邊緣性腦炎診斷與治療課件

1、邊緣性腦炎診斷與治療邊緣性腦炎診斷與治療邊緣性腦炎診斷與治療病例1：李X，女，38歲，會(huì)計(jì)。因患者自2008年5月初起情緒低落，表情淡漠，不太主動(dòng)與同事交談，不答理旁人，但工作尚能繼續(xù)，約半月后左上下肢無(wú)力、麻木，行走不穩(wěn)而住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在該院頭顱MRI檢查，考慮“顱內(nèi)結(jié)核瘤”給予抗結(jié)核治療，但左上下肢無(wú)力加重，并發(fā)現(xiàn)患者語(yǔ)言明顯減少，不認(rèn)識(shí)家人及同事，6月中旬轉(zhuǎn)我科診治，檢查發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，幾無(wú)主動(dòng)語(yǔ)言，吐詞亦不清，左上下肢幾乎全癱，病理征（+）。CSF：壓力、常規(guī)，生化正常。復(fù)查頭顱MRI（圖2）發(fā)現(xiàn)T2WI，F(xiàn)LAIR可見(jiàn)兩側(cè)海馬、右基底節(jié)附近、左側(cè)額、枕多發(fā)高信號(hào)灶。臨床診斷為邊

2、緣性腦炎。經(jīng)皮質(zhì)激素、FNS、多巴胺激動(dòng)劑等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，自發(fā)語(yǔ)言漸增多，關(guān)心家人，認(rèn)識(shí)單位同事，可用手機(jī)發(fā)短信，左偏癱漸恢復(fù)，可步行。2008年9月復(fù)查頭顱MRI可見(jiàn)病灶明顯縮小。邊緣性腦炎診斷與治療邊緣性腦炎診斷與治療邊緣性腦炎診斷與治療病例1：李X，女，38歲，會(huì)計(jì)。因患者自2008年5月初起情緒低落，表情淡漠，不太主動(dòng)與同事交談，不答理旁人，但工作尚能繼續(xù)，約半月后左上下肢無(wú)力、麻木，行走不穩(wěn)而住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在該院頭顱MRI檢查，考慮“顱內(nèi)結(jié)核瘤”給予抗結(jié)核治療，但左上下肢無(wú)力加重，并發(fā)現(xiàn)患者語(yǔ)言明顯減少，不認(rèn)識(shí)家人及同事，6月中旬轉(zhuǎn)我科診治，檢查發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，幾無(wú)主動(dòng)語(yǔ)

3、言，吐詞亦不清，左上下肢幾乎全癱，病理征（+）。CSF：壓力、常規(guī)，生化正常。復(fù)查頭顱MRI（圖2）發(fā)現(xiàn)T2WI，F(xiàn)LAIR可見(jiàn)兩側(cè)海馬、右基底節(jié)附近、左側(cè)額、枕多發(fā)高信號(hào)灶。臨床診斷為邊緣性腦炎。經(jīng)皮質(zhì)激素、FNS、多巴胺激動(dòng)劑等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，自發(fā)語(yǔ)言漸增多，關(guān)心家人，認(rèn)識(shí)單位同事，可用手機(jī)發(fā)短信，左偏癱漸恢復(fù)，可步行。2008年9月復(fù)查頭顱MRI可見(jiàn)病灶明顯縮小。病例1：李X，女，38歲，會(huì)計(jì)。因患者自2008年5月初起情邊緣性腦炎診斷與治療課件 例2：患者，男，34。因“精神行為異常3月，記憶力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后頭昏、頭痛興奮，punding樣行為，半夜起床

4、收拾家中衣物歷時(shí)0.5-1h，經(jīng)常買(mǎi)小孩用具或零食買(mǎi)后不用，入我院精神科住院治療，診斷為“輕度躁狂發(fā)作”，予“碳酸鋰”治療2個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)出院，出院不久即1月前自行停藥，改服中藥，患者逐漸出現(xiàn)記憶力明顯下降，以致與家人交流，不能工作而在我科就診，整個(gè)病程無(wú)發(fā)熱。于2007年5月23日入院。 入院檢查：反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，意志減退，記憶力、計(jì)算力、定向力均差。輔助檢查：MRI:雙顳葉異常信號(hào)，右側(cè)明顯，考慮為腦炎。 例2：患者，男，34。因“精神行為異常3月，記憶力下 CSF：（5-28），壓力90mmH2O，細(xì)胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） EEG：（5-23） 雙側(cè)顳區(qū)局限性慢

5、活動(dòng) （7-3 ） 正常腦電圖 診斷： 邊緣性腦炎 治療：經(jīng)抗病毒、FNS,激素，多巴胺激動(dòng)劑等 治療，半月后RBD及punding樣癥狀減輕。記 憶力改善。7-10出院 CSF：（5-28），壓力90mmH2O，細(xì)胞6，蛋邊緣性腦炎診斷與治療課件 LE是一種副腫瘤性綜合征，以迅速發(fā)展的意識(shí)模糊、癇性發(fā)作、近事記憶喪失，一側(cè)或兩側(cè)顳葉內(nèi)側(cè) T2WI及FLAIR高信號(hào)為特點(diǎn)，多伴發(fā)于肺或睪丸癌，有抗細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元抗原抗體。神經(jīng)病理顯示突出的T細(xì)胞實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，系T細(xì)胞免疫反應(yīng)所介導(dǎo)。 LE是一種副腫瘤性綜合征，以迅速發(fā)展的意識(shí)模 LE可視為亞急性起病常經(jīng)數(shù)日或數(shù)周（最多可數(shù)月），有多種基礎(chǔ)病因的綜合

6、征，臨床表現(xiàn)有： 認(rèn)知特別是記憶受損，由于邊緣系統(tǒng)受損所致。 常伴但并非一定是癇性活動(dòng)，起于一或兩側(cè)顳葉。 常見(jiàn)但并非一定邊緣結(jié)構(gòu)，特別為海馬MRI信號(hào)改變。 單純皰疹（HS）不僅是最常見(jiàn)病毒性腦炎，而且是病毒性LE 的最常見(jiàn)病因。 LE可視為亞急性起病常經(jīng)數(shù)日或數(shù)周（最多可 （亞）急性腦病有多種病因，如： 代謝性疾患，如尿毒血癥及肝衰竭。 藥物包括化藥治療劑 毒物包括酒精 營(yíng)養(yǎng)缺乏包括Wernicke-korsakoff 綜合征 炎癥性疾患包括ADEM 原發(fā)性或繼發(fā)性CNS惡性病變，如淋巴瘤。 神經(jīng)變性疾患包括CJD （亞）急性腦病有多種病因，如：邊緣性腦炎診斷與治療課件非副腫瘤性邊緣性腦炎

7、 一種自身免疫、非副腫瘤性VGKC抗體-介導(dǎo)疾病 獨(dú)特地影響CNS，突出在邊緣區(qū)（Buckley等2001，Vincent等 2004，Thieben等2004） 急性或亞急性 意識(shí)、精神模糊 數(shù)d到數(shù)周癇性發(fā)作（顳葉或部分復(fù)雜性發(fā)作） 認(rèn)知受損，實(shí)質(zhì)性逆行性及順行性記憶喪失 MRI：海馬左WI及FLAIR高信號(hào) VGKC抗體伴L(zhǎng)E：常無(wú)腫瘤 治療反應(yīng)好 免疫治療-記憶及其他CNS功能恢復(fù)（數(shù)周 而不是數(shù)日） REM睡眠行為障礙Morvans綜合征 （Kv1.2） 無(wú)周?chē)窠?jīng)過(guò)度興奮神經(jīng)肌強(qiáng)直（Kv1.1）非副腫瘤性邊緣性腦炎 NMDAR抗體相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)及診斷試驗(yàn) Sansing，L.H

8、. 等（2007，nature clinical practice Neurology） 精神癥狀（常見(jiàn)表現(xiàn)） 人格及行為障礙，易怒、焦慮、沖動(dòng)行為、錯(cuò)覺(jué)思想、偏執(zhí)狂、木僵 短程記憶喪失（罕見(jiàn)表現(xiàn)） 與經(jīng)典邊緣性腦炎相似 癇性發(fā)作 部分復(fù)雜或全身性癇性發(fā)作 自主神經(jīng)不穩(wěn)定 高熱（有時(shí)低溫） 通氣不足 血壓波動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩 便秘 腸梗阻 NMDAR抗體相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)及診斷試驗(yàn)異常運(yùn)動(dòng)（常無(wú)癇性活動(dòng)的EEG證據(jù)）：口面運(yùn)動(dòng)障礙、肢體肌張力 不全性姿勢(shì)、手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)、動(dòng)眼危象、肌陣攣、角弓反張 CSF白細(xì)胞增多，蛋白濃度上升，正常糖，克隆帶及IgG指數(shù)高腦電圖 常見(jiàn)：在運(yùn)動(dòng)障礙或異常的

9、運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)局灶或彌漫性慢活動(dòng) 有時(shí)：癇性活動(dòng) MRI 常見(jiàn)：大腦皮質(zhì)中、小區(qū)域T2WI，F(xiàn)LAIR異常 有時(shí)累及小腦腦干 覆蓋的腦膜一過(guò)程增強(qiáng) 有時(shí)：正?；蝻D葉內(nèi)側(cè)及額基底FLAIR或T2異常，伴或不伴 其他區(qū)受累。 異常運(yùn)動(dòng)（常無(wú)癇性活動(dòng)的EEG證據(jù)）：口面運(yùn)動(dòng)障礙、肢體肌邊緣性腦炎診斷與治療課件臨床發(fā)現(xiàn) 平均年齡25.8（1733）歲 臨床病程呈進(jìn)行性 經(jīng)五期：前驅(qū)期、精神癥狀期、無(wú)反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過(guò)度期及逐漸恢復(fù)1前驅(qū)期： 約有非-特異性受涼-或病毒感染-樣癥狀（發(fā)熱、疲乏或頭痛），平均5d后發(fā)展為精神行為癥狀臨床發(fā)現(xiàn)2精神癥狀期：均有情緒障礙（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤獨(dú)、恐懼）；認(rèn)知下降

10、（如難應(yīng)用手機(jī)或通過(guò)自動(dòng)檢票口），及突出的精神分裂樣癥狀，包括結(jié)構(gòu)破壞的思想、強(qiáng)迫觀念、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及自知力喪失起病時(shí)遺忘不突出怪異行為被家人發(fā)現(xiàn)：如凝視鏡前自映象，伴怪笑。精神癥狀約2周（平均6.8d），而后轉(zhuǎn)為無(wú)反應(yīng)（因而轉(zhuǎn)神經(jīng)科）有的病例轉(zhuǎn)院前有癇性發(fā)作。以致最初診斷為精神疾患2精神癥狀期：以致最初診斷為精神疾患3無(wú)反應(yīng)期患者緘默、無(wú)動(dòng)，對(duì)語(yǔ)言指令無(wú)反應(yīng)，雖睜眼，似木僵矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者對(duì)痛刺激無(wú)反應(yīng)，但阻止被動(dòng)睜眼怪誕及不恰當(dāng)微笑手指手足徐動(dòng)樣姿勢(shì)，模仿現(xiàn)象（擬似檢查者的動(dòng)作）及木僵樣癥狀腦干反射正常，無(wú)自發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)或視恫嚇時(shí)閉眼EEG為彌慢性慢波，與心因性

11、反應(yīng)或詐病不一致 矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者對(duì)痛刺激無(wú)反應(yīng)，但阻止被動(dòng)睜眼3無(wú)反應(yīng)期矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者4運(yùn)動(dòng)過(guò)多期： 所有患者逐漸發(fā)生口-舌異常運(yùn)動(dòng)，如舐唇或咀嚼，手指手足徐動(dòng)樣肌張力不全姿勢(shì)、同時(shí)，發(fā)生異常運(yùn)動(dòng)， 這些異常運(yùn)動(dòng)速度、分布及運(yùn)動(dòng)型式可變，猶如心因性運(yùn)動(dòng)頑固性怪異口面-肢異態(tài)運(yùn)動(dòng)、用力咬牙，下頜張開(kāi)肌張力不全佯笑間歇性眼偏斜或協(xié)同障礙手足徐動(dòng)樣肌張力不全臂舞蹈樣運(yùn)動(dòng)4運(yùn)動(dòng)過(guò)多期：這些異常運(yùn)動(dòng)速度、分布及運(yùn)動(dòng)型式可變，猶如心5并發(fā)癥、治療與逐漸恢復(fù)期： 初以靜注 acyclovir（1500mg/d，2周），抗癇藥物及麻醉劑 中樞

12、性通氣不足（與麻醉劑無(wú)關(guān)）見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)過(guò)多期的早期，需支持通氣10周到9個(gè)月 總住院期214月（平均7個(gè)月） 出院后，所有患者自發(fā)性進(jìn)行性改善，直到恢復(fù)（少數(shù)3年） 無(wú)1例癥狀復(fù)發(fā)（隨訪47年）5并發(fā)癥、治療與逐漸恢復(fù)期：MRI發(fā)現(xiàn) 顳葉內(nèi)側(cè)輕度高信號(hào)（FLAIR），無(wú)釓增強(qiáng)，恢復(fù)期額顳葉萎縮SPFCT及FDG-PET發(fā)現(xiàn) 急性期SPECT無(wú)明顯局灶改變，個(gè)別早期顯示額葉、顳葉高灌注，恢復(fù)期前額葉低灌注， FDG-PET顯示對(duì)稱(chēng)性主運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)示蹤劑積聚，但在基底節(jié)則否，但該時(shí)病人有嚴(yán)重的口面異常運(yùn)動(dòng) 恢復(fù)期無(wú)異常FDG攝取電生理發(fā)現(xiàn) 在無(wú)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)過(guò)多期EEG呈彌漫性慢活動(dòng)，無(wú)陣發(fā)

13、性發(fā)放。 口面-肢異常運(yùn)動(dòng)時(shí)并無(wú)癇性相關(guān)的EEG改變MRI發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)元細(xì)胞-表面抗原抗體邊緣性腦炎1抗電壓-門(mén)控鉀通道抗體（VGKC） 有兩種主要CNS綜合征：LE及不太局限的腦炎，伴精神癥狀、幻覺(jué)、周?chē)窠?jīng)過(guò)度興奮，多汗及自主神經(jīng)功能障礙的其他癥狀（Moroans綜合征）。REM睡眠行為障礙及低鈉血癥常見(jiàn)于兩者。某些病人發(fā)生體溫低、唾液過(guò)多、疼痛及食欲障礙。LE的癥狀可可以是與抗Kv1.1亞型鉀通道抗體有關(guān)，而神經(jīng)肌強(qiáng)直及Moroan綜合征與抗Kv1.2亞型抗體有關(guān)。免疫沉淀試驗(yàn)不能鑒別這些亞單位。 約30%抗VGKC抗體患者有腫瘤，但僅20%有單獨(dú)腫瘤（小細(xì)胞肺癌及胸腺瘤）。神經(jīng)學(xué)預(yù)后在有肺癌者較無(wú)肺癌的LE差?？股窠?jīng)元細(xì)胞-表面抗原抗體邊緣性腦炎2抗NMDA