受一次ACS，其中近70%的人演變成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并癥比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines非st段抬高a

3、cs危險評估及治療策略3在美國，ACS發(fā)病的平均年齡是68歲，男女比例為3:2。部分UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE ACS ST段抬高型 ACS ACS病理基礎(chǔ): 血栓形成 非st段抬高acs危險評估及治療策略4UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NST斑塊破裂侵蝕血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞 ACS病理基礎(chǔ): 血小板的作用 非st段抬高acs危險評估及治療策略5斑塊破裂侵蝕血小板血小板血小板血栓堵塞 ACS病理基礎(chǔ): ACS非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬

4、高心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性ACS的分類和命名非st段抬高acs危險評估及治療策略6ACS非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高非Q波NSTE-ACS的早期識別與診斷非st段抬高acs危險評估及治療策略7NSTE-ACS的早期識別與診斷非st段抬高acs危險評估及1、臨床特點靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級或級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS 級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。級別心絞痛臨床表現(xiàn)級一般體力

5、活動（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。級日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。級日常體力活動明顯受限制，在正常情況下以一般速度在一般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時可發(fā)作心絞痛。級輕微活動或休息時即可引起心絞痛癥狀。加拿大心血管病分會（CCS）的心絞痛分級非st段抬高acs危險評估及治療策略81、臨床特點靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（12、體格檢查絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無

6、明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。?，焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。非st段抬高acs危險評估及治療策略92、體格檢查絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；?、心電圖檢查靜息心電圖是診斷的重要方法。ST-T動態(tài)變化是最有診斷價值的表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者平時有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀

7、態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴重冠脈疾病。非st段抬高acs危險評估及治療策略103、心電圖檢查靜息心電圖是診斷的重要方法。ST-T動態(tài)變化是對于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性，在10min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有癥狀的患者，每隔15min到30min行ECG檢查對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，需補充做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)對于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險ACS的患者，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進行監(jiān)控2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patie

8、nts With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines非st段抬高acs危險評估及治療策略11對于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性，在104、心肌損傷標(biāo)記物檢測cTn是明確診斷和危險分層的重要依據(jù)之一， 與傳統(tǒng)的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈

9、夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.010-217-143-4非st段抬高acs危險評估及治療策略124、心肌損傷標(biāo)記物檢測cTn是明確診斷和危險分層的重要依據(jù)對所有癥狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測（(cTnI or cTnT)對于所有疑似ACS的患者，癥狀發(fā)生的時候和3h-6h后，行心肌肌鈣蛋白檢測（(cTn

10、I or cTnT)對于MI患者，每隔3-4d重測1次肌鈣蛋白值，評估梗死和壞死情況運用當(dāng)今的肌鈣蛋白檢測技術(shù)，CK-MB和肌紅蛋白都無益于診斷ACS對于疑似ACS的患者，可以考慮用BNP或NTpro-BNP評估風(fēng)險2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Pra

11、ctice Guidelines非st段抬高acs危險評估及治療策略13對所有癥狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測（(cTnI o3、影像學(xué)檢查UCG可發(fā)現(xiàn)缺血時LVEF減低和心肌節(jié)段性運動減弱，甚至消失。UCG對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價值。 非st段抬高acs危險評估及治療策略143、影像學(xué)檢查UCG可發(fā)現(xiàn)缺血時LVEF減低和心肌節(jié)段性運動（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上

12、腹部不適的非心血管性病因包括：肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）精神障礙其他病因（鏈狀細胞危象、帶狀皰疹等）NSTE-ACS鑒別診斷非st段抬高acs危險評估及治療策略15（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴大、危險評估 非st段抬高acs危險評估及治療策略16危險評估 非st段抬高acs危險評估及治療策略16TIMI 缺血積分 該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡65歲、3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心病（冠脈狹窄50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹

13、林、嚴重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增高。每項1分，簡單易行，但缺點是沒有定量每一項指標(biāo)的權(quán)重程度，每項指標(biāo)的分數(shù)也沒有差別，且未包括心衰和血液動力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579非st段抬高acs危險評估及治療策略17TIMI 缺血積分 該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡65歲、GRACE 缺血積分Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點在于對多項指標(biāo)進行評估

14、，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：/）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分數(shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討。非st段抬高acs危險評估及治療策略18GRACE 缺血積分Anderson J L et al. GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險風(fēng)險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188非st段抬高acs危險評估及治療策略19GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)出血評分及風(fēng)險分級非st段抬高acs危險評估及治療策略20出血評分及風(fēng)險分級

15、非st段抬高acs危險評估及治療策略20早期危險分層非st段抬高acs危險評估及治療策略21早期危險分層非st段抬高acs危險評估及治療策略21治療策略非st段抬高acs危險評估及治療策略22治療策略非st段抬高acs危險評估及治療策略22起始治療策略的選擇：有創(chuàng) vs. 保守策略心肌血運重建可使患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預(yù)后。其指征和最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴重性。非st段抬高acs危險評估及治療策略23起始治療策略的選擇：有創(chuàng) vs. 保守策略心肌血運重建可使患一、侵入性策略（CAG/PCI）1. 高?；颊撸褐鲝堄?/p>

16、癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性CAG，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療（，A）。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能減退（LVEF40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分。對心肌缺血極高?；颊撸措y治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（2h）（a，C）。對GRACE積分140合并多項其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）者，推薦早期（24h）侵入性策略（，A）。非st段抬高acs危險評估及治療策略24一、侵入性策略（CAG/

17、PCI）1. 高?；颊撸褐鲝堄诎Y狀發(fā)2. 早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定患者行CAG的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的患者，如無嚴重合并癥或血運重建反指征，應(yīng)及早CAG或血運重建（，A）。對最初穩(wěn)定的高?；颊?，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（a，B）。對最初穩(wěn)定且無嚴重合并癥和血運重建反指征的患者，最初可考慮保守治療（b，B），以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定（b，C）。非st段抬高acs危險評估及治療策略252. 早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定患者行CAG的最佳時期尚未3. 低至中?；颊撸簩Φ椭林形Ｇ覠o癥狀復(fù)發(fā)的患者，行無創(chuàng)性心肌缺血

18、評估（，A）。心肌血運重建策略（PCI或CABG）應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴重性（例如SYNTAX積分）（，C）。急性患者PCI時，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險性，選用藥物洗脫支架（，A）。對狹窄不嚴重的病變不主張PCI(,C)。對低?；颊?，不主張常規(guī)侵入性評估。非st段抬高acs危險評估及治療策略263. 低至中?；颊撸簩Φ椭林形Ｇ覠o癥狀復(fù)發(fā)的患者，行無創(chuàng)性心4. 嚴重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險可能超過血運重建的益處，不主張行早期診斷性CAG和血運重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運重建的患者，也不推薦早期診斷性C

19、AG和血運重建（，C）。非st段抬高acs危險評估及治療策略274. 嚴重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存二、CABG約10%患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進行。血運重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患者相同（，B）。LM或者三支病變且LVEF50%者（尤其合并DM時），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（，A）；二支病變且累及LDA近段伴LVEF50%或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；強化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時，可考慮CABG（，B）。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。非st段抬高acs危險評估及治療策略28二、

20、CABG約10%患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)藥物治療非st段抬高acs危險評估及治療策略29藥物治療非st段抬高acs危險評估及治療策略29一、早期醫(yī)院常規(guī)治療推薦非st段抬高acs危險評估及治療策略30一、早期醫(yī)院常規(guī)治療推薦非st段抬高acs危險評估及治療策略氧氣非st段抬高acs危險評估及治療策略31氧氣非st段抬高acs危險評估及治療策略31硝酸酯類藥物無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、伐地那非等）同時服用，否則會導(dǎo)致血壓急劇下降，引起猝死，因此是絕對禁忌。 非st段抬

21、高acs危險評估及治療策略32硝酸酯類藥物無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸鎮(zhèn)痛治療非st段抬高acs危險評估及治療策略33鎮(zhèn)痛治療非st段抬高acs危險評估及治療策略33-受體阻滯劑非st段抬高acs危險評估及治療策略34-受體阻滯劑非st段抬高acs危險評估及治療策略34鈣通道阻滯劑CCBs非st段抬高acs危險評估及治療策略35鈣通道阻滯劑CCBs非st段抬高acs危險評估及治療策略35膽固醇治療非st段抬高acs危險評估及治療策略36膽固醇治療非st段抬高acs危險評估及治療策略36二、抗栓治療非st段抬高acs危險評估及治療策略37二、抗栓治療非st段抬高acs危險評估

22、及治療策略37抗栓不溶栓抗血栓藥包括：抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血藥（肝素、華法林）和溶栓藥（鏈激酶、尿激酶和rt-PA）?？顾ú蝗芩ǎ篘STEMI患者冠脈內(nèi)血栓主要為富含血小板的白色血栓，對纖溶藥物反應(yīng)差。纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。研究表明NSTEMI患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢?？顾ㄖ委熤饕缚寡“搴涂鼓钢委?。非st段抬高acs危險評估及治療策略38抗栓不溶栓抗血栓藥包括：抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），抗血小板藥物分類及作用機

23、理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物 非st段抬高acs危險評估及治療策略39抗血小板藥物分類及作用機理GP IIb/IIIaGP IIb對確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推薦非st段抬高acs危險評估及治療策略40對確診或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治療的推P2Y12抑制劑非st段抬高acs危險評估及治療策略41P2Y12抑制劑非st段抬高acs危險評估及治

24、療策略41GP IIb/IIIa抑制劑非st段抬高acs危險評估及治療策略42GP IIb/IIIa抑制劑非st段抬高acs危險評估及治非口服的抗凝和纖溶治療非st段抬高acs危險評估及治療策略43非口服的抗凝和纖溶治療非st段抬高acs危險評估及治療策略4簡單易記的“ABCDE”治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療二級預(yù)防非st段抬高acs危險評估及治療策略44簡單易記的“ABCDE”治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療二級預(yù)防A阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B降壓、-受體阻滯劑C戒煙、降低膽固醇D合理飲食、控制糖尿病E運動、教育非st段抬高acs危險評估及治療策略45A阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑非

25、st段抬高acs危險新指南采用了新的名稱和術(shù)語，用NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前臨床上對這種頻發(fā)而且緊急的心臟疾病的思考方式。事實上，新版指南是對2007版ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后續(xù)更新的首次完整修訂。新指南強調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病例生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無異。2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report

26、of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines非st段抬高acs危險評估及治療策略46新指南采用了新的名稱和術(shù)語，用NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定型用“缺血指導(dǎo)策略”（ischemia guided strategy）這一術(shù)語代替了“初始保守管理”（initial conservative management） 疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS可能性和不良預(yù)后進行危險分層，來決定是否需要住院治療并幫助進行治療方案的選擇。 對于胸痛患者或者其他癥狀提

27、示ACS的患者，應(yīng)該進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內(nèi)評估缺血改變。非st段抬高acs危險評估及治療策略47用“缺血指導(dǎo)策略”（ischemia guided stra所有出現(xiàn)與ACS相符癥狀的患者應(yīng)立即檢測心臟特異的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I 或 T）水平，并在癥狀出現(xiàn)后3-6小時進行檢測，以確定這一指標(biāo)的上升或下降模式。沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個24小時內(nèi)口服受體阻滯劑：（1）心衰征象；（2）低輸出量的證據(jù)；（3）心源性休克風(fēng)險增加；（4）其他受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期0.24s，II或III心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。?。非st段抬高acs危險評估及治療策略48所有出現(xiàn)與ACS相符癥狀的患者應(yīng)立即檢測心臟特異的肌鈣蛋白（所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強度他汀類藥物治療。所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導(dǎo)的治療策略，均應(yīng)