高血壓急癥治療與進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年 Keith 和他的同事們發(fā)表了第一篇關(guān)于高血壓危象的大樣本臨床調(diào)查，結(jié)論是：未經(jīng)治療的高血壓危象年病死率達(dá)79%，中位數(shù)壽命為10.5個(gè)月 在臨床應(yīng)用降血壓藥物治療之前，大約7%的高血壓病人屬于高血壓急癥研究顯示：1-2%的高血壓患者將會(huì)發(fā)生高血壓危象Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343Laragh J. Laraghs le

2、ssons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:2202251高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年 Keith 和他的

3、同事們發(fā)表“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNC VII 2. 胡大一，高血壓急癥新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期 知曉率 治療率 控制率 高血壓急癥 發(fā)病率美國(guó) 70% 59% 34% 1-2 % （占高血壓患者）中國(guó) 30% 24% 6% 5%2“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNC VII 2. 高血壓危象的原因停藥調(diào)整用藥不當(dāng)應(yīng)激重要臟器供血不足 高血壓危象 - 一定有誘因！3高血壓危象的原因停藥3高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥4高血壓危象4高血壓急癥與亞急癥美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)7次報(bào)告（JNC7）中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂

4、版ESHESC2007 年高血壓治療指南高血壓急癥(Hypertensive emergencies)： 血壓嚴(yán)重升高（常180/120mmHg） 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。5高血壓急癥與亞急癥美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥 狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)對(duì)近期預(yù)后有否影響有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療

5、途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天6高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥高血壓急癥的三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合癥7高血壓急癥的三層含義血壓升高7高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明當(dāng)血壓升高到180/120mmHg或更高時(shí)，建議： -確定血壓確實(shí)升高到這一水平 -尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并會(huì)對(duì)短期預(yù)后產(chǎn)生 影響，則說(shuō)明是高血壓急癥在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高 如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者 并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死 血壓顯著升高不伴靶器官受損 （SBP）220mmHg和（或

6、）（DBP）140mmHg，8高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明當(dāng)血壓升高到180/120mmHg或高血壓亞急癥的幾點(diǎn)說(shuō)明血壓升高不伴有臟器受損：一些癥狀如中度頭痛，鼻衄，類眩暈感，耳鳴等，當(dāng)沒有臟器受損的客觀表現(xiàn)時(shí)，不說(shuō)明是重癥，不會(huì)發(fā)展成不良的后果注射用降壓藥或口服速效降壓藥并不推薦用于無(wú)臟器受損的血壓升高-初期快速的血壓下降不改善長(zhǎng)期的血壓控制-突然血壓的下降會(huì)伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥短時(shí)（幾小時(shí)）的監(jiān)測(cè)和重新測(cè)量是有必要的。休息可以使血壓下降。但監(jiān)測(cè)中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，通常需要對(duì)高血壓進(jìn)行處理9高血壓亞急癥的幾點(diǎn)說(shuō)明血壓升高不伴有臟器受損：9高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子

7、內(nèi)皮細(xì)胞損傷 細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上10高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷 細(xì)面對(duì)高血壓急癥的思考血壓增高的誘因是什么有沒有比降壓更重要的處理是否屬于高血壓急癥是否需要立即降壓降壓有否風(fēng)險(xiǎn)第一階段目標(biāo)血壓是多少？什么時(shí)間口服降壓藥11面對(duì)高血壓急癥的思考血壓增高的誘因是什么11高血壓急癥的特殊情況有時(shí)候不需要降壓藥物有時(shí)降壓弊大于利重視神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激作用顧及到潛在的容量不足尤其老年人12高血壓急癥的特殊情況有時(shí)候不需要降壓藥物12高血壓急癥的治療原則 根據(jù)不同的臨床情況，

8、個(gè)體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等） 選擇合適的藥物 控制降壓的節(jié)奏和目標(biāo)，適時(shí)將血壓降 至安全范圍13高血壓急癥的治療原則 根據(jù)不同的臨床情況，個(gè)體化治療方案高血壓急癥的藥物治療原則 使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足保證靶器官的灌注14高血壓急癥的藥物治療原則 使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管的“竊血作用”擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎15降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）15正確把

9、握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾上調(diào)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾下限上限正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血壓患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限-低灌注 高于上限-高灌注高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個(gè)體差異腦血流量正常人高血壓病人平 均 動(dòng) 脈 血 壓腦血管病病人16正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾上 除動(dòng)脈夾層：30將血壓降至正常 SBP 100mmHg1。JNC VIIMBP 220 mm Hg或者DBP 120 mm Hg (I類 C)，降壓對(duì)預(yù)后影響的研究正在進(jìn)行中，我們拭目以待1

10、9Stroke. 2007;38:1655-171119美國(guó)缺血性卒中指南（2007）動(dòng)脈血壓處理仍然矛盾，許多患者出血性腦卒中降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓20出血性腦卒中20出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update21出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Ma高血壓急癥的治療目標(biāo)急性期血壓管理（治療手段）保護(hù)恢復(fù)靶器官功能（治療目的） 血壓水平與靶器官損傷不一

11、致（血壓數(shù)值的降低并不是一種治療有效的中介標(biāo)準(zhǔn)）慢性期靶目標(biāo)血壓額外的臟器保護(hù)作用22高血壓急癥的治療目標(biāo)急性期22降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國(guó)高血壓防治指南JNC-7 高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118723降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心高血壓急癥藥物選擇 從藥物作用特點(diǎn)上選擇藥物-起效時(shí)間-持續(xù)時(shí)間-不良反應(yīng)-重要臟器組織灌注 原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓， 同時(shí)又要避免過(guò)度降壓，保護(hù)靶器官根據(jù)受累靶器官選擇藥物24

12、高血壓急癥藥物選擇 從藥物作用特點(diǎn)上選擇藥物24降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/kg/min IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kg IV此后50-300ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr15分2-8小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15g/kg/min IV5分30分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩二氮嗪利血平200-400mg IV0.5-1.0mg IM1分1-2小時(shí)1-2小時(shí)4-6小時(shí)血糖過(guò)高，水鈉潴留拉貝洛爾20-80mg IV0.5-2.0mg/min IV5-10分3-6小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時(shí)IV15-30分6-12小時(shí)高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小時(shí)4-6小時(shí)心動(dòng)