老年病人手術(shù)麻醉相關(guān)問題課件

1、患者女74歲，體重80kg，ASA 級(jí)，既往有高血壓病史20余年，因陣發(fā)性上腹痛10天伴嘔吐急診入院。體檢：T：36.5C，HR：160次/分，BP：90/60mmHg,腹部稍隆起，上腹壓痛，反跳痛明顯。聽診：雙肺可聞及干濕啰音，右側(cè)呼吸者減弱。X線檢查示：右側(cè)胸腔可見多個(gè)液平面，下方可見條形真膈活動(dòng)，提示右側(cè)膈疝部分腸管進(jìn)入胸腔可能性大，腹部可見大量腸氣腸曲?；?yàn)檢查：WBC：21.7109/L；RBC：4.101012/L；HGB：107g/L； HCT：0.309；PLT：211109/L；BG：11.08mmol/L ,心電圖示：S-T段、T波改變，心肌勞損。于2004年2月18日在氣

2、管插管-靜吸復(fù)合全麻下行胸腹聯(lián)合探查術(shù)。入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR 、SPO2及心電監(jiān)護(hù)。BP：90/60mmHg，HR:160次/分，SPO2：67%。入室先建立兩路上肢靜脈套管針通道，快速補(bǔ)林格氏液，面罩給氧，待SPO2上升至95%以上，靜注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+異丙酚50mg+司可林100mg，行氣管插管，機(jī)械控制呼吸，間斷靜注維庫(kù)溴胺+芬太尼+吸入0.7%異氟醚維持麻醉。術(shù)中HR：170/次/分時(shí)給予一次西地蘭0.4mg+林格式液40ml靜推,開胸探查時(shí)見橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔已壞死,即行橫結(jié)腸切除,升結(jié)腸造瘺及胸腔閉式引流術(shù),此時(shí)BP下降至70/50mmHg,出現(xiàn)頻發(fā)室性早

3、搏,給予利多卡因100mg靜注,同時(shí)用多巴胺+多巴酚丁胺靜脈微量泵入2-10ug/kg.min維持BP在110-80/60-50mmHg之間,術(shù)中共用多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg.手術(shù)歷時(shí)4小時(shí),術(shù)中輸入液體量4750ml,其中(5%碳酸氫鈉250ml,格林氏液3000ml,聚明膠肽1000ml,紅細(xì)胞2個(gè)單位.0.9%鹽水100ml),術(shù)中出血約400ml,尿量約1100ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用多巴胺和多巴酚丁胺, BP:110/70mmHg, HR:120次/分,R:24次/分,SPO2:86%.未拔氣管導(dǎo)管送ICU監(jiān)護(hù).術(shù)后住院25天痊愈出院. 患者女74歲，體重80kg，ASA

4、級(jí)，既往有高血壓病史21.應(yīng)急查血?dú)?指導(dǎo)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂.該患者多半有低血鉀和酸中毒,因體液鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān),酸中毒影響血管活性藥物的作用.2感染性休克的診斷明確,應(yīng)屬低排低阻期,故液體復(fù)書,維持循環(huán)的穩(wěn)定極其重要.關(guān)于液體應(yīng)以膠體為主,提高膠體滲透壓,減少滲漏,該病例我覺得膠體不夠.3是不是可以加點(diǎn)血管收縮藥,提高外周阻力,有助于提高靜脈回流,減少血液淤滯,改善心肌供血. 1.應(yīng)急查血?dú)?指導(dǎo)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂.該患者多半有低血談一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)：1、患者74歲，高血壓病史20余年，心電圖示：S-T段、T波改變，心肌勞損提示心功不全，為改善心肌供氧，減少全麻藥物用量，及促

5、進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)，是否可考慮誘導(dǎo)前作一高位硬膜外，1%利多卡因3-4毫升，做心臟保護(hù)。2、術(shù)前提供中心靜脈通路，鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，一為輸液提供快通道，二可中心靜脈測(cè)壓，防止液體超負(fù)荷，加重心肺負(fù)擔(dān)，為輸液提供客觀指標(biāo)，三還可為術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)提供方便。3、術(shù)前患者已處于休克狀態(tài)，最好適當(dāng)快速補(bǔ)液，提升血壓，之后再進(jìn)行慢誘導(dǎo)，表麻，保留自主呼吸插管。4、術(shù)中用藥西地蘭，不好評(píng)價(jià)。心率快，原因是什么？是休克加重，就氫考沖擊，補(bǔ)充液體；是鎮(zhèn)痛不足，就靜注芬太尼。5、碳酸氫鈉給100毫升足矣，術(shù)中可補(bǔ)采個(gè)血?dú)猓灾笇?dǎo)水、電、酸堿的調(diào)整。 談一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)：1、患者74歲，高血壓病史20余年，心電圖1、

6、建立中心靜脈 主要用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，判斷心功能。2、立刻查床邊血?dú)夥治觯ㄈ绻t(yī)院沒有條件則不做）3、麻醉方法：全麻插管 根據(jù)樓主提供的患者資料：咪唑安定3mg、芬太尼.15mg、依托咪酯10mg，暴露聲門時(shí)用利多卡因表麻，如需要肌松可給予維庫(kù)溴胺4mg，因?yàn)槔夏耆巳绻?zhèn)靜充分可以不用肌松也可以暴露聲門。插管成功后用維庫(kù)溴胺4mg（另有患者74歲80KG，數(shù)據(jù)有沒有錯(cuò)，是40KG？如果是80KG，可能不用肌松劑插管有些困難）。4、給予碳酸氫鈉100ml，十五分鐘后復(fù)查血?dú)狻?、在出現(xiàn)快心率時(shí)，給予西地蘭本身沒有錯(cuò)。只是在量的問題上，本人認(rèn)為應(yīng)該先靜注西地蘭0.2mg，并加快輸液速度。6、術(shù)中應(yīng)

7、給予激素，并要早期應(yīng)用。對(duì)于中毒性休克應(yīng)該沒有什么不對(duì)。7、至于出現(xiàn)室性早搏，原因應(yīng)該是復(fù)雜的，給予利多卡因可以說正確。8、作者沒有提到術(shù)中尿量的變化？從補(bǔ)液量的情況看，膠體少，紅細(xì)胞懸液可多一個(gè)單位，并且可以用少量速尿，可以保護(hù)腎功能也有利于毒素的排出。9、此麻醉醫(yī)生最成功的是維持了循環(huán)穩(wěn)定。 1、建立中心靜脈 主要用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，判斷心功能。2、老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1老 年 人 主 要 生 理 及 藥 理 特 點(diǎn)2老 年 人 主 要 的 麻 醉 特 點(diǎn) 3老 年 人 麻 醉 管 理 及 注 意 事 項(xiàng) 主 要 內(nèi) 容老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1老 年 人 主 要

8、生 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn) 中年 49-59歲較老年 60-74歲 老年7589歲長(zhǎng)壽老年 90歲以上我國(guó)老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國(guó)際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn) 中年 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉前 言社會(huì)老齡化進(jìn)程加快2000年全國(guó)第五次人口普查，我國(guó)65歲 人口為8811萬(wàn)，占總?cè)丝?.96% 2005 年底我國(guó) 60 歲以上老年人口已達(dá) 1.44 億 據(jù)報(bào)道50%老齡人經(jīng)歷過一次手術(shù)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉前 言社會(huì)老齡化進(jìn)程加快“患者女74歲，體重80kg，ASA 級(jí)，既往有高血壓病史20余年，因陣發(fā)性上腹

9、痛10天伴嘔吐，行胸腹聯(lián)合探查術(shù)”該患者情況急而且重，能夠成功的實(shí)施麻醉和手術(shù)并痊愈，有一定難度。但從中有幾點(diǎn)值得思考：1，患者腹痛10天伴嘔吐，術(shù)前HR：160次/分，BP：90/60mmHg,明顯有容量不足和水電解質(zhì)及酸堿失衡的可能，但病例報(bào)告中未提及！2：術(shù)中心率增快170bpm時(shí)為什么給西地蘭，而不是考慮a 容量不足 ？b 鎮(zhèn)痛不足或給艾式洛爾或美洛？3就術(shù)中出現(xiàn)室性心率失常，個(gè)人認(rèn)為是以下幾種情況的綜合：a 低k 低Na 酸中毒。 b 低血壓 C 腸壞死毒素吸收，毒素刺激心內(nèi)膜。D 手術(shù)刺激，不良反射！E 麻醉深度不夠！個(gè)人觀點(diǎn)！ “患者女74歲，體重80kg，ASA 級(jí)，既往有高血

10、壓病史本例的病情危重且復(fù)雜，樓主能處理到這個(gè)分上已經(jīng)不錯(cuò)了。既然是討論，就談?wù)剛€(gè)人的幾點(diǎn)看法，供參考：1.同意whm444戰(zhàn)友意見，術(shù)前應(yīng)有電解質(zhì)報(bào)告，最好能測(cè)動(dòng)脈定血?dú)?，這對(duì)麻醉處理關(guān)系重大。如果沒有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)作為依據(jù)，處理就有盲目性。例如：血鉀正常嗎？有代酸嗎？用5%碳酸氫鈉250ml是多了還是少了？特別是碳酸氫鈉，用量過大可能導(dǎo)致血pH升高，繼而血清鉀降低，有誘發(fā)心律失常的可能。2.本例用西地蘭并無(wú)大錯(cuò)（此時(shí)假如給了艾司洛爾或美托洛爾就大錯(cuò)了），但如果單純?yōu)榱藴p慢心率而用西地蘭，就有一定的盲目性。術(shù)中應(yīng)用西地蘭是在血容量已經(jīng)補(bǔ)足，電解質(zhì)和血?dú)饣菊?，且已有心臟負(fù)荷過高的跡象時(shí)（如頸靜脈

11、充盈明顯，肺部新增羅音，心動(dòng)過速等）應(yīng)用。對(duì)于術(shù)中竇性心動(dòng)過速的對(duì)策，主要在糾正竇性心動(dòng)過速的誘因，而不是強(qiáng)行將過快心率降下來。本例出現(xiàn)HR170bpm時(shí)可能存在腸道再灌注反應(yīng)、有效血容量不足、或毒素吸收等因素，未必就是應(yīng)用西地蘭的適應(yīng)癥。3.手術(shù)操作可能導(dǎo)致大量腸道毒素吸收入血，加重循環(huán)損害，從而引發(fā)心率加速、血壓下降，適量應(yīng)用皮質(zhì)激素常有緩解作用，建議應(yīng)用。4.膈疝病人麻醉誘導(dǎo)和進(jìn)胸前是否用肌松藥，存在爭(zhēng)議。本例應(yīng)用的實(shí)際效果看并無(wú)不妥。 本例的病情危重且復(fù)雜，樓主能處理到這個(gè)分上已經(jīng)不錯(cuò)了。既然是首先要明確膈疝合并感染性休克這種疾病的病理生理。由于膈肌破裂，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，腹腔內(nèi)臟器突然

12、脫位，進(jìn)人胸腔，使胸腔內(nèi)壓力驟升，肺臟受壓產(chǎn)生肺膨脹不全。所以應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)期保證充分的供氧，盡量保持病人的自主呼吸，避免使用抑制呼吸的藥物。保留病人自主呼吸減少胃內(nèi)容物返流和誤吸，同時(shí)防止膈肌松弛而使進(jìn)人胸腔臟器的內(nèi)容物增加，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增加，因此在剖胸減壓前要避免使用正壓呼吸。因此，樓主麻醉開始時(shí)“靜注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+異丙酚50mg+司可林100mg，行氣管插管，機(jī)械控制呼吸”本人覺得欠妥。開胸后常規(guī)給肌松藥控制呼吸，以保證足夠的氣體交換，糾正缺氧及二氧化碳蓄積。關(guān)胸前膨肺避免壓力過高造成肺泡及毛細(xì)血管損傷。由于膈疝病人胸腔內(nèi)大血管扭曲、心臟移位，回心血量減少，可造成心率增

13、快、血壓下降甚至休克。所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、sP02變化。病人胸腔內(nèi)腸發(fā)生梗阻可出現(xiàn)急性胸膜炎及急性腹膜炎癥狀，這時(shí)需常規(guī)置胃管和補(bǔ)充液體、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 首先要明確膈疝合并感染性休克這種疾病的病理生理。由于膈肌破首先感謝大家的積極討論。基本同意各位的處理意見。本例患者屬急診手術(shù),病情危急,術(shù)前病程較長(zhǎng),存在問題：1.術(shù)前對(duì)失液量估計(jì)不足,因基層醫(yī)院條件限制,術(shù)前未查血?dú)夥治?未及時(shí)糾酸及糾正電解質(zhì)紊亂；2. 麻醉誘導(dǎo)盡量避免使用肌松藥物；3 激素的使用，最好是甲強(qiáng)沖擊 （基層醫(yī)院很難有）；4 在時(shí)間及人手允許情況下中心靜脈置管，動(dòng)脈直接測(cè)壓； 至于術(shù)中西地蘭是使用，個(gè)

14、人認(rèn)為無(wú)大礙。術(shù)中應(yīng)用多巴胺+多巴酚丁胺靜脈微量泵入,大量補(bǔ)液,及時(shí)糾正酸中毒,改善微循環(huán),使患者血壓維持在110-80/60-50mmHg之間,保證了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)后送ICU繼續(xù)呼吸循環(huán)支持！由于老年患者全身性生理功能降低,并可能夾雜多種疾病,對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力均減低,術(shù)前對(duì)病人的生理和病理的全面評(píng)估,術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況予以及時(shí)糾正,使其在嚴(yán)密的組織下實(shí)施麻醉是降低并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié).。對(duì)于這些病人的手術(shù)麻醉，術(shù)中一方面應(yīng)加強(qiáng)心血管功能和呼吸功能監(jiān)測(cè)，另一方面麻醉應(yīng)盡量采用慢誘導(dǎo)，清醒插管，保留自主呼吸，待腹腔臟器回納后再控制呼吸。如果病人缺氧嚴(yán)重，可

15、采用低潮氣量進(jìn)行正壓呼吸腹腔臟器回納后，應(yīng)逐漸緩慢的膨脹萎陷的肺組織，以防止發(fā)生復(fù)張性肺水腫。術(shù)后的呼吸循環(huán)支持也是很重要的！ 首先感謝大家的積極討論?；就飧魑坏奶幚硪庖?。本例患者屬膈肌疾病中膈疝最為常見。膈疝分類不一，可按有無(wú)疝囊分真疝與假疝，但一般按有無(wú)創(chuàng)傷史把膈疝分為外傷性膈疝與非外傷性膈疝，后者又可分為先天性與后天性兩類。非外傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對(duì)呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的程度，但大致可以分為兩大類：（一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化 如飯后飽脹、噯氣、上腹

16、部或胸骨后燒灼感和反酸，這由于賁門機(jī)制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。（二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙 腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人話說胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。 膈肌疾病中膈疝最為常見。膈疝分類不一，可按有無(wú)疝囊分真疝與假麻醉前訪視：1.對(duì)高危病人做好術(shù)前的溝通特別重要。和患者及其家屬溝通；和外科醫(yī)生進(jìn)行溝通（了解手術(shù)方式，確定麻醉方法，取得理解和配合，盡

17、量縮短手術(shù)時(shí)間）；和科室及院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通（匯報(bào)）。2.升主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：患者老年男性，無(wú)持續(xù)性胸痛癥狀，無(wú)累及主動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）及主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈（心絞痛）的明顯征象，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，入院后血壓控制尚可，沒有強(qiáng)烈的主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)指征。況且此患有高血壓的病人已84歲，很難承受大血管置換手術(shù)的巨大打擊，外科醫(yī)生也不會(huì)建議這樣做，估計(jì)選擇保守治療可能性大。3.心功能、呼吸功能的評(píng)估：此患者患有老年性癡呆，不能進(jìn)行正常交流，平時(shí)活動(dòng)量小，很難進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行心臟彩超檢查，詢問患者家屬或有助益。4.麻醉前用藥：本例病人沒有用術(shù)前藥。此患者的術(shù)前用藥可否用心血管手術(shù)病人的用藥方案？嗎啡

18、東莨菪堿（請(qǐng)老師們賜教）5.疑點(diǎn)：患者老年性癡呆的原因是阿爾茨海默病抑或是血管性癡呆？因?yàn)榇嘶颊吒啐g又有高血壓病史，血壓控制情況不明，也有可能是高血壓引起的腦血管病變所致的血管性癡呆。如果是后者，更要特別注意術(shù)中血壓的變化。麻醉方法的選擇：本例病人選擇了氣管插管全麻樓上的老師絕大多數(shù)都認(rèn)同硬膜外麻醉，以下是我的幾點(diǎn)看法和疑問：（1）此患者已84歲，硬膜外穿刺的順利與否有很大的不可預(yù)見性。如果穿刺不順利，患者會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，對(duì)合并升主動(dòng)脈瘤恐不合適。即使穿刺順利，由于患者患有老年性癡呆不能進(jìn)行正常交流，也給麻醉效果的判斷帶來困難。（2）高齡病人硬膜外的麻醉管理：對(duì)于此病人，輸液和應(yīng)用麻黃

19、素等升壓藥尤應(yīng)謹(jǐn)慎，這給硬膜外麻醉的管理帶來很大挑戰(zhàn)。我不認(rèn)為硬膜外麻醉會(huì)獲得比全麻更穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，相反我認(rèn)為氣管插管全麻更利于我們對(duì)呼吸循環(huán)的管理，維持足夠的麻醉深度，獲得更穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)。（3）可能好多老師擔(dān)心術(shù)后拔管的問題，但是高齡就是氣管插管的相對(duì)禁忌嗎？況且此病人并沒有慢支病史，近期也沒有呼吸道感染征象。以前沒有看到過相關(guān)文獻(xiàn)。希望因后兩點(diǎn)考慮選擇硬膜外麻醉的老師提供一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多謝指點(diǎn)。麻醉管理：我們認(rèn)為要點(diǎn)如下：維持血壓穩(wěn)定，特別防止突然升高。持續(xù)到術(shù)后1、入室后快速建立靜脈通道，盡快麻醉病人，2、誘導(dǎo)需要足夠的時(shí)間、足夠的麻醉深度、足夠的肌肉松弛、足夠的心血管穩(wěn)定，避免

20、或最大限度降低插管反應(yīng)3、麻醉維持期保持足夠的麻醉深度，并在允許的范圍內(nèi)使用藥物控制血壓4、肌松恢復(fù)情況良好后，在較深麻醉下拔管，使用藥物維持心血管穩(wěn)定5、拔管后在手術(shù)室內(nèi)充分觀察，病情穩(wěn)定后送ICU，避免帶管入ICU希望看到更多老師的高見，謝謝，小小麻醉醫(yī)生期待您的指導(dǎo) 麻醉前訪視：1.對(duì)高危病人做好術(shù)前的溝通特別重要。和患者及老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2004年上海市60歲以上占人口總數(shù)的19.28%20102020年， 60歲以上將達(dá)到32%上海市資料老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2004年上海市60歲以上老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉19992001年上海仁濟(jì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資

21、料：手術(shù)總數(shù)18646例，其中65歲4820例，占25.8%美國(guó)訊 ， 65歲以上占人口12%，每年二千五百萬(wàn)例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費(fèi)的1/2，達(dá)700億美元 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉19992001年上海仁# Older Americans20002030 65 yrs12.4%19.6%35 mil71 mil 80 yrs9.3 mil19.5 mil老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉# Older Americans20002030老老年病人手術(shù)麻醉相關(guān)問題課件老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉主要生理特點(diǎn)主要生理特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉主要生理特點(diǎn)主

22、要生理特點(diǎn)臟器退變功能下降臟器退變老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.冠心病、心肌纖維化、心肌肥厚、 CO、SV、 射血分?jǐn)?shù)均減少，心臟代償功能隨年齡增長(zhǎng)下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒張功能減退4.動(dòng)脈硬化，SVR升高，血壓升高5.靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足6.動(dòng)脈硬化，尤其主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退 心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.冠心病、心肌纖維化、心老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉7.竇房結(jié)功能減退 由于的竇房結(jié)細(xì)胞的減少，心率不齊的幾率增加，易發(fā)生心房纖顫8.副交感張力增加，交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低9.老年人

23、對(duì)低血容量、低血壓耐受性差，尤其心率快時(shí)。 心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1.心臟代償功能降低2.易發(fā)生心律失常或猝死3.交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉7.竇房結(jié)功能減退 由于老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓彈性減少、 呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少2.解剖、生理死腔增加，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降3.肺活量（VC）下降，殘余氣量增加4. FEV1下降呼 吸 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血流減少， PaO2 下降， 75歲時(shí)下降至735mmHg 6.缺氧性肺

24、血管收縮（HPV）反射7.對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱呼 吸 系 統(tǒng)1.肺通氣換氣功能均降低2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少15%-50%。感知閾增高：如：痛溫、本體、聽覺閾均增高2.神經(jīng)原縮小，密度減少30%3.腦血流下降10-20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4.神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少5.精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉6.自主神經(jīng)興奮性下降，7.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱，不易維持血流動(dòng)

25、 力學(xué)穩(wěn)定，體位改變易引起血壓明顯下降8.保護(hù)性喉反射遲鈍9.對(duì)麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降10.對(duì)麻醉藥敏感性升高，用量減少。11.老年人硬膜外用藥更易擴(kuò)撒神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉6.自主神經(jīng)興奮性下降，神12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間13.術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有報(bào)道超過60歲的老年人，在大手術(shù)后13天內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為550%；3個(gè)月內(nèi)為1015% ，可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關(guān)。個(gè)別為終生性。 神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.感知閾增高，麻醉等藥用量減少2.全麻恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)3.術(shù)后知功能障礙發(fā)生率

26、顯著增加12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉隨年齡增長(zhǎng)，腎單位進(jìn)行性萎縮腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均下降 腎濃縮功能降低，保留水的能力下降維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 易致髙鉀和低鉀經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時(shí)間延長(zhǎng)腎臟老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉隨年齡增長(zhǎng)，腎單位進(jìn)行性萎老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年人身體

27、成分改變肌肉減少 脂肪增多體內(nèi)含水量減少女性改變大于男性老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年人身體成分改變肌肉減少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀甲狀腺功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低，易致低體溫甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直，易致氣管插管和椎管穿刺困難。內(nèi)分泌系統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥內(nèi)分老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥理特點(diǎn)藥理特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥理特點(diǎn)藥理特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉脂溶性藥物分布容積大，作用時(shí)間延長(zhǎng)血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離

28、型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)藥代學(xué)特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉脂溶性藥物分布容積大，作用老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫(kù)溴胺 16min 45min 老年和青年各藥的半衰期 老年人顯著延長(zhǎng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 藥 物 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥效學(xué)特點(diǎn)對(duì)興奮性藥物不敏感對(duì)抑制性藥物敏感對(duì)全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強(qiáng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥效學(xué)特

29、點(diǎn)對(duì)興奮性藥物不敏與年齡相關(guān)的藥理學(xué)改變藥物消除半衰期延長(zhǎng)隨年齡增加代謝及排泄功能降低，咪達(dá)唑侖的用量減少50%，清除半衰期由約2.5h延長(zhǎng)至4h.丙泊酚所需的血藥濃度老年人約為年輕人的一半。超過40歲后，每增加10歲MAC值降低4% 因心輸出量和肌肉血流量減少等因素，肌松藥起效時(shí)間 成倍延長(zhǎng)與年齡相關(guān)的藥理學(xué)改變藥物消除半衰期延長(zhǎng)MAC & AgeNickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170MAC & AgeNickalls. Br J Anaes老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 除本順苯黃阿曲庫(kù)銨外，其余藥物作用時(shí)間均延長(zhǎng)，低體溫和糖尿病人作用時(shí)間更長(zhǎng)。羅庫(kù)溴銨

30、與維庫(kù)溴銨及泮庫(kù)溴銨相比起效最快、作用時(shí)間最短、個(gè)體差異最小、最易恢復(fù)、在術(shù)后恢復(fù)室停留的時(shí)間最短、在術(shù)中和術(shù)后肺部并發(fā)癥最少。如果病人腎功能不全，苯順黃阿曲庫(kù)銨優(yōu)于羅庫(kù)溴銨。 老年人與肌松藥老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 除本順苯Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人應(yīng)用肌肉松弛藥起效時(shí)間延長(zhǎng)Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229Onset Time (sec) Increases witTimes to Reappearance of T1, T2, T3, & T4 a

31、fter Vecuronium 0.1 mg/kg in Patients with Diabetes MellitusSaito. Br J Anaesth 2003; 90:480老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉Vecuronium 0.1 mg/kg糖尿病患者肌松作用恢復(fù)明顯延遲Times to Reappearance of T1, T麻 醉 特點(diǎn)麻醉特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻 醉 特點(diǎn)麻醉特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級(jí)外： 1.重視病

32、人的一般情況，如衰老程度、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況。 2.詢問病史，重點(diǎn)詢問病人心肺代償情況，如運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)有否心慌氣短，生活能否自理等，結(jié)合（ MET，metabolic equioulent）代謝當(dāng)量分級(jí)（見下表） 3.用簡(jiǎn)易方法判斷心肺代償功能，如屏氣試驗(yàn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù) 前 訪 視 術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級(jí)外：老 年 病 人 手 術(shù) 表 心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量（metabolic equioulent,MET)評(píng)估1. MET 靜息時(shí)無(wú)不適2 .MET 自行穿衣、進(jìn)食、上廁所3.MET 室內(nèi)或室外散步4.MET 4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗

33、碗等5.MET 健美操鍛煉6.MET 騎自行車 16km/h7.MET 慢跑8.MET 仰臥起坐、俯臥撐910 MET 跳繩10以上 MET 能登小山坡評(píng)估：優(yōu)良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于 男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉表 心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量（metabolic equiou年齡、疾病與麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系1.隨年齡增長(zhǎng) ，手術(shù)的幾率增加，死亡幾率增加2.年齡和疾病與手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性： 年齡風(fēng)險(xiǎn) 85 yrs 年齡風(fēng)險(xiǎn) 疾病風(fēng)險(xiǎn)注：有時(shí)生理年齡較之實(shí)際年齡更為重要 老 年 病 人 手 術(shù) 的

34、麻 醉年齡、疾病與麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系1.隨年齡增長(zhǎng) ，手術(shù)的幾率增加，血管外科手術(shù)死亡率與年齡的關(guān)系Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849血管外科手術(shù)死亡率與年齡的關(guān)系Fleisher. Ane老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 老年主要相關(guān)性疾?。?1） 冠心病率發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增加，程度也隨年齡的增長(zhǎng)而加重。有報(bào)道，自40歲每增加10歲，冠心病的患病率增1倍。男50歲，女60歲后，冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)展迅速，心梗的危險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，因此，年齡是冠心病發(fā)病中不易改變的危險(xiǎn)因素。冠心病老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 老年主要相關(guān)性疾病老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻

35、 醉圍術(shù)期心血管的高危因素評(píng)估高危（心源性死亡5%）1.不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉圍術(shù)期心血管的高危因素評(píng)估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉中危（心源性死亡 5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全圍術(shù)期心血管的高危因素評(píng)估 美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻

36、 醉中危（心源性死亡 5%）老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉低危（心源性死亡 1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、 ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓圍術(shù)期心血管的高危因素評(píng)估 美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉低危（心源性死亡 9%病人麻醉誘導(dǎo)后 0-10分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低血壓, ( MAP 降低40%或MAP 60-70 mmHg )。老年人平均動(dòng)脈壓(MAP) 9%病人麻醉誘導(dǎo)后 0-10分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)在 65歲的病人用丙泊酚復(fù)合阿芬/瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)低血壓的發(fā)生

37、率 propofol 1 mg/kg, and either alfentanil 10 g /kg or remifentanil 0.5 g/kg + 0.1 g/kg/minSBP: 100 mmHg 50%, 65歲的病人用丙泊酚復(fù)合阿芬/瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)低血壓的 有研究表明：丙泊酚單次注射劑量1.01.5 mg /kg,速度 65歲病人丙泊酚誘導(dǎo)建議劑量和注藥速度為：劑量應(yīng) 1 min?？蓽p少老年人丙泊酚誘導(dǎo)低血壓的發(fā)生率。注：芬太尼峰作用時(shí)間為6-8 min、咪達(dá)唑侖的峰作用時(shí)間為5 min 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 有研究表明：丙泊酚單次注射劑量1.0椎

38、管內(nèi)麻醉 1.腰麻 適用于老年人會(huì)陰、下肢手術(shù)。尤其輕比重腰麻，因藥物濃度低（0.25%0.375%布比卡因），對(duì)循環(huán)干輕微，可用于老年人經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換和其他下肢手術(shù)。 用腰硬針穿刺，在一定程度上克服了穿刺困難，并大大降低了腰麻后頭痛的發(fā)生率。對(duì)穿刺困難者，用側(cè)入路常能成功。 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉椎管內(nèi)麻醉 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 2.連續(xù)硬脊膜外阻滯：可分次、小量給藥，對(duì)血流動(dòng)力影響??；但老年人的硬膜外腔相對(duì)小，故一次給藥量應(yīng)適當(dāng)減少。常用于下腹部和下肢手術(shù)。 椎管內(nèi)麻醉最大的優(yōu)勢(shì)是可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。對(duì)老年病人有一

39、定的優(yōu)點(diǎn)。此外，不存在麻醉后蘇醒、肌松恢復(fù)等的問題。老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 麻醉方法及注意事項(xiàng) 2.連續(xù)硬脊膜外阻滯：可分次、小量給藥，對(duì)血流動(dòng)力影響小3.局麻和神經(jīng)阻滯 對(duì)全身影響輕微，可完成頸部、四肢和全身一些小手術(shù)，但有時(shí)用藥量大，應(yīng)防止局麻藥中毒 。 老年人部位麻醉 （包括N阻滯和椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)注意：少用或不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)防引起呼吸抑制。 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉3.局麻和神經(jīng)阻滯 對(duì)全身影響輕微，可完成頸部、四肢和全老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測(cè) 麻醉氣體監(jiān)測(cè) 肌松監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、

40、CVP體溫監(jiān)測(cè) 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 BP,HR,RR,Sp老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.穩(wěn)定循環(huán) 控制高血壓, 防治低血壓, 老年人平均動(dòng)脈 70 mmHg/ 80mmHg為好。對(duì)老年危重、大手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、CVP和體溫監(jiān)測(cè)。常規(guī)血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用。對(duì)老年垂危、急癥大手術(shù)應(yīng)常規(guī)泵注血管活性藥穩(wěn)定循環(huán)。 術(shù)中監(jiān) 測(cè)與管理老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.穩(wěn)定循環(huán) 控制高 （多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min;硝酸甘油0.03體重/kg， 0.02g/kg/min，分別加入NS50ml持續(xù)

41、泵注，以達(dá)到強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，維持循環(huán)穩(wěn)定的效果。去氧腎上腺素40g/ml，用于處理低血壓）。老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān) 測(cè)與管理 （多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min;硝 為維持冠狀動(dòng)脈的灌注， 在處理收縮壓的同時(shí)，應(yīng)特別注意舒張壓： 1.舒張壓不能收縮壓（基礎(chǔ)值）的2/3， 2.舒張壓應(yīng)脈壓， 3.舒張壓至少60 mmHg老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理 為維持冠狀動(dòng)脈的灌注， 在處理收縮壓的老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2. 保證有

42、效通氣, 但通氣量不宜過大。 有研究顯示: 通氣量過大,氣道壓增高,可導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，炎癥介質(zhì)釋放; 包括: 細(xì)胞因子, 白細(xì)胞, 中性粒細(xì)胞等, 導(dǎo)致肺損傷, 單肺通氣 Vt 以 5-6ml/kg；雙肺通氣 8ml/kg為宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2. 保證有效通氣, 但通老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理3.控制晶體液輸入, 防止液體儲(chǔ)留或肺水腫， 大手術(shù)晶體液控制在約1000-1500 ml, 其它用膠體液。4. 保持足夠血容量和紅細(xì)胞壓積, H

43、ct 30% , Hb 100 g/L。5.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，對(duì)老年危重、大手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。6.注意保溫防止低溫（心律失常、凝血異常、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲等）。 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理3 7.其他： 血管活性藥: 對(duì)危重休克者可用小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常藥 ：如-受體阻滯劑, 美托洛爾、艾司洛 爾、乙胺碘呋酮等。 保護(hù)器官藥物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸鈉等。 抑制炎癥反應(yīng)藥 : 鳥司他丁等。 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理 7.其他：老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中Anesthetic Manageme