肺血栓栓塞癥病例分享培訓課件

1、肺血栓栓塞癥病例分享肺血栓栓塞癥病例分享患者女性54歲，主因間斷心前區(qū)不適、乏力1月，加重伴暈厥半月入院。1月前出現(xiàn)心前區(qū)不適、乏力癥狀，乏力表現(xiàn)為四肢乏力，并有氣短。無胸痛，休息后可緩解。半月前加重，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病 心梗？”。未作溶栓、介入等處理。應用肝素、阿司匹林等藥物抗凝、抗血小板聚集治療。癥狀緩解不明顯，在當?shù)蒯t(yī)院住院第二天出現(xiàn)暈厥。住院半月，乏力癥狀仍不緩解。遂出院。在我院入院前2天，暈厥再發(fā)。遂以“暈厥原因待查”收入我病區(qū)。2肺血栓栓塞癥病例分享患者女性54歲，主因間斷心前區(qū)不適、乏力1月，加重伴暈厥半月兩次暈厥特點：突然神昏，意識喪失，二便失禁。無抽搐、口吐白沫等癥狀。持

2、續(xù)1分鐘左右可蘇醒。入院后檢查：查體：Bp 130/80mmHg，P 89次/分。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音大于主動脈瓣聽診區(qū)。腹部（），雙下肢無水腫。右下肢輕度靜脈曲張。心電圖：竇性心律，非特異性ST段抬高。V1V3導聯(lián)T波雙向、倒置。3肺血栓栓塞癥病例分享兩次暈厥特點：突然神昏，意識喪失，二便失禁。無抽搐、口吐白沫血液檢查：總膽固醇7.17mmol/L，甘油三脂3.52mmol/L。其余（含血氣分析）未見明顯異常。心臟彩超示：LVIDd 32mm LVIDs 22mm RV 24mm PA 26mm EDV 40ml ESV 15ml SV 25ml EF

3、 62% HR 109次/分 CO 2.7L/分 右室增大，主肺動脈內(nèi)徑增寬，左室腔較小，輕度肺動脈高壓，肺動脈輕度反流，二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，左室收縮功能正常，舒張功能減低，心輸出量及每搏量減低。 4肺血栓栓塞癥病例分享血液檢查：總膽固醇7.17mmol/L，甘油三脂3.52mm分析： 1.患者女性，有乏力、暈厥病史。 2.心臟超聲提示右室大、左室小，考慮血流動力學障礙。 3.追問病史，患者自病情加重以來，活動后即氣短、乏力，甚至上樓梯時登上3級臺階即有氣短、乏力發(fā)作，但可平臥，休息后氣短、乏力即改善，但不能完全消除。與心衰情況不符，心電圖也不支持心肌缺血導致的暈厥、氣短、乏力。考

4、慮：肺栓塞？進一步查D-二聚體排除。5肺血栓栓塞癥病例分享分析：5肺血栓栓塞癥病例分享D二聚體示：6823.23ng/ml。高度懷疑肺栓塞可能。急查增強肺CT。肺CT結(jié)果示： 兩肺動脈主干遠端及兩側(cè)上肺動脈、下肺動脈主干及主要分支內(nèi)可見充盈缺損，幾乎占據(jù)整個管腔。 結(jié)論：肺動脈栓塞。診斷明確，查雙下肢靜脈彩超未見明顯血栓征象。遂急行肺動脈內(nèi)溶栓、碎栓術。6肺血栓栓塞癥病例分享D二聚體示：6823.23ng/ml。6肺血栓栓塞癥病例分7肺血栓栓塞癥病例分享7肺血栓栓塞癥病例分享8肺血栓栓塞癥病例分享8肺血栓栓塞癥病例分享9肺血栓栓塞癥病例分享9肺血栓栓塞癥病例分享10肺血栓栓塞癥病例分享10肺血

5、栓栓塞癥病例分享術后治療：一般治療： 吸氧、監(jiān)護。應用藥物改善心肌代謝、抑制心室重塑。 給予美托洛爾，降低心率，延長心室舒張期，使回流至左心的血量增加。給予地高辛，不但可降低心率，延長心室舒張期，還可增加心臟每搏輸出量。11肺血栓栓塞癥病例分享術后治療：11肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療： 1.低分子肝素 6400u，皮下注射2/日。 2.華法林 1.5mg，1/日。隨INR調(diào)節(jié)用量。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。 3.輔助用藥：通心絡膠囊 4粒，3/日，用以活血化瘀。12肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療：12肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療同時，監(jiān)測INR，待I

6、NR升至2.03.0之間時，停用低分子肝素。只用華法林抗凝。保持INR在2.03.0之間。服用華法林6個月。復查心臟彩超： LVIDd 47mm LVIDs 30mm RV 19mm PA 29mm EDV 100ml ESV 34ml SV 66ml EF 66% HR 72次/分 CO 4.8L/分 二、三尖瓣輕度反流，左室收縮功能正常，舒張功能減低。13肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療同時，監(jiān)測INR，待INR升至2.03.0之間時，患者乏力、氣短、暈厥未再作。查INR3.01。此時華法林用量為6.75mg，1/日。減量為6mg，1/日。出院繼續(xù)服用。14肺血栓栓塞癥病例分享患者乏力、氣短、

7、暈厥未再作。查INR3.01。此時華法林用量急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病；PE誤診率驚人，高達70%-80%；在美國，僅1/3死亡病例在死亡前得到確診，僅6.5%的病例得到及時治療；PE具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點。近年來，隨著急診醫(yī)療人員對PE的警惕性及診斷、治療水平的提高，肺栓塞的確診率、治療率上升，誤診率、死亡率下降。15肺血栓栓塞癥病例分享急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國心血管常見、多發(fā)疾??；概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪

8、栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。16肺血栓栓塞癥病例分享概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)概念大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90mm Hg，或下降超過40mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導致右室功能減退。17肺血栓栓塞癥病例分享概念大塊肺栓塞：是指肺

9、栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血概念深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。18肺血栓栓塞癥病例分享概念深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓來源，D概念經(jīng)濟艙綜合征(ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車旅行也可以引起DVT

10、和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。19肺血栓栓塞癥病例分享概念經(jīng)濟艙綜合征(ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄危險因素易栓傾向易栓傾向除factor V leiden等導致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。20肺血栓栓塞癥病例分享危險因素易栓傾向20肺血栓栓塞癥病例分享危險因素獲得性危險因素肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無性別差異；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的23倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等，獲得性危險因素在VTE發(fā)病機制中起重要作用。21肺血

11、栓栓塞癥病例分享危險因素獲得性危險因素肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；2122肺血栓栓塞癥病例分享22肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見表4)，該評價表具有便捷、準確的特點。其中低度可疑組中僅有5患者最終診斷為肺栓塞。急性肺栓塞的流程見圖1。23肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床臨床診斷評價評分表 24肺血栓栓塞癥病例分享臨床診斷評價評分表 24肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞診斷流程圖 25肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞診斷流程圖 25肺血栓栓塞癥病例分享病理生理學 輕者幾無任

12、何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。血流動力學改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能26肺血栓栓塞癥病例分享病理生理學 輕者幾無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難；胸痛；暈厥；煩躁咯血；咳嗽；心悸80以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。27肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)癥狀80以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略臨床表現(xiàn)癥狀當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛；咯血；呼吸困難。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶

13、來一定困難，應與心絞痛、主動脈夾層、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。28肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)癥狀28肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)；心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張；29肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)體征29肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)體征肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等；肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；APTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰

14、竭的體征。30肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)體征30肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床綜合征 急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預后和指導治療方案的制定(見表3)。其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。31肺血栓栓塞癥病例分享臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床綜合征31肺血栓栓塞癥病例分享肺栓塞臨床綜合征32肺血栓栓塞癥病例分享肺栓塞臨床綜合征32肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查動脈血氣分析血漿D-二聚體心電圖超聲心動圖胸部X線平片核素肺通氣/灌注顯像CT肺動脈造影 磁共振肺動脈造影 肺動脈造影下肢深靜脈檢查 確診手段33肺血

15、栓栓塞癥病例分享實驗室檢查動脈血氣分析確診手段33肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒。 值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%確診為APTE的患者血氣分析結(jié)果正常。34肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標。應以患者實驗室檢查血漿D-二聚體：敏感度達92%100%，特異度僅為40%43%。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500g/L可

16、排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。35肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查血漿D-二聚體：敏感度達92%100%，特異度僅實驗室檢查心電圖：對APTE的診斷無特異性。胸前導聯(lián)V1-V4及肢體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置；部分病例可出現(xiàn)SQT(即導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支傳導阻滯；36肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查心電圖：對APTE的診斷無特異性。36肺血栓栓塞癥ECG 示SIQIIITIII RBBBI導II導III導37肺血栓栓塞

17、癥病例分享ECG 示SIQIIITIII RBBBI導II導III導3ECG 示V1V4導T波倒置V1V3V2V438肺血栓栓塞癥病例分享ECG 示V1V4導T波倒置V1V3V2V438肺血栓栓塞實驗室檢查超聲心動圖：直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。39肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查超聲心動圖：39肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查胸部X線平片：異常率約占80%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部

18、浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大40肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查胸部X線平片：異常率約占80%。40肺血栓栓塞癥病41肺血栓栓塞癥病例分享41肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查CT肺動脈造影：直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。42肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查CT肺動脈造影：42肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查CT肺動脈造影是診斷

19、PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為90%，特異性為78%100%。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高?；颊?，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。43肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏感CTA檢查44肺血栓栓塞癥病例分享CTA檢查44肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；在其

20、他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。45肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為9實驗室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應引起臨床醫(yī)師的重視。對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成。46肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DV實驗室檢查可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血

21、流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。47肺血栓栓塞癥病例分享實驗室檢查可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。48肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案急性肺栓塞危險度分層49肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞危險度分層49肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞危險度分層5

22、0肺血栓栓塞癥病例分享急性肺栓塞危險度分層50肺血栓栓塞癥病例分享危險度分層的常用指標51肺血栓栓塞癥病例分享危險度分層的常用指標51肺血栓栓塞癥病例分享PE的診斷策略高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時必須加以鑒別；肺動脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費用高，而且有時難以開展；目前診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學方法，綜合利用血漿D-二聚體測定，下肢CUS，肺通氣/灌注顯像，增強CT，結(jié)合臨床PE可能性進行綜合評定。52肺血栓栓塞癥病例分享PE的診斷策略高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就一般治療對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監(jiān)測患者的生命體征，適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸

23、痛者予止痛藥治療。合并下肢深靜脈形成的患者應絕對臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標準化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。 應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。53肺血栓栓塞癥病例分享一般治療對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監(jiān)測患者的生呼吸支持治療對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣。應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。確診以后盡可能避免應用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。54肺血栓栓塞癥病例分享呼吸支持治療對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩

24、吸氧。當合并循環(huán)支持治療右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺35mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)維持。對于液體負荷療法需謹慎，過多液體負荷可能會加重右心室擴張并進而影響心排血量。55肺血栓栓塞癥病例分享循環(huán)支持治療右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療。 抗凝治療必須充分，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al.

25、 Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S112S.56肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療。 抗凝抗凝治療普通肝素首先予20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后的最初24小時內(nèi)需每46小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1

26、次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。57肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療普通肝素首先予20005000IU或按80 IU抗凝治療普通肝素應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數(shù)，若較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查。治療2周后則較少出現(xiàn)血小板減少癥。出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過30%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應立即停用

27、普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復。58肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療普通肝素應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(hep根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量59肺血栓栓塞癥病例分享根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量59肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療低分子量肝素根據(jù)體重給藥，如100 IU/kg/次，皮下注射每日12次。使用該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT。嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟代謝。嚴重出血傾向的患者，也應使用普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。60肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療低分子量肝素根據(jù)體

28、重給藥，如100 IU/kg/次肺血栓栓塞癥病例分享培訓課件抗凝治療低分子量肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗a因子活性來調(diào)整劑量，當抗a因子活性在0.61.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當抗a因子活性在1.02.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。62肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療低分子量肝素使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對抗凝治療其他新型抗凝藥物選擇性a因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等。因此批準劑量也是預防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺

29、栓塞的經(jīng)驗。近期美國FDA增加了磺達肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。63肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療其他新型抗凝藥物選擇性a因子抑制劑，目前在我國上抗凝治療華法林病人需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.53.0 mg/d，34日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。64肺血栓栓塞癥病例分享抗凝治療華法林病人需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維華法林抗凝治療的時間危險因素可短期內(nèi)

30、消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；65肺血栓栓塞癥病例分享華法林抗凝治療的時間危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期華法林抗凝治療的時間APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；復發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。66肺血栓栓塞癥病例分享華法林抗凝治療的時間APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝肺動脈血栓摘除術適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺

31、動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。67肺血栓栓塞癥病例分享肺動脈血栓摘除術適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動腔靜脈濾器適應證有：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者；伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。68肺血栓栓塞癥病例分享腔靜脈濾器適應證有：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝腔靜脈濾器早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10；晚期DVT發(fā)生率約20。40的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22，9年閉塞率約33。69肺血栓栓塞癥病例分享腔靜脈濾器早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10；腔靜脈濾器單中心臨床