高血壓患者社區(qū)健康管理培訓課件

1、高血壓患者社區(qū)健康管理高血壓患者社區(qū)健康管理一、高血壓管理原則與要求（一）高血壓管理原則 在社區(qū)建立完善的高血壓健康管理體系通過篩查, 及時發(fā)現高血壓患者為高血壓患者建立規(guī)范的健康檔案為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個體化生活方式干預和藥物治療指導2高血壓患者社區(qū)健康管理一、高血壓管理原則與要求（一）高血壓管理原則 （二）高血壓管理要求 1、動員加強社區(qū)動員，告知服務內容和意義，使更多的患者和居民愿意接受服務。2、篩查35歲以及上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時為其測量血壓，并做好登記。3、確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。3高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求

2、 3（二）高血壓管理要求4、隨訪每年至少隨訪4次，并且至少要有一次是面對面隨訪；入戶、門診、電話隨訪相結合。對未能按照管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。5、記錄每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。6、歸檔（缺失表單、數據沒及時更新）高血壓患者隨訪服務記錄表健康體檢表按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔。4高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求4、隨訪4高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求7、利用定期整理分析反饋 向上級部門報告重點問題與重要發(fā)現。 及時向社區(qū)居民與管理對象反饋管理情況，爭取社區(qū)居民與管理對象的配合。調整

3、根據分析結果及時調整管理方式與管理策略。5高血壓患者社區(qū)健康管理（二）高血壓管理要求7、利用5高血壓患者社區(qū)健康管理二、高血壓管理內容與方法（一）服務對象常住居民35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。6高血壓患者社區(qū)健康管理二、高血壓管理內容與方法（一）服務對象6高血壓患者社區(qū)健康管（二）服務內容1、高血壓篩查和行為干預（1）首診測血壓（首診的概念不變）轄區(qū)內35歲及以上常住居民每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診測量血壓，并做好記錄。7高血壓患者社區(qū)健康管理（二）服務內容7高血壓患者社區(qū)健康管理（2）慢性病高風險人群為具有以下特征之一者： 血壓水平為130-139/85-89mmHg； 現在吸煙者；

4、 空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L； 血清總膽固醇水平為5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm指導其每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導和行為干預。8高血壓患者社區(qū)健康管理（2）慢性病高風險人群為具有以下特征之一者：8高血壓患者社區(qū)高血壓患者社區(qū)健康管理培訓課件（4）分類處理收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，在一周內非同日3次血壓高于正常，建議轉診到上級醫(yī)院確診；2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。10高血壓患者社區(qū)健康

5、管理（4）分類處理收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90m收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間 每半年至少測量1次血壓生活方式指導和行為干預督促其進行自我保健管理 收縮壓130mmHg且舒張壓85mmHg指導其每年至少測量一次血壓11高血壓患者社區(qū)健康管理收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-（5）登記門診日志：首診測壓登記欄目（如何避免重復？）首診血壓異常者登記篩查本（沒有追蹤測血壓）隨訪血壓異常者確診登記本高血壓病人管理登記本12高血壓患者社區(qū)健康管理（5）登記門診日志：首診測壓登記欄目（如何避免重復？）12高2、高血壓患者社區(qū)健康

6、管理（1）建立健康檔案明確診斷的原發(fā)性高血壓患者 建檔表單包括： 封面 個人基本信息表 健康體檢表 高血壓患者隨訪服務記錄表 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表。13高血壓患者社區(qū)健康管理2、高血壓患者社區(qū)健康管理（1）建立健康檔案13高血壓患者社（2）隨訪干預將高血壓患者納入規(guī)范管理建立隨訪登記表，每年至少(面對面)隨訪4次，監(jiān)測血壓變化 根據病情變化情況增加隨訪次數填寫高血壓患者隨訪服務記錄表14高血壓患者社區(qū)健康管理（2）隨訪干預14高血壓患者社區(qū)健康管理測量血壓并評估是否存在危急癥狀如出現：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸

7、悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。 15高血壓患者社區(qū)健康管理測量血壓并評估是否存在危急癥狀15高血壓患者社區(qū)健康管理若不需緊急轉診，則進行普通隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。測量身高、體重、心率，計算體質指數（BMI）。正常范圍： 18.5BMI24有針對性的健康教育。詢問患者疾病情況和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病，了解患者治療及目前用藥情況。進行健康狀況和生活方式評估。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨

8、訪時評估進展，告訴患者出現哪些異常時應立即就診。根據患者血壓控制情況和癥狀體征進行評估和分類干預。16高血壓患者社區(qū)健康管理若不需緊急轉診，則進行普通隨訪16高血壓患者社區(qū)健康管理隨訪分類控制不滿意者處理對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（轉診記錄單？）17高血壓患者社區(qū)健康管理隨訪分類控制不滿意者處理對第一次出現血壓控

9、制不隨訪分類控制滿意者處理預約。對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。PS:降壓目標普通高血壓:140/90mmHg老年人:收縮壓150mmHg伴糖尿病或腎病:130/80mmHg18高血壓患者社區(qū)健康管理隨訪分類控制滿意者處理預約。對血壓控制滿意、無藥物不良反（3）健康檢查 每年至少進行1次較全面健康檢查（高血壓患者知情選擇的情況下）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查。 （65歲以上老年人：自我評估、認知、情感；老年人女性：婦科檢查）輔助檢查：包括血尿

10、常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查。 鼓勵有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構適當增加檢驗項目。體檢后填寫健康體檢表更新健康檔案。19高血壓患者社區(qū)健康管理（3）健康檢查 每年至少(三)慢性病患者自我管理1、參加對象希望掌握控制高血壓（慢性病）技巧的高血壓（慢性?。┗颊呒芭阕o人員。2、課程形式 遞進式、連續(xù)性由社區(qū)衛(wèi)生服務中心專責人員負責帶領；小組形式進行，每組人數10-15人，患者可與一位照顧者一同參加活動；共分6節(jié)，每周一節(jié)；患者需完成每周的活動計劃記錄以助認識引起個人血壓的變化的因素及自我監(jiān)察的技巧。20高血壓患者社區(qū)健康管理(三)慢性病患者自我管理1、參加對象20高血壓患者社區(qū)健康管3、內 容21高血壓患者社區(qū)健康