試談肺結(jié)核與肺癌影像診斷進(jìn)展

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 肺結(jié)核核和肺癌癌影像診診斷進(jìn)展展北京市結(jié)核核病胸部部腫瘤研研究所 周新華華隨著 CTT技術(shù)的的進(jìn)步發(fā)展展，尤其其是高分分辨力CT（Higgh - Reesollutiion CT, HRCCT）應(yīng)用用于臨床床以來(lái)，不不僅對(duì)周周圍肺野野疾患的的顯示更更加清楚楚，而且且使得原原來(lái)在常常規(guī)CT 影像上上不能顯顯示的肺肺部正常常結(jié)構(gòu)“肺小葉”結(jié)構(gòu)影影像在一一定程度度上也能能得到比比較正確確的認(rèn)識(shí)識(shí)與理解解。因此此，CT尤其是HRCCT作為一一種新的的影像技技術(shù)，可

2、可以較準(zhǔn)準(zhǔn)確地、全全面地反反映肺結(jié)結(jié)核病變變的病理理解剖特特點(diǎn)。通通過病理理與CT影像的的關(guān)聯(lián)性性研究，對(duì)對(duì)肺結(jié)核核和肺癌癌的影像像認(rèn)識(shí)也也進(jìn)一步步深化。同同時(shí)隨著著新診斷斷技術(shù)的的不斷推推出，對(duì)對(duì)肺結(jié)核核和肺癌癌的診斷斷與鑒別別，不僅僅豐富了了基礎(chǔ)理理論、修修正了診診斷理念念，而且且顯著的的提高了了診斷準(zhǔn)準(zhǔn)確性。一、 從肺肺小葉結(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)點(diǎn)分析肺肺結(jié)核病病變的基基本影像像肺小葉是肺肺組織結(jié)結(jié)構(gòu)和功功能的基基本單位位，系小小葉細(xì)支支氣管及及其所屬屬的肺組組織構(gòu)成成。而肺肺小葉又又由56個(gè)腺泡泡構(gòu)成（終終末細(xì)支支氣管及及其所屬屬的肺組組織構(gòu)成成腺泡），雖雖然有著著者認(rèn)為為肺腺泡泡是基本本形態(tài)學(xué)學(xué)

3、單位，其其解剖對(duì)疾病胸胸片影像像的理解解極為重重要，但但 Heiitzmman等多數(shù)數(shù)作者認(rèn)認(rèn)為大多多數(shù)肺部部疾病在在大體形形態(tài)上表表現(xiàn)為小小葉或多多組小葉葉受累；被認(rèn)為為腺泡受受累的肺肺泡結(jié)節(jié)節(jié)狀影，實(shí)實(shí)際上都都位于細(xì)細(xì)支氣管管周圍，與與腺泡沒沒有直接接的解剖剖關(guān)系；肺小葉葉是根據(jù)據(jù)肺血管管分支的的行程、形形態(tài)和小小葉間結(jié)結(jié)締組織織的劃分分而劃分分的，而而在腺泡泡水平的的結(jié)構(gòu)變變異相當(dāng)當(dāng)大。因因此，立立足于肺肺小葉的的解剖特特點(diǎn)來(lái)分分析結(jié)核核病變的的CT影像是是確定診診斷與鑒鑒別的重重要方法法。通過CT、病病理對(duì)照照研究表表明，肺肺小葉在在CT影像 上由小小葉間隔隔、小葉葉核心和和小葉實(shí)實(shí)質(zhì)

4、構(gòu)成成，呈不不規(guī)則的的多邊形形。小葉葉間隔構(gòu)構(gòu)成小葉葉的邊界界，長(zhǎng) 12.5ccm，邊緣緣光滑，直直達(dá)胸膜膜面。小小葉核心心主要是是由小葉葉肺動(dòng)脈脈和細(xì)支支氣管構(gòu)構(gòu)成，直直徑約1.00mm大小，呈呈條狀、分分枝狀或或點(diǎn)狀陰陰影，最最遠(yuǎn)位于于距胸膜膜面35mm處，不不能顯示示到胸膜膜。小葉葉中心周周圍的肺肺實(shí)質(zhì)除除含有少少數(shù)小血血管影外外呈均勻勻的略高高于空氣氣密度的的低密度度影。伊伊藤等在在一組支支氣管播播散性肺肺結(jié)核大大體病理理薄片影影像中，發(fā)發(fā)現(xiàn)播散散性病灶灶均形成成一種伴伴有空氣氣支氣管管的小結(jié)結(jié)節(jié)影。大大體顯微微鏡下見見病灶位位于細(xì)支支氣管周周圍的肺肺泡內(nèi)，光光鏡下在在細(xì)支氣氣管周圍圍

5、的干酪酪壞死灶灶中可見見到結(jié)核核結(jié)節(jié)。從從肺小葉葉角度考考慮，這這種58mm大小的的病灶位位于小葉葉中心。其其周圍仍仍有定充氣氣的小葉實(shí)質(zhì)，故故稱之為為小葉中中心性影影（或細(xì)細(xì)葉中心心性影），其其分布基基本上和和終末細(xì)細(xì)支氣管管分布一一致。當(dāng)當(dāng)病變進(jìn)進(jìn)一步進(jìn)進(jìn)展，充充滿整個(gè)個(gè)肺小葉葉并表現(xiàn)現(xiàn)邊緣光光整的密密實(shí)片狀狀影時(shí)，稱之為小葉性陰影。若多個(gè)小葉性影相互融合則又稱之為小葉融合性陰影。而其它各種病理改變，如干酪化、空洞等均為在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展、變化所致。隨著CT病理對(duì)對(duì)照研究究的進(jìn)一一步開展展，多數(shù)數(shù)作者將將繼發(fā)性性肺結(jié)核核中浸潤(rùn)潤(rùn)性病灶灶的CT影像分分為：小葉中中心性、小小葉性或或小葉融融

6、合性影影。小葉葉中心性性影是指指病灶直直徑小于于等于3mmm(有時(shí)達(dá)58mm大小)，邊緣緣尚清，或或呈多發(fā)發(fā)的粒狀狀影，典典型者呈呈粟粒狀，位位于末梢梢肺動(dòng)脈脈影的遠(yuǎn)遠(yuǎn)端，形形似增大大的肺小小動(dòng)脈斷斷面。小小葉性影影多為10mm大小的的非圓形形影，密密度基本本一致，多多位于胸胸膜的下下方，邊邊緣往往往清晰是是其特點(diǎn)點(diǎn)。若病病灶進(jìn)一一步擴(kuò)大大，并在在陰影的的中心可可見氣管管透亮像像，則構(gòu)構(gòu)成了小小葉融合合性病灶灶影，與與正常肺肺組織分分界清楚楚仍是其其特點(diǎn)。小結(jié)節(jié)節(jié)性陰影影，多在在510mmm左右，呈呈較圓形形影。此此影像與與小葉中中心性不不同，呈呈單發(fā)或或散在性性為特點(diǎn)點(diǎn)，其部部位以肺肺的中外

7、外帶較多多見。 = 3 * GB3 肺炎樣樣陰影，呈呈較廣范范圍分布布，陰影影中常見見支氣管管氣像。相相當(dāng)于干干酪性肺肺炎的早早期階段段?？斩搓庩幱?。支氣管管肺動(dòng)脈脈影腫大，CT影像上上表現(xiàn)為為從肺門門到肺野野的連續(xù)續(xù)性增粗粗狀態(tài)，一一般認(rèn)為為系合并并支氣管管結(jié)核所所致的分分泌物的的潴留和和支氣管管周圍炎炎復(fù)合構(gòu)構(gòu)成。一一組60例肺結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)，按按其形態(tài)態(tài)特點(diǎn)將將其分為為10種類型型，即：一側(cè)肺肺陰影。肺葉性性陰影。 = 3 * GB3 肺段性陰影。斑片狀陰影。結(jié)核瘤。結(jié)節(jié)狀陰影?？斩葱躁幱啊Ｋ诹铌幱??？v隔淋巴結(jié)腫大。 = 10 * GB3 胸膜病變。并認(rèn)為其中一種形態(tài)影中含有多種征像

8、，而同一病例可有多種陰影成份，即多種病理性狀影共存。上述從至的7種陰影形態(tài)在繼發(fā)性肺結(jié)核中均可見到。由此可見，立立足于評(píng)評(píng)價(jià)“多種病病理性狀狀影像共共存”的影像像特點(diǎn)來(lái)來(lái)確定繼繼發(fā)性肺肺結(jié)核的的診斷，同同時(shí)也借借助于缺缺乏這種種征象特特點(diǎn)，而而表現(xiàn)為為“密度相相對(duì)均一一性”的影像來(lái)來(lái)診斷肺肺部非特特異性炎炎癥等是是一種有有價(jià)值的的診斷方方法，而而從CT影像尤尤其是HRCCT影像來(lái)來(lái)評(píng)價(jià)肺肺結(jié)核和和肺部其其它疾病病的影像像特點(diǎn)則則更加準(zhǔn)準(zhǔn)確。二、活動(dòng)性性肺結(jié)核核的CT影像診診斷 肺結(jié)核病變變是由結(jié)結(jié)核菌侵侵襲而引引起。在在肺結(jié)核核的診斷斷中，病病原菌的的診斷雖雖極為重重要，但但痰菌陽(yáng)陽(yáng)性率多多在

9、30%左右，因因此，在在發(fā)現(xiàn)、診診斷和鑒鑒別肺結(jié)結(jié)核病變變方面影影像診斷斷具有重重要價(jià)值值。此外外，在評(píng)評(píng)價(jià)抗結(jié)結(jié)核治療療療效等等方面，影像診斷發(fā)揮著無(wú)可比擬的作用。為了更進(jìn)一步明確肺結(jié)核病變是否具有活動(dòng)性，為臨床治療提供更確切的信息，亦是影像診斷工作中的重要內(nèi)容。這就客觀地要求影像檢查將能提供更詳細(xì)的信息，所以胸部平片僅是診斷肺結(jié)核的基礎(chǔ)檢查方法，而CT或HRCT則是鑒別肺結(jié)核病變、評(píng)價(jià)肺結(jié)核活動(dòng)性征象的重要常用檢查方法。（一）、斑斑片狀或或片狀陰陰影，邊邊緣模糊糊不清，是是活動(dòng)性性肺結(jié)核核的最常常見表現(xiàn)現(xiàn)。其病病理主要要為小葉葉的結(jié)核核性滲出出性炎癥癥和結(jié)核核病灶的的干酪樣樣改變。在HRC

10、T上為多表現(xiàn)小葉性和小葉融合性陰影，有時(shí)可見58mm大小的邊緣模糊的結(jié)節(jié)影（即氣腔性結(jié)節(jié)影），甚至可見肺段性或大葉性陰影，密度多較均勻，有時(shí)可見支氣管充氣征。（二）、空空洞陰影影是活動(dòng)動(dòng)性肺結(jié)結(jié)核的重重要征象象。CT 在診斷斷病灶內(nèi)內(nèi)有無(wú)空空洞存在在具有重重要價(jià)值值，HRCCT不僅能能發(fā)現(xiàn)胸胸片無(wú)法法顯示的的肺實(shí)變變內(nèi)的小小空洞，而而且還可可發(fā)現(xiàn)球球形病灶灶內(nèi)有無(wú)無(wú)局限性性融解和和空洞。在在活動(dòng)性性肺結(jié)核核的空洞洞診斷中中，其診診斷率達(dá)達(dá)58%。此外外，在評(píng)評(píng)價(jià)空洞洞存在的的同時(shí)，更更應(yīng)評(píng)價(jià)價(jià)空洞的的形態(tài)、空空洞壁的的厚薄變變化，以以及空洞洞周圍的的纖維化化改變程程度等。肺肺實(shí)變陰陰影內(nèi)存存在

11、小空空洞提示示結(jié)核性性滲出性性炎癥向向干酪樣樣改變進(jìn)進(jìn)展，厚厚壁空洞洞洞壁逐逐漸變薄薄提示空空洞向好好轉(zhuǎn)方向向發(fā)展，長(zhǎng)長(zhǎng)期不變變的薄壁空空洞，且且內(nèi)壁光光滑提示示為靜化化空洞的的可能等等。（三）、 支氣管管播散性性病灶是是活動(dòng)性性肺結(jié)核核的有力力證據(jù)，因因?yàn)榉谓Y(jié)結(jié)核支氣氣管播散散性改變變是建立立在支氣氣管壁的的破壞和和結(jié)核性性干酪樣樣病灶的的液化、壞壞死基礎(chǔ)礎(chǔ)之上。在CT影像尤其是在HRCT影像上，支氣管播散性病灶主要表現(xiàn)為小葉中心性陰影、小分支狀陰影（即小樹芽狀陰影）、線狀陰影等。經(jīng)與病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)支氣管播散性病灶的干酪壞死物質(zhì)，主要累及小葉中央細(xì)支氣管及其周圍肺泡時(shí)，表現(xiàn)為小葉中心性陰影

12、。而干酪壞死物質(zhì)充滿細(xì)支氣管及肺泡管管腔時(shí)則表現(xiàn)為較細(xì)的分支狀條狀影。與Aschoff的支氣管播散性病灶的干酪壞死物質(zhì)存在于肺腺泡內(nèi)的觀點(diǎn)不同。在分布上支氣管播散性病灶通常與支氣管樹一致是其特點(diǎn)，有時(shí) 這些播散病灶位于肺動(dòng)脈影的遠(yuǎn)端，恰似增大的末梢肺動(dòng)脈陰影，與血行播散性肺結(jié)核病灶的彌漫分布迥然不同。（四）、 小葉間間隔增厚厚和液體體支氣管管征亦是是活動(dòng)性性肺結(jié)核核的一種種表現(xiàn)形形式。小小葉間隔隔增厚主主要位于于肺小葉葉實(shí)變等等滲出性性病灶附附近，其其病理基基礎(chǔ)是滲滲出性病病灶的局局部淋巴巴回流增增加，小小葉間隔隔內(nèi)的淋淋巴廣擴(kuò)擴(kuò)張所致致。液體體支氣管管征是指指在片狀狀陰影內(nèi)內(nèi)可見分分支狀、線

13、線狀或圓圓形低密密度陰影影。并認(rèn)認(rèn)為液體體支氣管管征為小小氣道的的支氣管管管壁有有肉芽腫腫浸潤(rùn)和和水腫，細(xì)細(xì)支氣管管擴(kuò)張及及管腔內(nèi)內(nèi)因滲出出物和破破壞組織織的碎片片淤積嵌嵌塞，即即小氣道道結(jié)核性性支氣管管炎的表表現(xiàn)。 非非活動(dòng)性性肺結(jié)核核主要指指靜止不不變和陳陳舊性肺肺結(jié)核。肺肺部病灶灶內(nèi)部分分或大部部分鈣化化是陳舊舊性病灶灶的特征征性表現(xiàn)現(xiàn)，局限限性單支支索條樣樣病變，邊邊緣清楚楚者可認(rèn)認(rèn)為是臨臨床愈合合的一種種表現(xiàn)。邊邊緣清楚楚的結(jié)節(jié)節(jié)病變，形形態(tài)不規(guī)規(guī)則，通通常認(rèn)為為是纖維維結(jié)節(jié)性性病灶，一一般可認(rèn)認(rèn)為是相相對(duì)靜止止性結(jié)核核病變。但但對(duì)于此此部分結(jié)結(jié)節(jié)性病病灶，不不僅應(yīng)用用HRCCT技術(shù)

14、致致力于發(fā)發(fā)現(xiàn)病灶灶內(nèi)部的的鈣化，而而且要進(jìn)進(jìn)行至少少6個(gè)月以以上時(shí)間間的觀察察，若病病灶無(wú)變變化，方方可認(rèn)為為是靜止止性病變變。三、從病理理解剖構(gòu)構(gòu)成的角角度鑒別肺肺結(jié)核球球和周圍圍型肺癌癌結(jié)核球?yàn)槔w纖維包裹裹的干酪酪病灶，直直徑大于于2.0ccm時(shí)稱之之。從結(jié)結(jié)核球的的病理構(gòu)構(gòu)成和形形成機(jī)理理分析，無(wú)無(wú)論是局局限干酪酪壞死灶灶纖維包包裹或是是空洞病病灶其引引流支氣氣管阻塞塞充填而而形成的的結(jié)核球球，在影影像上多多表現(xiàn)為為圓形或或類圓陰陰影，邊邊緣多清清楚，大大多數(shù)無(wú)無(wú)分葉征征象。一一般依據(jù)據(jù)此病灶灶輪廓和和邊緣征征象特點(diǎn)點(diǎn)，可初初步確立立為此病病灶為良良性病變變。若傳傳統(tǒng)病灶灶體層或或CT

15、影像發(fā)發(fā)現(xiàn)病灶灶內(nèi)部局局限融解解或空洞洞形成，或或者可見見散在點(diǎn)點(diǎn)狀或小小條狀鈣鈣化的高高密度陰陰影，則則結(jié)核球球的診斷斷成立。值值得注意意是局限限干酪壞壞死灶纖纖維包裹裹而形成成的結(jié)核核球往往往衛(wèi)星病病灶不明明確，而而正處于于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的的結(jié)核球球多伴有有病灶周周圍炎。當(dāng)多個(gè)干酪壞死灶融合纖維包裹而形成的結(jié)核球（包括部分球形干酪團(tuán)塊），在影像上多表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形塊狀陰影，其邊緣往往呈波浪狀，有時(shí)也可構(gòu)成較淺的分葉征象，與肺癌的影像表現(xiàn)相似。在影像分析時(shí)首先必須正確區(qū)分是波浪狀邊緣或是分葉狀形態(tài)，繼之利用CT密度分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，重點(diǎn)分析病灶內(nèi)部征象特點(diǎn)和病灶周圍改變而確定診斷。此外，CT增

16、強(qiáng)掃描肺結(jié)核球的包膜線樣強(qiáng)化或病灶邊緣強(qiáng)化，中心干酪病灶不強(qiáng)化，或多灶融合的分隔狀強(qiáng)化等，可以認(rèn)為是診斷肺結(jié)核球的特征性表現(xiàn)。周圍型肺癌癌是需與與肺結(jié)核核球鑒別的的最常見見病變。據(jù)據(jù)多數(shù)文文獻(xiàn)報(bào)道道發(fā)生于于周圍肺肺野的肺肺癌組織織類型約約88%為肺腺腺癌和肺肺鱗癌，即即非小細(xì)細(xì)胞肺癌癌。病理理研究結(jié)結(jié)果證實(shí)實(shí)肺鱗癌癌病灶通通常以“充實(shí)性性生長(zhǎng)”生長(zhǎng)方方式進(jìn)展展擴(kuò)大，而而肺腺癌癌病灶通通常以“浸潤(rùn)性性生長(zhǎng)”生長(zhǎng)方方式進(jìn)展展擴(kuò)大?！俺鋵?shí)性性生長(zhǎng)”是指癌癌灶邊緣緣的癌細(xì)細(xì)胞通過過肺泡間間孔氏孔孔侵入相相鄰的肺肺泡，以以及通過過呼吸性性支氣管管和Laambeert管管擴(kuò)展至至相鄰的的肺小葉葉，癌灶灶呈

17、實(shí)體體的巢狀狀排列，并并在一定定程度上上按肺小小葉結(jié)構(gòu)構(gòu)排列，故故癌灶邊邊緣形態(tài)態(tài)帶有肺肺小葉的的結(jié)構(gòu)特特點(diǎn)，再再加上癌癌細(xì)胞的的不等速速增長(zhǎng)，增增長(zhǎng)較快快的部位位幾個(gè)肺肺小葉可可合并為為一體，形形成一個(gè)個(gè)較大的的分葉狀形態(tài)態(tài)。故肺肺鱗癌的的影像表表現(xiàn)多有有較為典典型的分分葉征象象。而“浸潤(rùn)性性生長(zhǎng)”是指癌癌灶邊緣緣的癌細(xì)細(xì)胞沿著著肺泡壁壁呈單層層或復(fù)層層狀向外外浸潤(rùn)擴(kuò)擴(kuò)展，同同時(shí)合并并肺泡間間隔間質(zhì)質(zhì)組織的的反應(yīng)性性增生，這這兩者就就構(gòu)成了了毛刺征征象的病病理基礎(chǔ)礎(chǔ)。我們們通過50例肺腺腺癌顯微微鏡下的的測(cè)量，這這種癌細(xì)細(xì)胞浸潤(rùn)潤(rùn)生長(zhǎng)延延伸長(zhǎng)度度大多數(shù)數(shù)在12.55mm，所以以肺腺癌癌的毛刺

18、刺征象常常呈“短細(xì)狀”。但有有時(shí)很難難評(píng)價(jià)其其征象，僅僅在腫瘤瘤的病灶灶邊緣表表現(xiàn)為“具有向向外生長(zhǎng)長(zhǎng)的趨勢(shì)勢(shì)”，顯然然不同于于不典型型肺部膿膿腫性病病變的粗粗長(zhǎng)毛刺刺影。綜上所述，肺肺鱗癌和和肺腺癌癌病灶邊邊緣部分分無(wú)論在在病理構(gòu)構(gòu)成上或或是在胸胸片和CT影像表表現(xiàn)上兩者相去去甚遠(yuǎn)，亦亦和肺結(jié)結(jié)核球或或球形干干酪團(tuán)塊塊的表現(xiàn)現(xiàn)迥然不不同。此此外，肺肺癌病灶灶周圍肺肺野清晰晰，腺癌癌多有胸胸膜凹陷陷征和支支氣管血血管集束束征，兩兩者往往往多有肺肺門和/或縱隔淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性腫腫大等。CT增強(qiáng)掃掃描肺癌癌通常表表現(xiàn)為病病灶的均均勻或不不均勻完完全強(qiáng)化化，增強(qiáng)強(qiáng)上升值值多大于于25HHu，顯然然不

19、同于于肺結(jié)核核球或球球形干酪酪團(tuán)塊的的影像表表現(xiàn)。四、新的影影像技術(shù)術(shù)在肺結(jié)結(jié)核肺癌癌鑒別診診斷中的的應(yīng)用（一）、PPET /CTT在肺癌癌診斷及及與肺結(jié)結(jié)核鑒別別中的應(yīng)應(yīng)用正電子發(fā)射射斷層顯顯像(Poosittronn Emmisssionn Toomoggrapphy，PETT)是一種種無(wú)創(chuàng)傷傷性的生生理性放放射性核核素體內(nèi)內(nèi)分布的的斷層顯顯像技術(shù)術(shù)。它所所應(yīng)用的的放射性性核素顯顯像劑與與人體內(nèi)內(nèi)存在的的天然元元素的性性質(zhì)完全全一樣，因因而能夠夠準(zhǔn)確地地反映機(jī)機(jī)體生理理代謝狀狀況。PET裝置主主要由探探測(cè)器以以及計(jì)算算機(jī)信息息處理系系統(tǒng)所組組成。118F能發(fā)射射正電子子，PET是專門門探測(cè)

20、作作為正電電子的發(fā)發(fā)射體湮湮滅輻射射時(shí)同時(shí)時(shí)產(chǎn)生的的兩個(gè)方方向相反反的光子的的成像裝裝置。PET的探測(cè)測(cè)系統(tǒng)接接收這些些信號(hào)，經(jīng)經(jīng)過計(jì)算算機(jī)處理理，然后后進(jìn)行影影像重建建，可以以得到局局部組織織的葡萄萄糖代謝謝圖像。PET /CT即加入CT的 PEET較傳統(tǒng)統(tǒng)的PET不僅提提供了快快速、準(zhǔn)準(zhǔn)確的衰衰減校正正數(shù)據(jù)，大大大縮短短采集時(shí)時(shí)間，而而且為PET圖象提提供了精精確的解解剖定位位，故稱稱之為第第二代PET。肺癌18FFDG-PETT就是應(yīng)應(yīng)用放射射性核素素18F取代葡葡萄糖二二位羥基基上的氧氧原子，引引入體內(nèi)內(nèi)后仍可可參與正正常糖代代謝。它它進(jìn)入腫腫瘤細(xì)胞胞后在已已糖激酶酶的作用用下分解解為

21、6-磷酸脫脫氧葡萄萄糖(18FDDG-66-POO4)，因其其分子結(jié)結(jié)構(gòu)的不不同，既既無(wú)法繼繼續(xù)進(jìn)一一步分解解，也難難以回到到細(xì)胞外外，而在在腫瘤細(xì)細(xì)胞中大大量聚集集。肺癌癌患者病病變組織織代謝活活性增高高，因而而對(duì)FDG的攝取取增加。Huberr等對(duì)54例患者者進(jìn)行了了18FDDG-PPET分組研研究，對(duì)對(duì)第一組組的23例患者者進(jìn)行CT或胸片片檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)有肺肺部腫塊塊的患者者，經(jīng)118FDDG-PPET及臨床床病理證證實(shí)為原原發(fā)性肺肺癌，檢檢出率高高達(dá)1000%，特異異性為67%；第二二組為13例已確確診的肺肺癌和淋淋巴瘤患患者，118FDDG-PPET對(duì)其肺肺部病灶灶診斷的的敏感性性和特

22、異異性分別別為83%和80%；第三三組為18例肺外外惡性病病變的患患者，疑疑有肺部部轉(zhuǎn)移灶灶，188FDGG-PEET的敏感感性和特特異性分分別為87%和83%。Lowwe等對(duì)89例胸片片及CT無(wú)法明明確性質(zhì)質(zhì)的孤立立性肺部部結(jié)節(jié)(SPPN)進(jìn)行了了18FDDG-PPET檢查。經(jīng)經(jīng)手術(shù)病病理結(jié)果果證實(shí)，靈靈敏度為為92%，特異異性為90%，準(zhǔn)確確度為91%。值得注意118F-FDGG PEET顯像在在良性肺肺結(jié)節(jié)也也可表現(xiàn)現(xiàn)為假陽(yáng)陽(yáng)性，常常見于炎炎性病變變，如活活動(dòng)性結(jié)結(jié)核、嗜嗜酸性肉肉芽腫、結(jié)結(jié)節(jié)病、肺肺炎和炎炎性假瘤瘤等，病病灶可較較多攝取取FDG。多數(shù)數(shù)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道陳舊舊性結(jié)核核與穩(wěn)定定期

23、結(jié)核核FDGG/PEET顯像，結(jié)結(jié)核病灶灶一般不不攝取FDG。顯像像陽(yáng)性的的肺結(jié)核核往往是是增殖性性病變或或以增殖殖性病變變?yōu)橹鞯牡慕Y(jié)核結(jié)結(jié)節(jié)，此此類病變變有大量量的類上上皮細(xì)胞胞、郎罕罕巨細(xì)胞胞和淋巴巴細(xì)胞等等，外緣緣包有網(wǎng)網(wǎng)狀纖維維，這些些細(xì)胞代代謝旺盛盛，攝取取FDG而呈陽(yáng)陽(yáng)性。結(jié)結(jié)核FDGG/PEET表現(xiàn)呈呈多樣性性，在RET腫瘤診診斷中應(yīng)應(yīng)警惕結(jié)結(jié)核的可可能存在在。背景景不清晰晰的多發(fā)發(fā)高代謝謝病灶結(jié)結(jié)合PPD試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性，應(yīng)應(yīng)考慮到到結(jié)核的的可能，可可進(jìn)行抗抗結(jié)核治治療，并并進(jìn)行密密切臨床床隨訪觀觀察。以以下幾種種方法有有助于肺肺結(jié)核與與肺癌的的鑒別診診斷。PPD試驗(yàn)；腫瘤標(biāo)標(biāo)志物測(cè)

24、測(cè)定；雙時(shí)相相顯像：標(biāo)準(zhǔn)攝攝取值(Sttanddarddizeed uuptaake vallue，SUVV)，一般般以2.5作為良良惡性鑒鑒別界值值。惡性性病變FDG攝取隨隨時(shí)間延延長(zhǎng)而增增加，相相反，良良性病變變FDG攝取下下降或保保持不變變，大多多數(shù)腫瘤瘤對(duì)FDG的攝取取高峰在在1005000minn，而良良性結(jié)節(jié)節(jié)在30mmin內(nèi)。 （二）、CCT肺灌注注在肺結(jié)結(jié)節(jié)診斷斷中的應(yīng)應(yīng)用研究究近年來(lái)，功功能成像像（包括括動(dòng)態(tài)增增強(qiáng)CT或MR掃描）觀觀察肺結(jié)結(jié)節(jié)的血血供情況況，已成成為胸部部影像學(xué)學(xué)的熱點(diǎn)點(diǎn)。肺結(jié)結(jié)節(jié)的動(dòng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)，既往往多為大大劑量對(duì)對(duì)比劑（1000ml）和非非連續(xù)的的長(zhǎng)時(shí)間

25、間動(dòng)態(tài)掃掃描，有有時(shí)延遲遲長(zhǎng)達(dá)7miin。由于于使用的的對(duì)比劑劑量大，延延遲時(shí)間間長(zhǎng)，結(jié)結(jié)節(jié)多次次灌注，造造成一些些良性結(jié)結(jié)節(jié)的強(qiáng)強(qiáng)化模式式與肺癌癌相似，產(chǎn)產(chǎn)生鑒別別診斷上上的困難難。研究究證實(shí)，肺肺癌主要要由支氣氣管動(dòng)脈脈供血，腫腫瘤血管管生成明明顯，而而良性病病灶由肺肺動(dòng)脈和和（或）支支氣管動(dòng)動(dòng)脈供血血。CT功能成成像（動(dòng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)CT掃描）即即CT灌注成成像（CT perrfussionn）是利利用對(duì)比比劑在組組織器官官的相同同層面內(nèi)內(nèi)的時(shí)間間密度度曲線和和相應(yīng)的的灌注參參數(shù)來(lái)評(píng)評(píng)價(jià)組織織器官的的血流灌灌注狀態(tài)態(tài)。 常用的的灌注參參數(shù)有血血流量（BF）、血血容量（BV）、平均均通過時(shí)時(shí)間

26、（MTT）和表表面通透透性（PS）等。目目前在腦腦、肝和和前列腺腺應(yīng)用較較多。 灌注參數(shù)血血流量（BF）、血血容量（BV）、平平均通過過時(shí)間（MTT）和表表面通透透性（PS），在在肺結(jié)節(jié)節(jié)的良惡惡性鑒別別診斷中中，BF差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，BV、MTT和PS有統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)意義義，BV和PS差異最最大。良良惡性肺肺結(jié)節(jié)的的MTT重疊較較多，實(shí)實(shí)際應(yīng)用用價(jià)值有有限。將將BV6mll/1000g作為良良、惡性性診斷閾閾值，其其特異度度較高（100），但但陰性預(yù)預(yù)測(cè)值僅僅65.4；將將PS30mml1000g作為良良、惡性性診斷閾閾值，其其敏感度度較高（96.4），但但特異度度僅75.0。BV和PS相互結(jié)

27、結(jié)合，其其敏感度度、特異異度和準(zhǔn)準(zhǔn)確度均均有所提提高。肺癌的擬合合時(shí)間密度曲曲線顯示示肺癌的的血供與與主動(dòng)脈脈相關(guān)，肺肺癌的強(qiáng)強(qiáng)化開始始與主動(dòng)動(dòng)脈同步步，峰值值與主動(dòng)動(dòng)脈的強(qiáng)強(qiáng)化峰值值相當(dāng)或或稍后。相相比之下下，肺部部良性結(jié)結(jié)節(jié)的時(shí)時(shí)間密密度曲線線形態(tài)較較多。以以無(wú)明顯顯強(qiáng)化為為主。對(duì)對(duì)擬合曲曲線中擬擬合強(qiáng)化化值進(jìn)行行分析，肺肺癌與良良性結(jié)節(jié)節(jié)的強(qiáng)化化值差異異有明顯顯的統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)意義義，也明明顯高與與結(jié)核球球，與炎炎性假瘤瘤間差異異無(wú)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)意義義。雖然利用多多層螺旋旋CT肺灌灌注掃描描，通過過灌注參參數(shù)值和和分析病病灶擬合合時(shí)間密度曲曲線并與與肺動(dòng)脈脈或右心心室、主主動(dòng)脈的的曲線相相比較，可可

28、了解病病灶內(nèi)的的血供情情況，有有助于肺肺內(nèi)結(jié)節(jié)節(jié)的診斷斷和鑒別別診斷。但但由于肺肺的灌注注還是初初步階段段，有許許多問題題需要進(jìn)進(jìn)一步研研究和求求證。病病灶的形形態(tài)學(xué)仍仍是診斷斷和鑒別別診斷的的基礎(chǔ)，CT灌注成像應(yīng)與形態(tài)學(xué)和臨床相結(jié)合。（三）、CCT導(dǎo)向下下的胸部部病灶穿穿刺活檢檢技術(shù)盡管影像分分析在肺肺部疾病病的診斷斷與鑒別別方面具具有重要要意義，但但仍然存存在部分分臨床難難以診斷斷的疾病病。因此此，在CT導(dǎo)向下下經(jīng)皮胸胸部病灶灶穿刺活活檢(簡(jiǎn)稱穿穿刺活檢檢)仍然是是診斷部部分胸部部疑難病病例的一一種最具具價(jià)值方方法。穿刺活檢多多用于診診斷肺內(nèi)內(nèi)局灶性性疾病，對(duì)對(duì)于彌漫漫性肺部部病變，亦亦能

29、夠提提供更好好的標(biāo)本本做病理理分析。據(jù)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，穿穿刺活檢檢正確率率為7495，但不不同病變變、不同同部位的的正確率率不一。有作者報(bào)道肺部惡性病變細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷的正確率分別是90%和87%，對(duì)肺部良性病變細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷的正確率分別是60%和84%。對(duì)縱隔和胸膜病變組織學(xué)診斷準(zhǔn)確性高。此外，穿刺活檢也存在較高的假陰性率。原因主要包括所取組織少、定位不夠準(zhǔn)確、穿到壞死組織等。對(duì)非特異性陰性結(jié)果者首先應(yīng)建議再次穿刺，再次穿刺不易成功而臨床和影像檢查高度懷疑惡性者應(yīng)建議手術(shù)。對(duì)肺功能好者盡量選擇較粗的活檢針，應(yīng)多點(diǎn)、多方向取樣，適當(dāng)增加穿刺次數(shù)，有多個(gè)病灶時(shí)還應(yīng)分別活檢，避免因穿刺量較少和

30、局限，組織代表性差給診斷帶來(lái)的困難，結(jié)合增強(qiáng)掃描，避開壞死區(qū)，同時(shí)作組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，以提高陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。經(jīng)皮肺內(nèi)病病灶穿刺刺活檢最最常見的的并發(fā)癥癥為氣胸胸，據(jù)文文獻(xiàn)報(bào)道道發(fā)生率率平均為為37%-399%。氣胸胸發(fā)生率率與腫塊塊或結(jié)節(jié)節(jié)的大小小、離胸胸壁的距距離、穿穿刺針的的粗細(xì)、肺肺功能狀狀況和進(jìn)進(jìn)針次數(shù)數(shù)等有關(guān)關(guān)，而與與操作時(shí)時(shí)間無(wú)關(guān)關(guān)。約10%患者有有咯血，多多數(shù)為自自限性 。至于于針吸通通道的種種植轉(zhuǎn)移移，罕見見報(bào)道。參考文獻(xiàn)1.潘紀(jì)戍戍，陳起起航，劉劉甫庚等等. 肺部高高分辨率率CT. 中國(guó)紡紡織出版版社，19995年4月 第一版2.伊藤春春海,金岡正正樹,野間恵恵之池.性性肺

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