孤立性結節(jié)影及肺部空洞的鑒別診斷

1、關于孤立性結節(jié)影及肺部空洞的鑒別診斷第1頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三孤立性肺結節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影，直徑小于3 cm，不伴有肺不張或淋巴結腫大。大于3 cm的病灶稱為腫塊。常見于周圍型肺癌、結核、炎性假瘤、真菌性肉芽腫、球形肺不張、肺錯構瘤、肺梗死、隔離肺、韋格納肉芽腫等。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三鑒別要點1、大小：較小的結節(jié)更有可能為良性。一般小于1cm的結節(jié)85%為良性，小于2cm的結節(jié)約60%為良性。大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。2、密度：局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期。結節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良

2、性結節(jié)。第3頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三3、分葉：分葉狀邊緣多表明為惡性結節(jié)。第4頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三4、毛刺征：模糊的、不規(guī)則或毛刺的邊緣提示惡性結節(jié)。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三5、鈣化灶：分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征。鈣化可能是良性結節(jié)的一個表現(xiàn)。第6頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三6、支氣管充氣征：多見于高分化腺癌。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三7、空洞：肺癌空洞常為厚壁偏心（遠端偏心）性空洞，內(nèi)壁見結節(jié)。

3、結核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周圍常見結核病灶（衛(wèi)星灶）。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。第8頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三第9頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三8、胸膜凹陷征：主要病理基礎是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三9、其他（1）結合病史。（2）動態(tài)觀察：惡性結節(jié)的倍增時間為40-360天，良性結節(jié)為小于1個月或大于16個月。（3）CT增強：肺癌CT動態(tài)增強掃描可呈均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)狀強化，多為中度和高度強化。肺結核球增強掃描

4、多數(shù)無強化。炎性假瘤的強化多呈顯著高度強化。（4）結合其他影像學手段：MRI、SPECT、PET等。第11頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺部空洞空洞（cavity）肺內(nèi)病變壞死，壞死組織經(jīng)支氣管引流排除后形成空洞。見于結核、肺膿腫、肺癌、霉菌病及塵肺等。第12頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結核干酪病變液化后形成?？?/p>

5、洞的壁保留著原有病變的病理特征?？斩锤鶕?jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實變內(nèi)的空洞。根據(jù)空洞壁可分為蟲蝕樣空洞、薄壁空洞和厚壁空洞第13頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三空洞1、蟲蝕樣空洞（無壁空洞）：見于干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲蝕狀。2、薄壁空洞：洞壁在23mm之下，多見于肺結核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實變影。3、厚壁空洞：3mm,見于肺膿腫、結核和肺癌。 結核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。 肺膿腫：外緣模糊片

6、狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。 周圍型肺癌：內(nèi)壁凹凸不平，可見壁結節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三第15頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺膿腫結核空洞肺癌空洞臨床表現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，咳大量膿痰低熱、盜汗、咳嗽、咯血、胸痛咳嗽、咳血絲痰，胸痛實驗檢查白細胞結核菌素試驗痰檢結核陽性可見腫瘤細胞影像學空洞外緣模糊較清晰分葉毛刺征空洞壁 厚薄厚或偏心性內(nèi)壁 光整較光整凹凸不平，壁結節(jié)液平 常有多無多無衛(wèi)星灶 多無常有多無肺內(nèi)空洞性病變的鑒別診斷第16頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺膿

7、腫急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為需氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。每例吸人性肺膿腫的病人都要做支氣管鏡檢查和痰查癌細胞以除外惡性腫瘤。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CI上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和

8、革蘭氏陰性細菌為常見，本病的空洞多為單發(fā)。阻塞性肺膿腫阿米巴性肺膿腫第17頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺膿腫第18頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺結核空洞是肺結核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10位于其他部位。在成人肺。結核中空洞約占40。主要見于繼發(fā)性肺結核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”??？斩磧?nèi)壁大多光滑，內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結核性空洞。在空洞與肺門

9、之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結核的診斷有一定特征性。周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結節(jié)或分支狀影（樹芽征），同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。第19頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三結核空洞第20頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三結核空洞第21頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺癌空洞周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2-16，其中：鱗狀細胞癌占80，腺癌和大細胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。約16的

10、周圍性肺癌可發(fā)生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、不規(guī)則，空洞內(nèi)無液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見于結核和化膿性肺膿腫中。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺癌空洞第23頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺真菌病肺真菌病種類繁多，影像學表現(xiàn)多樣，有些缺乏特征性。侵襲性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺

11、實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別點包括： 空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；肺真菌病空洞內(nèi)球形結節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動；肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，

12、21點33分，星期三隱球菌病曲霉菌空洞新月征第25頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三塵肺空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三第27頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三空洞的鑒別診斷肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的

13、壁厚為1 mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面，孤立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表現(xiàn)。有些情況下空腔類似空洞病變，應進一步鑒別。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺大泡肺大泡合并感染時周圍肺組織實變，表現(xiàn)為片狀影或肺實變影內(nèi)有圓形透亮區(qū)，或合并液平，類似肺膿腫。鑒別診斷時應注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周圍及對側具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復查可證實。第29頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺大泡合并感染第30頁，共34頁，2022年，5月2

14、0日，21點33分，星期三囊狀支氣管擴張囊狀支氣管擴張，以右肺多見。典型CT表現(xiàn)為一組或一束大小不一、多發(fā)的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內(nèi)充滿液體，則呈一串葡萄狀，嚴重時呈蜂窩狀。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴張最具特異性的征象。當CT掃描平面與支氣管走行相垂直時，擴張支氣管表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮區(qū)，并有與其伴行的肺動脈斷面，后者表現(xiàn)為一較小的圓形高密度陰影，兩者結合形似一戒指，稱為“印戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴張的典型表現(xiàn)。第31頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三第32頁，共34頁，2022年，5月20日，21點33分，星期三肺囊腫多見于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平，周圍有片狀影像。炎癥吸收后可證實肺囊腫的診斷。多發(fā)性肺囊腫可位于一個肺段、肺葉，也可在一側或兩側肺內(nèi)彌漫性分布。支氣管源性囊腫好發(fā)于肺門周圍區(qū)域及兩下肺，多發(fā)性肺實質(zhì)囊腫位于肺的周圍實質(zhì)內(nèi)或胸膜下，囊腫大小不等，偶可很大，甚至占據(jù)一側胸腔的1223。通常囊壁光整，密度均勻。繼發(fā)感染后，囊腫易和支氣管相通形成液氣或氣囊腫，少量含氣時，囊內(nèi)僅見點狀