版安發(fā)附件三：安全評(píng)價(jià)資料存檔說(shuō)明及相關(guān)表格

1、安發(fā)平安評(píng)價(jià)工程資料歸檔清單說(shuō)明、評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)價(jià)報(bào)告最終版（包括紙質(zhì)材料及電子版，出具正式報(bào)告時(shí)一并存入公司 檔案室）。二、管理記錄GXAF-RD001歸檔資料清單GXAF*RD002檔案室簽收單GXAF-RD003資料審查單GXAF-RD004文件借閱申請(qǐng)單（借閱時(shí)需用到） 三、原始記錄GXAF-RD005平安評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)平安評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)表GXAF-RD008評(píng)價(jià)工程風(fēng)險(xiǎn)分析記錄表GXAF-RD006合同評(píng)審表GXAF-RD007平安評(píng)價(jià)任務(wù)書GXAF-RD016平安評(píng)價(jià)工程企業(yè)提供材料清單GXAF-RD009平安評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄表（附在報(bào)告后）GXAF-RD010評(píng)價(jià)工程整改通知書（有就要，沒(méi)有

2、可不要）GXAF-RD011評(píng)價(jià)工程整改確認(rèn)書（有就要，沒(méi)有可不要）GXAF-RD012平安評(píng)價(jià)報(bào)告校核記錄單GXAF-RD013平安評(píng)價(jià)報(bào)告技術(shù)內(nèi)審記錄表（附在報(bào)告后）GXAF-RD014平安評(píng)價(jià)工程過(guò)程控制審核表GXAF-RD015平安評(píng)價(jià)報(bào)告五級(jí)校審單（附在報(bào)告后）評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)影像資料（出具正式報(bào)告蓋章時(shí)一并存入公司檔案室）四、客戶提供的資料（附在報(bào)告后）五、第三方評(píng)價(jià)報(bào)告專家評(píng)審意見及評(píng)價(jià)報(bào)告修改說(shuō)明注：不進(jìn)行第三方審核的評(píng)價(jià)報(bào)告不需提交送審稿及第五項(xiàng)平安驗(yàn)收評(píng)價(jià)和現(xiàn)狀評(píng)價(jià)在工程資料交檔時(shí)應(yīng)同時(shí)交付管理記錄、原始記錄中的16種記錄表格和評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)影像資料；平安預(yù)評(píng)價(jià)在工程交付存檔時(shí)除以上第4

3、、11種和第12種表格不用提交外應(yīng) 同時(shí)交付其余14種表格和評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)影像資料。廣西安發(fā)平安科技評(píng)價(jià)工程企業(yè)提供材料清單GXAF-RD016工程名稱工程性質(zhì)新建口擴(kuò)建口改建口 技術(shù)改造、引進(jìn)口到期延續(xù)口 其他口評(píng)價(jià)類別預(yù)評(píng)價(jià)口驗(yàn)收評(píng)價(jià)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)口序號(hào)資料名稱（內(nèi)容）數(shù)量備注企業(yè)確認(rèn)簽字：評(píng)價(jià)人員簽字：年 月 日年 月 日廣西安發(fā)平安科技平安評(píng)價(jià)報(bào)告校核記錄單GXAF*RD012注:評(píng)價(jià)報(bào)告名稱評(píng)價(jià)類別預(yù)評(píng)價(jià)口驗(yàn)收評(píng)價(jià)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)口 其他口內(nèi)審意見修改情況說(shuō)明工程負(fù)責(zé)人年 月曰評(píng)價(jià)組成員年 月日?qǐng)?bào)告審核人（專家）年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人年 月日L此表修改情況說(shuō)明由報(bào)告編制人依據(jù)“報(bào)告審核人” “技術(shù)負(fù)責(zé)

4、人”在對(duì)報(bào)告中 提出的內(nèi)審問(wèn)題將修改情況說(shuō)明填寫完整。內(nèi)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、修改說(shuō)明、采納情況 均應(yīng)如實(shí)填寫。2.要填寫工整，內(nèi)容完整，及時(shí)歸檔。廣西安發(fā)平安科技平安評(píng)價(jià)工程過(guò)程控制審核表GXAFRD010廣西安發(fā)平安科技評(píng)價(jià)工程整改通知書（委托單位）受貴公司委托，我公司承當(dāng) 平安（驗(yàn)收、現(xiàn)狀）評(píng)價(jià)工作。年月日，經(jīng)我公司評(píng)價(jià)師現(xiàn)場(chǎng)勘查,并于貴公司負(fù)責(zé)人交換了意見，提出以下隱患整改意見:序號(hào)整改內(nèi)容依據(jù)整改意見12希望貴公司對(duì)上述整改工程及時(shí)整改，并將整改情況及時(shí)與本公司、進(jìn)行溝通，聯(lián)系 為廣西安發(fā)平安科技（蓋章）廣西安發(fā)平安科技評(píng)價(jià)工程整改確認(rèn)書GXAF-RD011主要負(fù)責(zé)人意見:工程名稱整改復(fù)

5、查單位復(fù)查人員復(fù)查日期年 月曰序號(hào)須整改的條款及內(nèi)容整改情況風(fēng)險(xiǎn)程度1可以接受2可以接受復(fù)查意見及結(jié)論：復(fù)查組長(zhǎng)（簽印）：成員（簽?。喝掌冢耗?月 日審核意見：審核人（簽印）：日期：年 月 日主要負(fù)責(zé)人（簽?。?日期：年 月 日廣西安發(fā)平安科技?xì)w檔資料清單GXAF-RD001工程名稱評(píng)價(jià)類別預(yù)評(píng)價(jià)口驗(yàn)收評(píng)價(jià)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)口 其他口報(bào)告編號(hào)備注存檔編號(hào)1技術(shù)服務(wù) 委托文件委托書口平安評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)平安評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)表口2.合同評(píng)審記錄合同評(píng)審表口3任務(wù)單 及審核記錄評(píng)價(jià)工作任務(wù)單口評(píng)價(jià)工程風(fēng)險(xiǎn)分析記錄表口平安評(píng)價(jià)工程過(guò)程控制審核表口平安評(píng)價(jià)報(bào)告校核記錄單口4.相關(guān)原始記錄企業(yè)應(yīng)提交資料清單（預(yù)評(píng)/驗(yàn)收/現(xiàn)

6、狀）口 其他：5.過(guò)程影像資料影像資料口6.技術(shù)報(bào)告報(bào)告書（正式稿）口報(bào)告書（電子版）口7.其他相關(guān)的記 錄、資料隱患整改建議書 口隱患整改復(fù)查意見書 口 電子記錄光盤 口 其他：資料交出人（簽字）年 月 日檔案室人員（簽字）年 月 U廣西安發(fā)平安科技檔案室簽收單GXAF*RD002工程名稱評(píng)價(jià)類別預(yù)評(píng)價(jià)口驗(yàn)收評(píng)價(jià)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)口標(biāo)準(zhǔn)化口 其他口報(bào)告編號(hào)存檔編號(hào)存檔方式QQ傳送口郵箱口U盤拷貝口未歸檔口存檔內(nèi)容報(bào)告最終電子版口現(xiàn)場(chǎng)相片口錄像口其他口備注資料交出人（簽字）年 月 日檔案室人員（簽字）年 月 R廣西安發(fā)平安科技資料審查單GXAF-RD003工程名稱評(píng)價(jià)類別預(yù)評(píng)價(jià)口驗(yàn)收評(píng)價(jià)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)口

7、其他口委托單位審查內(nèi)容審查結(jié)果備注報(bào)告、附件.委托方營(yíng)業(yè)執(zhí)照及其他法定相關(guān)證件、資格證書.圖紙及圖片.檢測(cè)資料.其它（委托書、現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄表、技術(shù)內(nèi)審單、五級(jí)校審 單等）注：以上資料是否齊全、清晰、有效、簽字是否完整。是口否口 是口否口 是口否口 是口否口內(nèi)審資料.平安評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)平安評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)表.合同評(píng)審表.評(píng)價(jià)工作任務(wù)單.評(píng)價(jià)工程風(fēng)險(xiǎn)分析記錄表.平安評(píng)價(jià)工程過(guò)程控制審核表.平安評(píng)價(jià)報(bào)告校核記錄單注：以上資料內(nèi)容、簽字是否完整。是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口提交意見提交人：年 月曰審查意見資料審查人：年 月 日廣西安發(fā)平安科技文件借閱申請(qǐng)單GXAF-RD004文件借閱人姓名聯(lián)

8、系 借閱日期擬歸還日期借閱事由文件存檔編號(hào)工程負(fù)責(zé)人文件名稱申請(qǐng)人簽字：日期：批準(zhǔn)人簽字：日期：發(fā)放人簽字：日期：廣西安發(fā)平安科技平安評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)平安評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)表GXAF-RD005工程編號(hào)：工程完成時(shí)間年 月 日機(jī)構(gòu)名稱合同編號(hào)評(píng)價(jià)工程概況工程名稱所在地區(qū)評(píng)價(jià)類別預(yù)評(píng)價(jià)口 驗(yàn)收評(píng)價(jià)口現(xiàn)狀評(píng)價(jià)口 其他平安評(píng)價(jià)口工程審批機(jī)關(guān)職工人數(shù)銷售額是否屬跨省建設(shè)工程是口 否口資產(chǎn)總額是否生產(chǎn)劇毒化學(xué)品是口 否口是否生產(chǎn)劇毒化學(xué)品是口否口所屬業(yè)務(wù)類別（代碼）參加評(píng)價(jià)人員情況姓名職業(yè)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)承當(dāng)?shù)闹饕ぷ骱灻こ特?fù)責(zé)人工程組成員技術(shù)負(fù)責(zé)人過(guò)程控制負(fù)責(zé)人簽發(fā)人評(píng)價(jià)人員是否到現(xiàn)場(chǎng)勘查是口否口是否能夠如實(shí)反映

9、平安狀況是口否口是否在規(guī)定的時(shí)間完成評(píng)價(jià)報(bào)告是口否口評(píng)價(jià)人員是否遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)那么 和職業(yè)道德是口否口指出工程的平安隱患多少項(xiàng)提出隱患治理建議措施多少項(xiàng)被評(píng)價(jià)單位意見 和建議（蓋章）年 月 日注：1.此表由平安評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)所有完成的平安評(píng)價(jià)工程均應(yīng)填寫。2.要填寫工整，內(nèi)容完整，及時(shí)歸檔。廣西安發(fā)平安科技評(píng)價(jià)工程風(fēng)險(xiǎn)分析記錄表工程名稱地址聯(lián)系人 客戶要求工程風(fēng)險(xiǎn)分析的內(nèi)容行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)工程屬：口非煤（地采口露采口尾礦庫(kù)）口?；谏a(chǎn)口經(jīng)營(yíng)口其它） 工程行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度：口高 口中 口一般分析記錄.評(píng)價(jià)類別：口預(yù)評(píng)價(jià) 口驗(yàn)收評(píng)價(jià) 現(xiàn)狀評(píng)價(jià).工程規(guī)模：口大口中口小.周邊環(huán)境：口良好 口一般 口復(fù)雜 口較差.是否

10、在本公司資質(zhì)范圍內(nèi)：口是否.現(xiàn)有評(píng)價(jià)人員是否滿足評(píng)價(jià)工作需要：口是 口否.是否需要聘請(qǐng)相關(guān)專業(yè)專家：口是 口否.承當(dāng)工程的風(fēng)險(xiǎn)：口風(fēng)險(xiǎn)大 口一般 口較小.行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特征：口風(fēng)險(xiǎn)大 口一般 口較小.工程的經(jīng)濟(jì)性：口好 口一般 口較差.工程的可行性：口可行 口不可行結(jié)論.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析判斷準(zhǔn)那么，可以接受委托實(shí)施評(píng)價(jià)口.由于存在不可接受風(fēng)險(xiǎn)的情形，不可接受委托實(shí)施評(píng)價(jià)口參加人員（簽字）GXAF*RD008記錄人:會(huì)議地點(diǎn):時(shí)間：廣西安發(fā)平安科技合同評(píng)審記錄表工程名稱合同編號(hào)評(píng)價(jià)類別委托單位合同評(píng)審內(nèi)容評(píng)審結(jié)果被評(píng)價(jià)單位工程概況L委托方營(yíng)業(yè)執(zhí)照及其他法定證件是否齊全.是否存在違反國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定的生產(chǎn)

11、工藝、設(shè)備等.工程生產(chǎn)條件、平安管理狀況是否存在過(guò)大風(fēng)險(xiǎn).是否存在難以解決的重大平安隱患。是口否口 是口否口 是口否口 是口否口委托單位要求.交付報(bào)告時(shí)間：.價(jià)格：3技術(shù)：符合現(xiàn)行有關(guān)國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)、區(qū) 安監(jiān)部門要求、對(duì)平安管理、平安生產(chǎn)有指導(dǎo)意義.質(zhì)量：評(píng)價(jià)報(bào)告通過(guò)有安監(jiān)部門領(lǐng)導(dǎo)參加的專家評(píng)審.其他：協(xié)助甲方取得有關(guān)工程批復(fù)是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口資質(zhì)能力本機(jī)構(gòu)是否具有承當(dāng)此項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的能力：.是否具有相應(yīng)的資質(zhì).是否具有相應(yīng)的人員專業(yè)能力.是否具有相應(yīng)的儀器設(shè)備及環(huán)境條件.是否具備按時(shí)交付報(bào)告能力是口否口 是口否口 是口否口 是口否口經(jīng)濟(jì)條件1.技術(shù)服務(wù)報(bào)價(jià)是否符合收費(fèi)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)是口否口、結(jié)論：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日參加評(píng)審人員：