肺癌指南解讀課件

1、 昆醫(yī)附二院 馬建強肺癌指南解讀1 昆醫(yī)附二院 馬建強肺癌指南解讀1概述肺癌是一種獨特的疾病，主要的致病因素是工業(yè)產(chǎn)生的成癮性產(chǎn)物。大約85%- 90%的肺癌是由于主動吸煙或被動吸“二手”煙所致。其發(fā)病率為13%，居腫瘤發(fā)病首位目前只有16.6%的患者在確診肺癌后能生存5年以上肺癌是目前世界范圍內腫瘤死亡的首要原因，其死亡率為：19.4%。中國過去30年，肺癌死亡率上升了465%，發(fā)病率每年增長26.9%。肺癌指南解讀2概述肺癌是一種獨特的疾病，主要的致病因素是工業(yè)產(chǎn)生的成癮性產(chǎn)肺癌指南解讀3肺癌指南解讀3預防與篩查為了降低肺癌死亡率，需要深入貫徹衛(wèi)生保健研究和質量機構(AHRQ)指南以發(fā)現(xiàn)、

2、勸告和治療尼古丁成癮患者。推薦對選擇性的高危嗜煙者和有嗜煙者（30包年）應用低劑量CT (LDCT)進行肺癌篩查肺癌指南解讀4預防與篩查為了降低肺癌死亡率，需要深入貫徹衛(wèi)生保健研究和質量診斷評估原則臨床高度懷疑I期或II期肺癌的病人(按危險因素和影像學表現(xiàn))手術前不需要活檢.支氣管鏡檢查應該是外科手術計劃中的，而不是一個單獨的操作，建議手術前進行。對于多數(shù)臨床I或II期肺癌，推薦手術前行侵入性縱隔分期在臨床高度懷疑侵襲性、晚期腫瘤的情況下，在選擇診斷性活檢前通常做PET影像檢查是最佳的。肺癌指南解讀5診斷評估原則臨床高度懷疑I期或II期肺癌的病人(按危險因素和診斷評估原則中央型腫塊和可疑氣管內

3、受侵的患者應該行氣管鏡檢查。外周(外1/3)結節(jié)的患者可能從導航氣管鏡、放射超聲內鏡或經(jīng)胸針吸活檢獲益。可疑結節(jié)的患者應該支氣管內鏡超聲引導下(EBUS)，食管超聲引導下(EUS)，導航支氣管鏡下或縱隔鏡下活檢.如果臨床懷疑2L, 4L,5, 7, 8, 9區(qū)淋巴結轉移，食管超聲(EUS)一引導提供了另一種活檢途徑。如果臨床上懷疑前縱隔淋巴結轉移，TTNA和前縱隔切開術(如，Chamberlain術式)提供了另一種進入前縱隔(5區(qū)和6區(qū))的途徑。肺癌指南解讀6診斷評估原則肺癌指南解讀6診斷評估原則EUS也可以為檢查左側腎上腺提供可靠的方法。肺癌相關的胸腔積液患者應該行胸腔穿刺術和細胞學檢查。初

4、次細胞學結果陰性不能排除胸膜受侵。在根治性治療前應該考慮再行胸腔穿刺和l或胸腔鏡評估胸膜情況.對于可疑有孤立轉移灶的患者，如果可能的話最好對這個部位進行組織確認.對于可疑有轉移灶的患者，如果可能的話最好對這些部位的其中一個部位進行組織學確認。如果臨床高度懷疑有多個轉移灶，而對這些轉移灶的活檢在技術上有困難或非常危險，就應該行原發(fā)肺部病灶或縱隔淋巴結活檢。肺癌指南解讀7診斷評估原則EUS也可以為檢查左側腎上腺提供可靠的方法。肺癌病理學評估盡量避免統(tǒng)稱為“非小細胞肺癌(NSCLC)”做為一個單獨的診斷命名。分化差的小活檢標本進行IHC檢測，診斷可寫為“NSCLC傾向腺癌或NSCLC傾向鱗癌”；取消

5、支氣管肺泡腺癌（BAC）命名，腺癌分為： 原位腺癌（AIS）；微浸潤腺癌（MIA）；侵襲性腺癌；浸潤性腺癌變異型p63或p40作為NSCLC鱗癌特異性診斷的分子標志物；TTF-1和napsin A可作為NSCLC腺癌特異性診斷的分子標志物肺癌指南解讀8病理學評估盡量避免統(tǒng)稱為“非小細胞肺癌(NSCLC)”做為一外科治療原則對于大多數(shù)NSCLC患者解剖性肺切除是首選的.系統(tǒng)縱隔淋巴結清掃外，可進行系統(tǒng)淋巴結采樣對于右側肺癌，行縱隔淋巴結充分清掃時應包括2R, 4R, 7, 8, 9站淋巴結。左側肺癌則應包括4L, 5, 6. 7. 9站淋巴結?；颊邞蠳1和N2淋巴結切除并定位，最少對3個N2站

6、的淋巴結進行取樣或行完全淋巴結清掃術。肺癌指南解讀9外科治療原則對于大多數(shù)NSCLC患者解剖性肺切除是首選的.肺外科治療原則節(jié)段切除(首選）或楔形切除基于下列原因可適用于部分特定患者: 可保留肺組織很少或因其他主要合并癥而不能接受肺 葉切除 周圍型結節(jié)2 cm，并至少符合以下標準中的一項: 組織學類型為單純原位腺癌 CT顯示結節(jié)50%表現(xiàn)為毛玻璃樣 影像學隨訪證實腫瘤倍增時間較長(400 days)只要沒有與標準腫瘤學和胸外科切除原則沖突，VATS或微創(chuàng)手術(包括機器人輔助方式）應該重點考慮用于沒有解剖學或手術禁忌癥的患者肺癌指南解讀10外科治療原則節(jié)段切除(首選）或楔形切除基于下列原因可適用

7、于部肺葉切除是標準治療前瞻性、多中心、隨機研究，分析247例早期(T1-2N0)患者與肺葉切除相比，肺段切除和楔形切除顯著增加局部復發(fā)的風險Ginsberg RJ, et al. Ann Thorac Surg. 1995; 60(3): 615-22. 肺癌指南解讀11肺葉切除是標準治療前瞻性、多中心、隨機研究，分析247例早期亞肺葉切除的相關研究對SEER系統(tǒng)2090例I期腫瘤1 cm患者進行分析，其中668例行亞肺葉切除術，1402例行肺葉切除術兩組在總體生存和肺癌特異性生存方面無統(tǒng)計學差異Kates M, et al;. Chest 2011; 139(3): 4916.肺癌指南解讀1

8、2亞肺葉切除的相關研究對SEER系統(tǒng)2090例I期腫瘤1 cVATS可作為選擇對2項隨機和19項非隨機研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，VATS與開胸手術相比：肺炎及死亡等發(fā)生率、局部區(qū)域復發(fā)率無差別VATS的全身復發(fā)率(P=0.03) 及5年死亡率更低 (P=0.04)mortality within 5 yearsYan TD, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(15): 2553-62.肺癌指南解讀13VATS可作為選擇對2項隨機和19項非隨機研究的系統(tǒng)回顧和薈亞肺葉切除的相關研究I期患者亞肺葉切除 vs.肺葉切除的薈萃分析：14項研究(12項回顧性研究；1項配對研

9、究；1項隨機研究)；903例亞肺葉切除患者；1887例肺葉切除患者1年、3年和5年生存率差別分別為0.7%、1.9%和3.6%，雖然這些差異顯示亞肺葉切除更優(yōu)，但均無統(tǒng)計學意義Nakamura H, et al. Br J Cancer 2005; 92(6): 10337.肺癌指南解讀14亞肺葉切除的相關研究I期患者亞肺葉切除 vs.肺葉切除的薈萃放射治療原則不可以手術的II期和III期NSCLC患者的標準治療是同步放化療I期NSCLC如不適合手術則推薦立體定向放療(SBRT),SBRT取得的原發(fā)腫瘤控制率和總生存與肺葉切除相似常規(guī)使用術后放療(PORT)未經(jīng)證實I期和II期、可切除的III

10、A期不推薦常規(guī)使用PORT肺癌指南解讀15放射治療原則肺癌指南解讀15SBRTSABR局部控制率在90%以上，推薦用于不能耐受手術的I期NSCLC，腫瘤一般5cm研究2中，針對配對人群不同治療的比較1. Timmerman R, et al. JAMA 2010; 303(11);1070-1076. 2. Shirvani SM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84(5):1060-1070.3. Baumann P, et al. J Clin Oncol 2009; 27(20):3290-3296. 4. Fakiris AJ, e

11、t al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75(3):677-682.研究分期N治療預后RTOG02361T1-2N0M0腫瘤5cm55SABR 15Gy*3次3年DFS：48.3%3年OS：55.8%Shirvani SM2IA、IB10923中位年齡75歲肺葉切除術 vs SABR亞葉切除術 vs SABR常規(guī)XRT vs SABROS： HR 0.71(0.45-1.12)，P=0.14 HR 0.82(0.53-1.27)，P=0.38 HR 1.97(1.31-2.96)，P=0.001Baumann P3T1-2N0M057SABR 15Gy

12、*3次3年PFS：52%3年OS：60%Fakiris AJ4T1-2N0M0腫瘤4cm、楔形切除等建議術后輔助化療化療方案為：順鉑 + X，X為所有可選藥物；X不同，順鉑的劑量不同；不能耐受順鉑者，可選擇紫杉醇/卡鉑不應以分子分析如ERCC1來作為選擇輔助化療的依據(jù)肺癌指南解讀18輔助化療PS 0-2分患者進行化療肺癌指南解讀18肺癌指南解讀19肺癌指南解讀19薈萃分析證明輔助化療的獲益LACE薈萃分析：共納入5項大型臨床研究，4584例患者；輔助治療組與術后觀察組相比，死亡風險下降11%(HR=0.89, P=0.005)，5年生存率增加5.4%NSCLCCG-NSCLC輔助化療薈萃分析：

13、共納入34項臨床研究，8447例患者；對于可手術的NSCLC患者，術后輔助化療死亡風險下降14%(HR=0.89, P=0.005)，5年絕對獲益4%LACE薈萃分析NSCLCCG薈萃分析Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559.NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Lancet 2010; 375:1267-1277.肺癌指南解讀20薈萃分析證明輔助化療的獲益LACE薈萃分析：共納入5項大型臨JBR.10 & CALGB 9633 ：IB期腫瘤直徑4cm的患者輔助化療有獲益Butts CA,

14、 et al. J Clin Oncol 2010; 28(1):29-34.Strauss GM, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5043-5051.腫瘤直徑4 cmCALGB 9633研究 JBR.10 研究 肺癌指南解讀21JBR.10 & CALGB 9633 ：IB期腫瘤直徑4證據(jù)支持匯聚16項隨機對照研究，2714例NSCLC患者的薈萃分析顯示：化療有顯著生存獲益， HR=0.77， p 0.0001 ；MST 增加1.5個月；1年生存率提高了9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol.

15、 2008; 26(28): 4617-25OS肺癌指南解讀22證據(jù)支持匯聚16項隨機對照研究，2714例NSCLC患者的薈證據(jù)支持第三代化療藥聯(lián)合鉑類的療效匯總研究方案NORR(%)中位生存期(月)一年生存率 (%)Schiller(ECOG1594)紫杉醇+順鉑健擇+順鉑多西他賽+順鉑紫杉醇+卡鉑288288289290212217177.88.17.48.131363134VanMeerbeck(EORTC)紫杉醇+順鉑健擇+順鉑健擇+紫杉醇1591601613136278.18.86.9353126Scagliotti(ILCP)長春瑞濱+順鉑健擇+順鉑紫杉醇+卡鉑2012052013

16、030329.59.89.9373743Kelly(SWOG9509)紫杉醇+卡鉑長春瑞濱+順鉑20620225288.08.03836TAX-326長春瑞濱+順鉑多西他賽+順鉑多西他賽+卡鉑39440640425322410.111.39.4414638腫瘤學同濟大學出版社 2010年1月第一版:P276.肺癌指南解讀23證據(jù)支持第三代化療藥聯(lián)合鉑類的療效匯總研究方案NORR中位生證據(jù)支持JMDB研究：力比泰/順鉑對非鱗癌患者的療效更優(yōu)OS(非鱗癌)OS(鱗癌)Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21): 3543-51肺癌指南解讀24證據(jù)

17、支持JMDB研究：力比泰/順鉑對非鱗癌患者的療效更優(yōu)OS證據(jù)支持薈萃分析顯示力比泰有更好的生存獲益Li M, et al. PLoS One. 2012;7(5): e37229. 肺癌指南解讀25證據(jù)支持薈萃分析顯示力比泰有更好的生存獲益Li M, et 維持治療維持治療指的是可能給予晚期NSCLC患者4-6周期一線化療后的系統(tǒng)治療，是NCCN指南給特定病人(腫瘤有效或疾病穩(wěn)定)的一個選擇，而不是所有病人的標準治療(如，不推薦用于PS3-4分和進展的病人)繼續(xù)維持治療非鱗癌患者力比泰/順鉑化療4-6周期后繼續(xù)力比泰化療(1)貝伐珠單抗可持續(xù)應用至PD或不可耐受的毒性(1)非鱗癌患者4-6周期

18、貝伐珠單抗/力比泰/卡鉑或順鉑化療后繼續(xù)力比泰/貝伐珠單抗含鉑雙藥方案化療4-6周期后繼續(xù)健擇單藥維持治療(2B)換藥維持治療一線化療4-6周期后，非鱗癌患者開始力比泰(2B)、厄洛替尼(2B)， 鱗癌患者開始多西他賽(2B) 治療肺癌指南解讀26維持治療維持治療指的是可能給予晚期NSCLC患者4-6周期一證據(jù)支持PARAMOUNT：力比泰繼續(xù)維持治療組中位OS可達16.9個月1.00.80.60.40.2061218243036降低死亡風險22%14.016.9力比泰+BSC維持治療 (n=359)安慰劑+BSC維持治療 (n=180)HR 0.78(95%CI 0.64-0.96)p=0.

19、0191Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2895-902.肺癌指南解讀27證據(jù)支持PARAMOUNT：力比泰繼續(xù)維持治療組中位OS可達證據(jù)支持CECOG 研究：健擇繼續(xù)維持治療顯著延長KPS80患者患者OSKPS80: n=99KPS80: n=107HR=2.1(95% CI:1.23.8)HR=0,8(95% CI: 0.51.3)HR=2.1(95% CI:1.23.8)HR=0,8(95% CI: 0.51.3)OS(始于誘導)OS(始于維持)Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:

20、155-163.肺癌指南解讀28證據(jù)支持CECOG 研究：健擇繼續(xù)維持治療顯著延長KPS8生物標志檢測腺癌、大細胞癌、NOS NSCLC進行EGFR、ALK突變檢測(1)非吸煙、小活檢標本或混合型組織學類型的鱗癌患者可考慮進行EGFR、ALK突變檢測；可采用多種方法/二代測序EGFR突變患者一線治療推薦厄洛替尼或阿法替尼(1)吉非替尼上市的地區(qū)，可以替代厄洛替尼如果患者EGFR突變陰性或狀態(tài)未知，應首選化療ALK基因融合的NSCLC患者可給予克唑替尼治療肺癌指南解讀29生物標志檢測腺癌、大細胞癌、NOS NSCLC進行EGFR、一線治療 推薦貝伐單抗+化療或單純化療適用于PS 0-1的晚期或復

21、發(fā)性非小細胞肺癌患者。應給予貝伐單抗直至疾病進展（PD)。刪除了西妥昔單抗為一線用藥 建議厄洛替尼作為敏感EGFR突變患者的一線治療，而不應作為EGFR陰性突變或EGFR突變狀態(tài)未知患者的一線治療。 阿法替尼適用于敏感EGFR突變的患者?？死镞蛱婺徇m用于ALK重排的患者。 肺癌指南解讀30一線治療 推薦貝伐單抗+化療或單純化療適用于PS 0-1的一線治療對于非鱗狀細胞癌患者，與順鉑/吉西他濱相比，順鉑/培美曲塞具有更優(yōu)的療效且毒性降低。 對于鱗狀細胞癌患者，與順鉑/培美曲塞相比，順鉑/吉西他濱有更優(yōu)的療效。 兩種藥物方案是首選，第三種細胞毒性藥物可提高緩解率但不能延長生存。單藥治療可能適合某些

22、患者(75歲）。 如果有數(shù)據(jù)提示活性或可耐受的毒性，新藥/非鉑聯(lián)合（例如，吉西他濱/多西紫杉醇，吉西他濱/長春瑞濱）是合理的選擇。 緩解評估是在治療1-2個周期之后，每2-4個周期進行評估。 肺癌指南解讀31一線治療對于非鱗狀細胞癌患者，與順鉑/吉西他濱相比，順鉑/二線治療對于經(jīng)歷疾病進展的患者，不管是在一線治療期間還是之后，單藥多西他賽，培美曲塞，厄洛替尼可作為二線治療藥物。 多西紫杉醇要優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。 對于腺癌或大細胞癌，培美曲塞被視為與多西他賽療效相當，且毒性更低。 與多西他賽單藥相比，雷莫蘆單抗+多西他賽可改善生存。厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。阿法替尼適用于治療敏感EGFR突

23、變患者。 Ceritinib(色瑞替尼)適用于疾病進展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。 肺癌指南解讀32二線治療對于經(jīng)歷疾病進展的患者，不管是在一線治療期間還是之后證據(jù)支持主要的晚期NSCLC二線治療研究結果概覽臨床研究 N研究分組mPFS / TTP(月)mOS(月)TAX 320360多西他賽75mg/m2 vs. 多西他賽100mg/m2 vs.長春瑞濱/異環(huán)磷酰胺8.5 vs. 8.4 vs. 7.9(周)5.7 vs. 5.5 vs. 5.6JMEI571力比泰 vs. 多西他賽2.9 vs. 2.98.3 vs. 7.9INTEREST1466吉非替尼 vs. 多西他賽2.2

24、vs. 2.77.6 vs. 8.0ISEL1129吉非替尼+BSC vs. 安慰劑+BSC3.0 vs. 2.65.6 vs. 5.1BR.21731厄洛替尼 vs. 安慰劑2.2 vs. 1.86.7 vs. 4.7Fossella, FV. et al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362.Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997.Kim ES et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18.Thatcher N, et al. Lancet 2005; 366(9

25、496): 1527-37.Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32. 肺癌指南解讀33證據(jù)支持主要的晚期NSCLC二線治療研究結果概覽臨床研究 N老年患者 ESMO對于符合條件、年齡70-89歲、PS 0-2分、器官功能良好的患者而言，卡鉑為基礎的化療方案會延長生存期 I，B對于其他臨床上未經(jīng)選擇的晚期NSCLC患者，單藥化療仍然是標準的一線治療方案 I，BASCO目前沒有證據(jù)支持僅根據(jù)年齡來選擇某特定一線單藥或聯(lián)合化療NCCN沒有提及Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Suppleme

26、nt 3): iii27iii39.Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4. 肺癌指南解讀34老年患者 ESMO對于符合條件、年齡70-89歲、PS 0-證據(jù)支持健擇單藥是老年患者不錯的治療選擇SourceDrugAge, yrPatients, No.ORR,%MST,moAltavilla et alGemcitabine7021337.4Ricci et alGemcitabine7044226.8Gridelli et alGemcitabine704918NRMarton

27、i et alGemcitabine7046229.0Bianco et alGemcitabine7052387.9Gridelli C and Shepherd FA, Chest 2005; 128:947-957.Lilenbaum R et al, J Thorac Oncol, 2007,2(4):306-311.肺癌指南解讀35證據(jù)支持健擇單藥是老年患者不錯的治療選擇SourceDrug證據(jù)支持JMDB回顧性分析顯示：老年亞組力比泰/順鉑一線治療同樣獲益Characteristic nCis/Gem mOS Months (n)Cis/Pem mOS Months (n)Cis/

28、Pem vs. Cis/GemHR (95% CI)Nonsquamous125210.4 (634)11.8 (618)0.81 (0.70-0.94)Age, years65 4119.79 (193)11.27 (218)0.75 (0.59-0.94)肺癌指南解讀36證據(jù)支持JMDB回顧性分析顯示：老年亞組力比泰/順鉑一線治療PS 2患者ESMO與最佳支持治療(BSC)相比，化療可延長PS 2患者的生存期，并可能提高生活質量 I，B?？梢赃x擇健擇、長春瑞濱和紫杉類藥物的單藥化療 I，B無活化(敏感)的EGFR基因突變的PS3-4的患者應給予BSC II，BASCO現(xiàn)有證據(jù)支持PS 2的

29、患者應接受單藥治療尚無充分證據(jù)推薦PS 2的患者應/不應接受兩藥聯(lián)合化療NCCNPS 2 單藥或含鉑雙藥均可PS 3-4的患者BSCReck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39.Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4. 肺癌指南解讀37PS 2患者ESMO與最佳支持治療(BSC)相比，化療可延三線治療ESMOEGFR基因突變狀態(tài)不明或野生型、PS 0-3的患者，既往未接受EGFR TKIs治療，可應用厄洛替尼治療 II，BASCO對于既往未接受過厄洛替尼或吉非替尼治療的二線失敗患者，推薦厄洛替尼作為三線治療沒有充分證據(jù)支持三線使用細胞毒藥物治療；患者應考慮參與臨床研究、試驗性治療或BSCNCCN沒有提及Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39