骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防課件

1、骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防及處理（附術(shù)中心跳驟停5例報(bào)道）骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防及處理（附術(shù)中心跳驟停5例報(bào)道前 言關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中嚴(yán)重循環(huán)抑制，甚至心跳驟停。其原因往往與骨水泥的使用有關(guān)，稱之為骨水泥植入綜合癥。該并發(fā)癥國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約為5.6，已引起麻醉學(xué)界高度重視，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道的 5例因骨水泥使用致心跳驟停病例討論如下骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防前 言關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中嚴(yán)重循環(huán)抑制，甚至心骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換(THA) 是目前開展最多的人工關(guān)節(jié)置換。按假體固定方式，分為骨水泥和非骨水泥固定型。骨水泥能充分填充假

2、體骨界面的空隙，對(duì)提高近、中期假體穩(wěn)定性有良好的作用，適用于高齡體弱尤其是骨質(zhì)疏松的患者。但在術(shù)中注入骨水泥時(shí)，易導(dǎo)致骨水泥植入綜合征 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換(THA) 是目前開展最多的人工關(guān)節(jié)置換。骨水泥植入綜合征 骨水泥使用過(guò)程中對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及由此產(chǎn)生的低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳驟停、死亡等臨床表現(xiàn)被稱為骨水泥植入綜合征(The bone cement implantation syndrome)骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨水泥植入綜合征 骨水泥使用過(guò)程中對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及由此5例骨水泥致心跳驟停骨水泥植入后引發(fā)心跳驟停的

3、病例近幾年來(lái)時(shí)有報(bào)道,我們僅就其中5例進(jìn)行分析研究：編號(hào) 性別 年齡(y) ASA分級(jí) 手術(shù)名稱 心停發(fā)生時(shí)間 麻醉方法 預(yù)后 1 女 77 級(jí) 全髖置換術(shù) 注入骨水泥后2分鐘 未知 死亡 2 女 77 級(jí) 全髖置換術(shù) 注入骨水泥后數(shù)分鐘 全麻 痊愈 3 女 78 級(jí) 全髖置換術(shù) 注入骨水泥后5分鐘 連硬 痊愈 4 女 73 級(jí) 全髖置換術(shù) 注入骨水泥后1.5分鐘 連硬 死亡 5 女 96 級(jí) 股骨頭置換術(shù) 注入骨水泥后4分鐘 全麻 死亡骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防5例骨水泥致心跳驟停骨水泥植入后引發(fā)心跳驟停的病例近幾年來(lái)時(shí)例1女，96歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折二周擬行股骨頭置換術(shù)，術(shù)前AS

4、A 級(jí)、頻發(fā)室早、BP 11013070 90mmHg。用異丙酚芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中向骨髓腔注入骨水泥4min后，就出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，靜脈阿托品0.5mg無(wú)效，繼續(xù)加快輸液靜注麻黃素20mg、阿托品0.5mg仍無(wú)效，血壓測(cè)不出，心率35次分，經(jīng)反復(fù)靜脈注射腎上腺素、多巴胺及地塞米松并暫停手術(shù)回復(fù)平臥位仍無(wú)效，15分鐘后心跳停止，經(jīng)多方搶救無(wú)效死亡。（解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院） 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防例1女，96歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折二周擬行股骨頭置換術(shù)，例2女性，77歲，因1年前股骨頸骨折愈合不良而擬行全髖置換術(shù)，術(shù)前一般情況良好，可步行登6樓，心功能正常

5、。手術(shù)過(guò)程順利，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)注入骨水泥后2分鐘患者心率、血壓急驟下降，HR40次/分，SBP40mmHg，立即積極搶救，但因心臟對(duì)藥物反應(yīng)極差至無(wú)反應(yīng)而死亡。（上海仁濟(jì)醫(yī)院）骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防例2女性，77歲，因1年前股骨頸骨折愈合不良而擬行全髖置換術(shù)例3女性，73歲，因右股骨頭無(wú)菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前一般情況良好，BP 140/90mmHg，HR 90次/分。采用連硬麻醉，L2-3穿刺，注入1.6利多卡因和0.2丁卡因混合液，平面T8L3，因血壓下降而靜脈注射麻黃素15mg后回升。填充骨水泥時(shí)HR95次/分，1.5min后銳減至45次/分，靜脈注射阿托品無(wú)效，心跳呼

6、吸停止。經(jīng)復(fù)蘇治療12min后心跳呼吸恢復(fù)（共用阿托品3.5mg、腎上腺素7mg）。術(shù)后患者呼吸困難，雙肺濕羅音并有大量氣道分泌物，送ICU后當(dāng)晚死亡。（中華麻醉學(xué)雜志）骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防例3女性，73歲，因右股骨頭無(wú)菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)例4女性，78歲，因右股骨頭無(wú)菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前一般情況良好，BP 160/90mmHg。采用連硬麻醉，注入1利多卡因和0.15丁卡因混合液，平面T8L3，血壓平穩(wěn)。術(shù)中在填充骨水泥5min后驟減至40次/分，在靜脈注射阿托品的同時(shí)，心跳呼吸停止。經(jīng)心肺復(fù)蘇血壓始終75/40mmHg,5min后心跳呼吸恢復(fù)，HR102次/分

7、，血壓146/88mmHg，雙肺濕羅音，后經(jīng)脫水、利尿、糾酸等綜合治療后康復(fù)出院。（廣州市一院）骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防例4女性，78歲，因右股骨頭無(wú)菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)例5女性，77歲，因右股骨骨折擬行全髖置換術(shù)。術(shù)前有高血壓、冠心病、心肌缺血及糖尿病史10年，采用全麻，入室BP 190/100mmHg，HR85次/分，SPO2 96。靜脈用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、愛可松氣管插管，麻醉用65N2O+35%O2維持，間斷注射芬太尼、愛可松病人生命體征平穩(wěn)。術(shù)中用骨水泥后血壓驟降至80/50mmHg，經(jīng)靜注麻黃素?zé)o效后又注入多巴胺、腎上腺素、地塞米松等仍無(wú)效，血壓降至30/2

8、0mmHg，心率由108次/分降至72次/分，立即置于平臥位搶救，此時(shí)ECG顯示室撲，經(jīng)電除顫后恢復(fù)室性心率，繼續(xù)進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇治療，24小時(shí)后病人生命體征平穩(wěn)，20天后出院（一軍醫(yī)大西南醫(yī)院）骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防例5女性，77歲，因右股骨骨折擬行全髖置換術(shù)。術(shù)前有高血壓、討 論該 5例心搏驟停的患者均明確與應(yīng)用骨水泥有關(guān)。應(yīng)用骨水泥后即刻至數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)循環(huán)功能衰竭包括低血壓、肺動(dòng)脈高壓, 心源性休克，低氧血癥, 心律不齊,直至心搏驟停。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防討 論該 5例心搏驟停的患者均明確與應(yīng)用骨水泥有關(guān)。應(yīng)用骨 1.骨折：研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與脂肪栓塞

9、及心搏驟停之間明顯相關(guān)。 2.高齡老年女性病人：人工關(guān)節(jié)手術(shù)中發(fā)生心搏驟停的病人多為高齡老年病人伴有骨質(zhì)疏松，并且女性發(fā)病率高。心搏驟停的高危因素骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 1.骨折：研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與脂肪栓塞及 3.術(shù)前合并心血管疾病：Mayo的研究發(fā)現(xiàn)，在23例心跳驟停病人中18例術(shù)前有明確的心血管疾病史，缺乏心肺儲(chǔ)備能力。病人常有心律失常、充血性心衰、高血壓、冠心病或其它心臟疾病。骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 3.術(shù)前合并心血管疾?。篗ayo的研究發(fā)現(xiàn)，在23例心跳骨水泥植入后對(duì)患者心血管的影響 組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即

10、使是中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心血管并發(fā)癥。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨水泥植入后對(duì)患者心血管的影響 組胺釋放引起外周血 對(duì)心肌的毒性作用:直接抑制心肌，可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。 促使血小板聚合。 Dahl等發(fā)現(xiàn)，骨水泥植入后，其單體大量入血( 30s可達(dá)3599ng/ml )可激活凝血系統(tǒng)、具有使肺毛細(xì)血管床凝血酶(thrombin) 產(chǎn)生的可能性。骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 對(duì)心肌的毒性作用:直接抑制心肌，可表現(xiàn)為心肌收縮力 骨髓腔內(nèi)操作時(shí), 骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)

11、形成氣栓。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 骨髓腔內(nèi)操作時(shí), 骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等進(jìn)入血骨水泥致心跳驟停的發(fā)病機(jī)制 甲基丙烯酸樹脂的毒性作用 骨水泥是一種高分子聚合物，又稱丙烯酸類粘合劑，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯液態(tài)單體兩種成分。在應(yīng)用骨水泥時(shí)釋放出大量的骨水泥單體甲基丙烯酸甲脂(MMA) 。 有研究認(rèn)為骨水泥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)是由MMA的毒性作用引起的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，MMA具有心肌抑制作用，還可引起血管擴(kuò)張。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨水泥致心跳驟停的發(fā)病機(jī)制 甲基丙烯酸樹脂的毒性作 目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,全髖置換術(shù)中,當(dāng)向髓腔內(nèi)填塞骨水泥和插入股骨柄時(shí),髓腔內(nèi)的壓

12、力(IMP)迅速增高,引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致空氣、脂肪和骨髓組織等進(jìn)入血液循環(huán), 引起彌漫性肺栓塞，甚至死亡。 骨髓組織導(dǎo)致的肺栓塞 MMA聚合所產(chǎn)生的熱量損傷血管內(nèi)皮，易引發(fā)血管局部血栓形成。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,全髖置換術(shù)中,當(dāng)向髓腔內(nèi)填 MMA吸收入血激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致凝血因子活化、血液呈高凝狀態(tài)而引起血栓形成。 骨水泥固定股骨柄時(shí)將骨髓內(nèi)容物如脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血液循環(huán)促進(jìn)血栓形成。 中性脂肪本身亦具有很強(qiáng)的血栓形成活性。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 MMA吸收入血激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致凝血因子活化、 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的反常栓塞 術(shù)中經(jīng)食管超

13、聲心動(dòng)圖證明在人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，栓子可通過(guò)卵園孔從右心到左側(cè)的循環(huán)系統(tǒng)。 在手術(shù)時(shí)，當(dāng)發(fā)生反常栓塞時(shí)，可見到栓塞微粒從右心房流向左心房。 這種在手術(shù)時(shí)的反常栓塞在約估計(jì)510的成人出現(xiàn)。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的反常栓塞骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 此類病人多為老年人且多合并有心血管疾病、糖尿病以及肺部疾病，心功能貯備不全，不能耐受劇烈的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，因此加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是提高心肺功能的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 充分的術(shù)前準(zhǔn)備骨科手術(shù)中骨水 氣管插管全身麻醉可保證充足的氧供, 避免

14、循環(huán)功能衰竭時(shí)搶救中的忙亂, 是高?；颊呤走x的麻醉方法。 術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，包括ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、氧飽和度、呼氣末CO2分壓以及食道超聲多普勒（TEE）。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 氣管插管全身麻醉可保證充足的氧供, 避免循環(huán)功 術(shù)前用藥可加用組胺受體拮抗劑，骨水泥植入前靜注地塞米松1020mg或異丙嗪12.525mg ，預(yù)防性使用510mg麻黃素。 骨水泥植入前，用大量鹽水加壓沖洗，徹底清洗髓腔，向髓腔遠(yuǎn)端置入排氣管或于遠(yuǎn)端鉆孔，利用骨水泥槍逆行植入骨水泥。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 術(shù)前用藥可加用組胺受體拮抗劑，骨水泥植入前靜注地 骨科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格使用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，應(yīng)充分?jǐn)嚢璐?/p>

15、骨水泥反應(yīng)成團(tuán)、溫度下降后再填充。填充時(shí)應(yīng)使接觸面干燥無(wú)血，并將骨水泥徹底清除。 真空骨水泥技術(shù)在插入股骨柄時(shí)，可以減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過(guò)股骨的靜脈回流系統(tǒng)而轉(zhuǎn)移，可以預(yù)防肺損害的發(fā)生。 骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 骨科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格使用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，應(yīng)充分?jǐn)嚢璐撬?對(duì)于高危病人，可采用非骨水泥型假體以避免死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 骨水泥填塞時(shí)及填塞后，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。應(yīng)用前，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)足血容量。高危患者可預(yù)防性應(yīng)用升壓藥, 應(yīng)用后根據(jù)血壓、心率等變化情況及時(shí)調(diào)整血容量, 維持血壓穩(wěn)定。骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 對(duì)于高危病人，可采用非骨水泥型假體以避免死亡等骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 麻醉醫(yī)師必須對(duì)骨水泥反應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，并做好充分的準(zhǔn)備。 早期使用皮質(zhì)激素，對(duì)骨水泥毒性反應(yīng)可能有一定的預(yù)防作用。有報(bào)道，術(shù)前一次性使用甲基強(qiáng)的松龍能夠減少骨水泥所致嚴(yán)重低血壓的發(fā)生（30mg /kg）。骨科手術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)的預(yù)防 麻醉醫(yī)師必須對(duì)骨水泥反應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，并骨水泥毒性反應(yīng)的處理 首先保證患者的氧合, 如氧飽和度急劇下降, 應(yīng)即行機(jī)械通氣。選用椎管內(nèi)麻醉的患者應(yīng)立即行氣管插管, 選用全麻患者在保證循環(huán)平穩(wěn)的前提下可行呼氣末正壓通