非酒精性肝病的中西醫(yī)治療課件

1、非酒精性肝病的中西醫(yī)治療徐興龍靖江市中醫(yī)院非酒精性肝病的中西醫(yī)治療徐興龍靖江市中醫(yī)院非酒精性肝病定義非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease, NAFLD） 是 一 種 與 胰 島 素 抵 抗（insulin resistance, IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變（non-alcoholic hepatic steatosis）、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）、 肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,

2、 HCC）。NAFLD不僅可以導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征（metabolic syndrome, Met S）、2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）、動(dòng)脈硬化性心血管疾病以及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)。非酒精性肝病定義非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholi脂肪性肝病的分類(lèi)1. 酒精性脂肪肝（AFL）： 與酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化 統(tǒng)稱(chēng)酒精性肝?。ˋLD）2. 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD) 單純性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 肝硬化（隱源性）另有：急性脂肪肝(肝細(xì)胞小囊泡性脂變） 妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素中毒、Re

3、ye綜合癥等脂肪性肝病的分類(lèi)1. 酒精性脂肪肝（AFL）：脂肪肝的流行病學(xué)NAFLD 是全球最常見(jiàn)的慢性肝病，普通成人NAFLD 患病率介于 6.3% 45%中位數(shù) 25.2%，95% 可 信 區(qū) 間（CI）：22.1% 28.7%， 其 中10% 30% 為NASH。中東地區(qū)和南美洲 NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲多數(shù)國(guó)家 NAFLD 患病率處于中上水平（ 25%）。群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過(guò)少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。非酒精性脂肪性肝病防治指南（ 更新版）脂

4、肪肝的流行病學(xué)NAFLD 是全球最常見(jiàn)的慢性肝病，普通成人NAFLD流行病學(xué)中國(guó)1998人群總患病率約10% 上海教師 1600人 8.8% 杭州職工 3015人 5.2% (男 7.06 %，女 3.23 %) 南京干部 1119人 10.2%（男11.4 %，女 6.8 %） 四川寺僧 0.27% 引自1998年劉天舒，余永譜，王泓，梁西等，流行病調(diào)查資料NAFLD流行病學(xué)中國(guó)1998人群總患病率約10%脹、肝區(qū)隱痛等癥狀 ， 可伴肝脾腫大。（Nifedipine）主癥: 右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)。各種致病因素可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯異常堆積：舌脈: 舌淡，苔白; 脈沉弱。3、

5、除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹5，肝內(nèi)血管清晰可見(jiàn)。單純性脂肪肝NAFLD流行病學(xué)中國(guó)凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD） 是 一 種 與 胰 島 素 抵 抗（insulin resistance, IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變（non-alcoholic hepatic steatosis）、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）、 肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatoce

6、llular carcinoma, HCC）。脂肪肝的多重打擊學(xué)說(shuō)認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。四川寺僧 0.7%， 其 中10% 30% 為NASH。其機(jī)制和過(guò)程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過(guò)氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFA受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。四川寺僧 0.噻唑烷二酮類(lèi)（thiazolidinediones)臨床常用于治療脂肪肝的中藥及方劑來(lái)自上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，普通成人 B 型超聲診斷的 NAFLD 患病率 10 年期間從 15% 增加到31%以上，

7、50 55 歲以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增長(zhǎng)迅速甚至高于男性。Zhu JZ, Zhou QY, Wang YM, et al. Prevalence of fatty liver disease and the economy in China: A systematic reviewJ. World J Gastroenterol, , 21(18):脹、肝區(qū)隱痛等癥狀 ， 可伴肝脾腫大。來(lái)自上海、北京等地區(qū)的病因病因非酒精性脂肪肝的形成原因原發(fā)繼發(fā)藥物外科手術(shù)其他胰島素抵抗綜合征肥胖 2型糖尿病高脂血癥遺傳缺陷皮質(zhì)類(lèi)固醇合成的雌激素 胺碘酮（Amiodarone）哌克昔林 （

8、perhexiline）硝苯地平（Nifedipine）胃成形術(shù)空回腸短路術(shù)小腸廣泛切除膽胰改道術(shù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)環(huán)境毒物無(wú)/低脂蛋白結(jié)節(jié)性脂膜炎小腸 憩室病腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)非酒精性脂肪肝的形成原因原發(fā)繼發(fā)藥物外科手術(shù)其他胰島素抵抗綜 52-80%的肥胖者都患有脂肪肝，而NAFLD患者中肥胖發(fā)生率62-100%。腹型肥胖者，更易引起脂肪肝。 （中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍85cm，女性腰圍80cm）肥胖是NAFLD主要致病因素 52-80%的肥胖者都患有脂肪肝，而NAFLD患者中肥胖發(fā)肥胖發(fā)生的因素1. 不合理的飲食結(jié)構(gòu)，喜食高脂肪及過(guò)量糖類(lèi)，喜食零食及夜宵。2. 多坐少動(dòng)的生活方式3. 社會(huì)活動(dòng)多、暴飲暴食

9、，媒體過(guò)分宣傳兒童高脂 食物4. 有高血壓、糖尿病、及高脂血癥的家族遺傳因素肥胖發(fā)生的因素1. 不合理的飲食結(jié)構(gòu)，喜食高脂肪及過(guò)量糖類(lèi)，腹型肥胖胰島素抵抗高胰島素血癥高血糖糖尿病脂肪肝高血壓高脂血癥高尿酸血癥高粘滯血癥冠心病腹型肥胖胰島素抵抗高胰島素血癥高血糖糖尿病脂肪肝高血壓高脂血發(fā)病機(jī)制各種致病因素可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯異常堆積：高脂血癥以及外周脂肪組織動(dòng)員增加，脂肪酸（FFA）輸送入肝增多；線粒體功能障礙，F(xiàn)FA在肝細(xì)胞內(nèi)氧化減少，轉(zhuǎn)化成TG增多；肝細(xì)胞合成FFA和TG能力增強(qiáng)；極低密度脂蛋白合成或分泌不足導(dǎo)致TG轉(zhuǎn)運(yùn)出肝細(xì)胞減少。發(fā)病機(jī)制各種致病因素可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯異常堆積：NA

10、FLD的病理生理改變第一次打擊學(xué)說(shuō) 肥胖、2型糖尿病、高血脂癥等伴隨的瘦素及胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。NAFLD的病理生理改變第一次打擊學(xué)說(shuō) 第二次打擊學(xué)說(shuō) 第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時(shí)期。其機(jī)制和過(guò)程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過(guò)氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFA受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。第二次打擊學(xué)說(shuō)脂肪肝的多重打擊學(xué)說(shuō)認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。 二次打擊主要為活性氧導(dǎo)

11、致脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化。 脂肪肝的多重打擊學(xué)說(shuō)認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)NAFLD的三個(gè)病理階段單純性非酒精性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化NAFLD的三個(gè)病理階段單純性非酒精性脂肪肝NASH脂肪性肝影像學(xué)診斷脂肪肝【B超診斷依據(jù)】 肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲（亮肝），回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。 遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷脂肪肝【CT診斷依據(jù)】肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。 輕度 肝/

12、脾CT比值1 中度 肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。 重度 肝/脾CT比值0.5，肝內(nèi)血管清晰可見(jiàn)。影像學(xué)診斷組織學(xué)診斷 非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。 組織學(xué)診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。 1、無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量每周140g（女性每周5kg/m），可誘發(fā)或加劇脂肪性肝炎和纖維化應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，鍛煉?qiáng)度以心率為準(zhǔn)。20-30歲者要求達(dá)到130次/分，40-50歲者為120次/分，

13、60-70歲者為110次/分，每次持續(xù)10-30分鐘，每周3次以上。 適量體育鍛煉，減輕體重，消除肥胖 半年內(nèi)減去目前體重的5迄今臨床上尚無(wú)滿意的藥物改善胰島素抵抗/胰島素增敏劑二甲雙胍（Metformin）阿卡波糖噻唑烷二酮類(lèi)（thiazolidinediones) 羅格列酮(Rosiglitazone)文迪雅 吡格列酮( Pioglitazone)艾汀 曲格列酮：因誘發(fā)急性肝衰已被 FDA停用藥物治療迄今臨床上尚無(wú)滿意的藥物藥物治療抗氧化劑 減少氧應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化所致的肝纖維化維生素E、S-腺苷甲硫氨酸、還原型GSH、水飛薊素、N-乙酰半胱氨酸等，確切療效有待證明。PPAR激動(dòng)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯

14、示，PPAR激動(dòng)劑Wy-43,643通過(guò)激活PPAR介導(dǎo)的肝內(nèi)脂肪代謝途徑，能逆轉(zhuǎn)肝脂肪變性、預(yù)防脂肪性肝炎的發(fā)生尚缺乏臨床資料抗氧化劑 降血脂藥貝特類(lèi)藥物可通過(guò)激活PPAR來(lái)減少VLDL的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，從而降低TG。用他汀類(lèi)藥物治療NAFLD尚缺乏依據(jù)?？赡苴吺寡杏诟闻K進(jìn)行代謝，反而促使脂質(zhì)貯積并損害肝功能。降血脂藥是終末期NAFLD挽救生命的唯一選擇肝移植后早期NAFL極易復(fù)發(fā)脂肪化的肝臟耐受缺血再灌注損傷的能力下降，不能作為供肝肝移植是終末期NAFLD挽救生命的唯一選擇肝移植NAFLD的中醫(yī)病名中醫(yī)學(xué)多從癥狀、病因病機(jī)等方面命名，將其歸屬于 “脅痛” “痞滿”

15、“肝脹”“肝痞”“肝癖”“肝著” “積聚” “痰證” “痰濁”“濕阻” “瘀證” “肥氣” 積證“等范疇?！笆晃濉?國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將NAFLD 的中醫(yī)病名確定為 “肝癖”。NAFLD的中醫(yī)病名中醫(yī)學(xué)多從癥狀、病因病機(jī)等方面命名，將其中醫(yī)的病因病機(jī)病因：飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是本病的主要病因誘因。病機(jī)：痰、濕、濁、瘀、熱為本病的主要病理因素 飲食中的飲屬于人體中的正常津液，在人體之內(nèi)化生、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布全憑脾胃功能的正常運(yùn)行，如果本身脾胃虛弱，或攝入過(guò)多，脾胃不能正常運(yùn)行，其精微物質(zhì)輸布異常，反化為水濕、痰飲，久為濁邪，再而成瘀生熱。此外，飲食中的食為精微

16、物質(zhì)，如果不能很好地通過(guò)脾胃運(yùn)化，則成為濁邪，日久生熱生瘀。各種原因產(chǎn)生的痰、濕、濁、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)肝體，導(dǎo)致本病的發(fā)生。中醫(yī)的病因病機(jī)病因：飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、辨證分型濕濁內(nèi)停證主癥: 右脅肋脹滿次癥: 1) 形體肥胖; 2)周身困重; 3) 倦怠; 4) 胸脘痞悶; 5) 頭暈; 6)惡心。舌脈: 舌淡紅，苔白膩; 脈弦滑。治法: 祛濕化濁。主方: 胃苓湯 ( 丹溪心法) 。辨證分型濕濁內(nèi)停證肝郁脾虛證主癥: 右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)。次癥: 1) 腹脹; 2) 便溏; 3) 腹痛欲瀉;4) 乏力; 5) 胸悶; 6) 善太息。舌脈: 舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩; 脈弦或弦細(xì)。治法: 疏肝健脾。主方: 逍遙散 ( 太平惠民和劑局方) 。肝郁脾虛證濕熱蘊(yùn)結(jié)證主癥: 右脅肋脹痛。次癥: 1) 惡心; 2) 嘔吐; 3) 黃疸; 4) 胸脘痞滿; 5) 周身困重; 6)納呆。舌脈: 舌質(zhì)紅，苔黃膩; 脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法: 清熱化濕。主方: 三仁湯 ( 溫病條辨) 合茵陳五苓散 ( 金匱要略) 。濕熱蘊(yùn)結(jié)證痰瘀互結(jié)證主癥: 右脅下痞塊或右脅肋刺痛。次癥: 1)納呆; 2) 胸脘痞悶; 3) 面色晦暗。舌脈: 舌淡暗有瘀斑，苔膩; 脈弦滑或澀。活血化瘀，祛痰散結(jié)。主方: 膈 下 逐 瘀 湯 ( 醫(yī) 林 改 錯(cuò)) 合 二