骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理及相關(guān)知識(shí)

1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理及相關(guān)知識(shí)【概述】有結(jié)核分支桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性結(jié)核病。原發(fā)病 灶大多源于肺結(jié)核。好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多、易損傷的部位：脊柱、 膝關(guān)節(jié)、酸關(guān)節(jié)等。【病理】發(fā)病初起為單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核，破壞尚不嚴(yán)重，此時(shí)如能及 時(shí)正確治療，關(guān)節(jié)功能不受影響。假設(shè)病變惡化形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，出現(xiàn) 結(jié)核性浸潤(rùn)、肉芽增生、干酪樣壞死、寒性膿腫和竇道，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán) 重，必定遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。晚期病人可發(fā)生病理性骨折或脫位。 【臨床表現(xiàn)】.病癥(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，病癥隱匿。低熱、盜汗、乏力、食欲不 振、消瘦、貧血等輕微結(jié)核中毒表現(xiàn)。少數(shù)起病急驟，高熱，見于兒里。(2)局部表現(xiàn)：初期偶

2、發(fā)關(guān)節(jié)隱痛，活動(dòng)時(shí)加劇，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性 疼痛，兒童常有夜啼。由于鼠關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，因 此髓關(guān)節(jié)結(jié)核也可主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。.體征：(1)關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)畸形：腫脹、積液、壓痛、關(guān)節(jié)攣縮變形，畸 形、功能障礙。(2)膿腫與竇道缺乏紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)，稱寒性膿腫?！据o助檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血；活動(dòng)期血沉加快。寒性膿腫或竇道合并化 膿感染時(shí)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。寒性膿腫穿刺抽膿，抗酸染色 可查到結(jié)核菌。c反響蛋白判定結(jié)核活動(dòng)性及臨床療效。.X線：早期影像改變不明顯，一般在發(fā)病后68周后可見骨質(zhì)疏 松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞等。晚期可見死骨、空洞、 病理性骨折或脫位

3、。.CT：早期可以發(fā)現(xiàn)微小病變，確定軟組織病變程度。MRI檢查可在炎癥浸潤(rùn)階段顯示異常信號(hào)，有助于早期診斷?！咎幚碓敲础靠菇Y(jié)核藥物治療貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，在治療中起主導(dǎo) 地位。非手術(shù)治療(1)全身支持療法：多休息，必要時(shí)臥床休息。多食水果、蔬菜， 營(yíng)養(yǎng)豐富，富維生素飲食。(2)抗結(jié)核藥物：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。不少于12個(gè)月， 必要時(shí)延長(zhǎng)至18-24個(gè)月。(3)局部制動(dòng)：保持關(guān)節(jié)功能位，減輕疼痛、預(yù)防畸形、防止病理 性骨折和脫位，行牽引或石膏固定和制動(dòng)。小關(guān)節(jié)固定4周，大關(guān)節(jié) 固定12周左右。(4)局部注射：適用于早期單純滑膜結(jié)核；常用異煙月井。手術(shù)治療(1)膿腫切開引流(2)病灶清

4、除術(shù)(3)其他手術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)等。二、脊柱結(jié)核發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%。其中椎 體結(jié)核占98%。腰椎負(fù)重和活動(dòng)度最大發(fā)病率最高，其次是胸椎和頸 椎?！静±怼孔刁w結(jié)核分為以下兩型：中心型：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變由椎體中心開始， 以骨質(zhì)破壞為主，開展快，較短時(shí)間骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，呈楔形變可壓迫 脊髓引起截癱。邊緣型：多見于成人，好發(fā)于腰椎。以溶骨破壞為主，椎間盤破壞是 本型的特征。(1)椎旁膿腫：以椎體兩側(cè)和前方多見。(2)流注膿腫：通過(guò)筋膜間隙流向較遠(yuǎn)部位，稱為流注膿腫。如下 胸椎和腰椎病變椎旁膿腫穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘內(nèi)形成腰大肌 膿腫，可

5、流注到骼窩、腰三角、腹股溝部、股骨小轉(zhuǎn)子、甚至胴窩。 頸椎形成咽后壁膿腫，可流注到鎖骨上窩和咽后壁?！九R床表現(xiàn)】.全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等結(jié)核 中毒表現(xiàn)。.局部表現(xiàn)1)疼痛：初起不重，活動(dòng)、勞累、咳嗽、噴嚏疼痛加重，休息減輕?？沙霈F(xiàn)放射痛，頸椎結(jié)核可放射到枕后或上肢，胸椎結(jié)核背部疼痛, 可放射到腹部，腰椎結(jié)核放射到下肢。2）特殊姿勢(shì)：頸椎結(jié)核斜頸、頭前傾、以雙手托腮；胸椎結(jié)核脊柱 后凸；腰椎結(jié)核腰部僵硬，雙手扶腰，拾物時(shí)挺腰姿勢(shì)下蹲，稱為拾 物試驗(yàn)陽(yáng)性。3）畸形：脊椎后凸、側(cè)凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸嚴(yán)重 可駝背。4）寒性膿腫和竇道5）截癱【輔助檢查】.X

6、線檢查：主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄。.CT檢查：對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。.MRI檢查：主要用于觀察脊髓受壓，有早期診斷價(jià)值。【處理原那么】徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正 脊柱畸形。.非手術(shù)治療（1）全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)。（2）抗結(jié)核藥物（3）局部治療：臥硬板床制動(dòng)、固定，控制病變開展，減輕疼痛。 頸椎結(jié)核可用枕頜帶或顱骨牽引，胸腰椎結(jié)核用石膏背心，下腰椎結(jié) 核石膏背心及腰圍帶一腿固定3個(gè)月。.手術(shù)治療：術(shù)前46周規(guī)范抗結(jié)核；術(shù)中徹底清灶、解除壓迫、 重建脊柱穩(wěn)定性；術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化抗結(jié)核治療。三、酸關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核第三位。兒童多見，單側(cè) 居多?！静±怼恳?/p>

7、單純性滑膜結(jié)核多見，其次為單純骨結(jié)核和晚期全關(guān)節(jié)結(jié) 核。單純性骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭邊緣、股骨頸和髓臼的骼骨處，骨質(zhì) 破壞，出現(xiàn)死骨，形成寒性膿腫。全關(guān)節(jié)結(jié)核，可導(dǎo)致病理性脫位, 膿腫可流注到腹股溝內(nèi)側(cè)、臀部、盆腔內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】.病癥(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、貧血、食欲 不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。(2)局部表現(xiàn)：患側(cè)髓部疼痛，活動(dòng)加重，休息減輕，重者跛行。主同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，患兒常有夜啼。.體征(1)壓痛(2)竇道形成(3)畸形(4)跛行(5)特殊體征“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性：檢查髓部的屈曲、外展、外旋運(yùn)動(dòng)；檢查方法 是病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在對(duì)側(cè)骸骨上，檢查者用手下 壓患

8、側(cè)膝部，因疼痛膝部不能接觸床面為陽(yáng)性。髓關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性：用于檢查兒童早期髓關(guān)節(jié)結(jié)核。患兒俯臥位, 檢查者一手按骨盆，一手握住踝部提起下肢，可發(fā)現(xiàn)患肢后伸時(shí)有抗 拒感。托馬斯征陽(yáng)性(Thomas征)，又稱為髓屈曲畸形試驗(yàn)，檢查髓關(guān)節(jié) 有無(wú)屈曲畸形；檢查方法是病人仰臥，檢查者將病人健側(cè)髓膝屈曲, 使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽(yáng)性?！据o助檢查】.X線檢查：早期病變可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹；后期出現(xiàn)死骨、 空洞、股骨頭破壞或消失，病理性脫位。.CT、MRI檢查；可早期發(fā)生微小病變，MRI可顯示骨內(nèi)炎性浸潤(rùn)?！咎幚碓敲础?非手術(shù)治療：同“概述”.手術(shù)治療：(1)單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗結(jié)

9、核藥物，滑膜切除，術(shù)后皮牽 引和丁字鞋功能位固定3周，以維持關(guān)節(jié)功能。(2)單純骨結(jié)核：盡早病灶清除術(shù)。(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：盡早手術(shù)，挽救關(guān)節(jié)功能。四、膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，主要與膝關(guān)節(jié)滑膜面 積大、松質(zhì)骨豐富、負(fù)重大、活動(dòng)多、易損傷有關(guān)。兒童及青少年高 發(fā)?！静±怼肯リP(guān)節(jié)滑膜結(jié)核發(fā)病率最高，以炎性浸潤(rùn)和滲出為主，表現(xiàn) 為腫脹和積液;進(jìn)一步開展，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為竇道，經(jīng)久不愈?？砂l(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位。病變靜止后, 可成為纖維性或骨性強(qiáng)直?！九R床表現(xiàn)】病癥：全關(guān)節(jié)結(jié)核可劇烈疼痛，特別是活動(dòng)后加重，膝部廣泛壓痛。 膝關(guān)節(jié)結(jié)核全身結(jié)核病癥輕。體征(1)壓痛(2)腫脹(3)跛行(4)寒性膿腫和竇道(5)畸形：膝部腫脹，由于消瘦和肌肉萎縮，細(xì)細(xì)的下肢，加上腫 脹粗大的膝關(guān)節(jié)，有“鶴膝”之稱。【輔助檢查】影像學(xué)檢查X線檢查：早期滑膜結(jié)核時(shí)X線片上僅可見骸上囊腫脹，局限 性骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，呈磨砂玻璃樣改變，可有 空洞和死骨。病期長(zhǎng)者關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨腐蝕。后期關(guān)節(jié)間隙 消失，關(guān)節(jié)半脫位等。MRI檢查具有早期診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)鏡檢查：對(duì)