注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件

1、注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）診斷與治療研究進(jìn)展 南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院 南京兒童心理衛(wèi)生研究中心 林節(jié)注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）診斷與治療研究進(jìn)展 南京醫(yī)科診斷命名互用的名稱(chēng)多動(dòng)性障礙（Hyperactive disorder)兒童多動(dòng)綜合征（ Hyperactive syndrome)兒童多動(dòng)癥（ Hyperactive children）注意缺陷障礙（Attention disorder；ADD）注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention deficit hyperactive disorder；ADHD）診斷命名互用的名稱(chēng)多動(dòng)性障礙（Hyperactive disADHD的定義術(shù)語(yǔ)（概念）

2、的變化1968年 兒童運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)1980年 注意力缺陷障礙1987年 ADHD（僅包含組合癥狀）1994年 AD/HD三種亞型： 注意缺陷為主型 （ADHD-型） 多動(dòng)-沖動(dòng)為主型（ADHD-HI型） 混合型 （ADHD-C型）2000年 AD/HD（執(zhí)行功能障礙）ADHD的定義術(shù)語(yǔ)（概念）的變化1968年 兒童運(yùn)動(dòng)機(jī)有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說(shuō)紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童期常見(jiàn)的情緒、認(rèn)知行為障礙；ADHD是一種行為和認(rèn)知缺陷的神經(jīng)精神障礙；ADHD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常與環(huán)境因素相互作用的多病因結(jié)果，它在青春期為最常見(jiàn)的慢性行為障礙，是一種發(fā)育障礙；有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說(shuō)紛紜（例

3、舉部分）ADHD是一種兒童有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說(shuō)紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童期常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙，病因未明，可能與大腦皮質(zhì)額葉多巴胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的一種慢性疾??；ADHD是一種病因不明的異源性疾??；注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）及其嚴(yán)重形式多動(dòng)癥（HKD），是一種在世界范圍內(nèi)廣泛流行的兒童神經(jīng)障礙性疾??；ADHD/ADD是兒童中最常見(jiàn)的心理品行障礙有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說(shuō)紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童綜合判斷兒童精神活動(dòng)的指征1、一般心理活動(dòng)表現(xiàn)與其年齡相應(yīng)情況；2、言語(yǔ)和語(yǔ)言功能發(fā)展；3、智力水平；4、社會(huì)適應(yīng)功能水平；5、學(xué)習(xí)能力和一般運(yùn)動(dòng)技巧；6、情緒的穩(wěn)定性、

4、協(xié)調(diào)性及反應(yīng)情況；7、思維、情感與行為協(xié)調(diào)的情況；8、認(rèn)知功能；9、性格特征；10、自我行為調(diào)節(jié)控制能力；11、對(duì)自身的認(rèn)知態(tài)度；12、遵守社會(huì)道德規(guī)范的情況。綜合判斷兒童精神活動(dòng)的指征1、一般心理活動(dòng)表現(xiàn)與其年齡相應(yīng)情診斷性評(píng)估、臨床推理過(guò)程就診病史采集體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng) 檢查和軟體征）精神狀況檢查診斷假設(shè)治療計(jì)劃協(xié)商（知情同意）會(huì)見(jiàn)患兒父母會(huì)見(jiàn)兒童實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)電生理、影像學(xué)檢查相關(guān)量表問(wèn)卷評(píng)定心理測(cè)驗(yàn)診斷性評(píng)估、臨床推理過(guò)程就診病史采集體格檢查精神狀況檢查診斷精神狀況檢查主要范圍一般外表儀態(tài)意識(shí)狀況運(yùn)動(dòng)行為構(gòu)音、言語(yǔ)和語(yǔ)言與檢查者的互動(dòng)心境與情感認(rèn)知功能幻想、幻覺(jué)思維過(guò)程和內(nèi)容自知力

5、精神狀況檢查主要范圍一般外表儀態(tài)ADHD臨床特征ADHD的核心癥狀是與發(fā)育水平不相稱(chēng)的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)；多動(dòng)癥（HKD）是ADHD的嚴(yán)重形式，特點(diǎn)是三種核心癥狀在患者年齡較小時(shí)就同時(shí)存在；ADHD核心癥狀，可見(jiàn)于不同年齡階段的患者，但在不同場(chǎng)合、不同時(shí)間及其興趣不同所表現(xiàn)癥狀有所不同，家長(zhǎng)和教師觀察可能不一致；ADHD常見(jiàn)共患其它心理障礙，如學(xué)習(xí)困難、對(duì)立違抗障礙、品行障礙、抽動(dòng)障礙等。ADHD臨床特征ADHD的核心癥狀是與發(fā)育水平不相稱(chēng)的注意力ADHD的臨床表現(xiàn)主要特征：注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)相關(guān)的特征：組織能力差與同伴/同胞的關(guān)系差攻擊性行為自我評(píng)價(jià)/自尊障礙尋求刺激白日夢(mèng)協(xié)調(diào)能力差記

6、憶障礙持續(xù)性的強(qiáng)迫思考前后矛盾標(biāo)志性的特征引自美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所資料，2004ADHD的臨床表現(xiàn)主要特征：相關(guān)的特征：引自美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生不同年齡段ADHD的表現(xiàn)形式注意力不集中多動(dòng)沖動(dòng)兒童期不能完成指定任務(wù)容易轉(zhuǎn)移注意力不能集中精神煩躁、坐立不安走來(lái)走去過(guò)多的語(yǔ)言自制力差難以等待按順序作事情言語(yǔ)輕率青少年期不能完成作業(yè)不愛(ài)說(shuō)話(huà)，沉默少語(yǔ)喜怒無(wú)常容易轉(zhuǎn)移注意力主觀上有不安寧的感覺(jué)物質(zhì)濫用自制力差經(jīng)常參與危險(xiǎn)性活動(dòng)成年期不能維持注意力容易轉(zhuǎn)移注意力與人交談時(shí)難以?xún)A聽(tīng)煩躁，坐立不安過(guò)多的語(yǔ)言主觀上有不安寧的感覺(jué)物質(zhì)濫用控制沖動(dòng)的能力差駕駛問(wèn)題不能抑制情緒反應(yīng)Barkley R.A,1998不同

7、年齡段ADHD的表現(xiàn)形式注意力不集中多動(dòng)沖動(dòng)兒童期不能完臨床常用ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)： 臨床描述和診斷指南 ICD10 研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) DSM-（1994）中國(guó)精神障礙分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)： CCMD-3 臨床常用ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)：采用診斷標(biāo)準(zhǔn)為使臨床診斷ADHD有章可循；提高診斷的科學(xué)性、可靠性和一致性；便于科研協(xié)作，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床可選用診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用診斷標(biāo)準(zhǔn)為使臨床診斷ADHD有章可循；ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與DSM-的比較相同點(diǎn)均指出注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要指征起病年齡，均要求起始于兒童期 ICD-

8、10強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)6歲以前 DSM-強(qiáng)調(diào)7歲以前起病不同點(diǎn)ICD-10要求多動(dòng)與注意缺陷多動(dòng) 同時(shí)存在； DSM-則要求注意缺陷和多動(dòng) 沖動(dòng)癥狀中有其一則可ICD-10規(guī)定患兒在在家、在校都 具有癥狀； DSM-未作規(guī)定ICD-10分為： 活動(dòng)和注意失調(diào) 多動(dòng)性品行障礙 為特定的多動(dòng)障礙 DSM-分為三個(gè)表型: 注意缺陷為主型ADHD-I 多動(dòng)沖動(dòng)為主型ADHD-HI 混合型ADHD-CADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與DSM-的比較相同點(diǎn)不同點(diǎn)CCMD-3 ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）： 是發(fā)生于兒童時(shí)期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫

9、及活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合（如家里、學(xué)校和診室），男童明顯多于女童。（建議我國(guó)臨床及科研應(yīng)用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)）CCMD-3 ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）CCMD-3 ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（一） （1）注意障礙，至少有下列4項(xiàng)： 學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽(tīng)見(jiàn)任何外界聲音都要去探望； 上課不專(zhuān)心聽(tīng)講，常東張西望或發(fā)呆； 做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂；常少做或做錯(cuò)； 不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其它活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意的 錯(cuò)誤； 丟失或特別不愛(ài)惜東西（如常把衣服、書(shū)本等弄得很臟很 亂） 難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等； 作事難于持久，常常一件事沒(méi)做完，又

10、去做別的事； 與他說(shuō)話(huà)時(shí)，常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)； 在日常生活中常常丟三落四；CCMD-3 ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（一） CCMD-3 ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（二）（2）多動(dòng)，至少有下列4項(xiàng)需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來(lái)扭去；上課時(shí)常常小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話(huà)；話(huà)多，好插嘴，別人問(wèn)話(huà)未完就搶著回答；十分喧鬧，不能安靜的玩耍；難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲是搶著上場(chǎng)， 不 能等待；干擾他人的活動(dòng)好與小朋友打斗，易于同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；容易興奮和沖動(dòng)，有一些過(guò)火的行為；在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。CCMD-3 ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（二）（2）多動(dòng)，至少有下列4嚴(yán)重

11、標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。病程標(biāo)準(zhǔn) 起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良其它的分型ADHD認(rèn)知型：主要表現(xiàn)：注意力不集中，分析能力及學(xué)習(xí)成績(jī) 差可伴有沖動(dòng)；ADHD行為型：主要表現(xiàn)：注意力不集中和多動(dòng)，人際關(guān)系差， 常伴有行為障礙。持續(xù)型多動(dòng)（Pervasive Hyperactivity) 主要表現(xiàn)：表現(xiàn)多動(dòng)性行為問(wèn)題多見(jiàn)于在學(xué)校、家中任何場(chǎng) 合且癥狀較為嚴(yán)重情緒型多動(dòng)（Situitional Hyperactivity) 主要表

12、現(xiàn)：癥狀表現(xiàn)僅在某種場(chǎng)合（多數(shù)在學(xué)校）出現(xiàn)多 動(dòng)，而在另外的場(chǎng)合（如家中）無(wú)多動(dòng)行為。其它的分型ADHD認(rèn)知型：主要表現(xiàn)：注意力不集中，分析能力及ADHD流行病學(xué)一般國(guó)際上較為公認(rèn)的ADHD患病率為3%-9%男性高于女性 比例為49:1城市高于農(nóng)村隨著年齡增長(zhǎng)而患病率下降我國(guó)ADHD患病率為1.3%-13.4%ADHD流行病學(xué)一般國(guó)際上較為公認(rèn)的ADHD患病率為3%-9ADHD患病率差異懸殊的因素可能使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所用的評(píng)估方法不同可能因調(diào)查方法不同臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的不同可能忽略了年齡、性別和文化差異的不同缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)ADHD患病率差異懸殊的因素可能使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同ADH

13、D患者年齡分布美國(guó)、歐洲和日本的3400萬(wàn)ADHD患者數(shù)據(jù)（IBM Health，2001）ADHD患者年齡分布美國(guó)、歐洲和日本的3400萬(wàn)ADHD患者ADHD病因、病理機(jī)制 病因未明，可能與生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素相作用有關(guān)，包括： 遺傳因素 中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)覺(jué)醒不足 腦結(jié)構(gòu)異?；A(chǔ) 生化代謝異常，可能與DA、NE及5-HT代謝失調(diào)有關(guān) 腦血流量及腦內(nèi)糖代謝異常 甲狀腺功能失常 社會(huì)心理因素ADHD病因、病理機(jī)制 病因未明，可能與生物學(xué)因素和化學(xué)問(wèn)題ADHD從根本上說(shuō)是化學(xué)問(wèn)題而非結(jié)構(gòu)問(wèn) 題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦的 化學(xué)物質(zhì)如果存在問(wèn)題的化學(xué)物質(zhì)沒(méi)有改變，其 他任何干

14、預(yù)措施都不可能有效 Brown TE,2004化學(xué)問(wèn)題ADHD從根本上說(shuō)是化學(xué)問(wèn)題而非結(jié)構(gòu)問(wèn) ADHD的共病疾病種類(lèi)對(duì)立違抗障礙（ODD）品行障礙（CD）焦慮障礙（AD）抑郁性障礙（DD）雙相情感障礙 學(xué)習(xí)能力障礙（LD）抽動(dòng)障礙（TD）發(fā)生率（%）54%-93%42.7%-56%25%-50.8%13%-26.8%22%10%-92%35%-90%ADHD的共病疾病種類(lèi)發(fā)生率（%） 不同亞型共病破壞性行為障礙破壞性行為障礙混合型（N=78）注意缺陷型（N=15）多動(dòng)-沖動(dòng)型（N=7）總計(jì)（N=100）對(duì)立違抗障礙85%（66）33%（5）100%（7）78%（78）品行障礙8%（6）0（0）

15、5%（4）10%（10）Lalonde J.,efal.1998 不同亞型共病破壞性行為障礙破壞性行為障礙混合型（N=78）ADHD的共患疾病 Arch GenPsydiatry,1999單純ADHD34%對(duì)立違抗障礙40%品行障礙14%焦慮障礙34%抽動(dòng)障礙11%心境障礙4%ADHD的共患疾病對(duì)立違抗障礙40%焦慮障礙34%抽動(dòng)障礙1ADHD常見(jiàn)的共患疾病Barkley RA,1998ADHD常見(jiàn)的共患疾病Barkley RA,1998ADHD鑒別診斷、共病、病因相聯(lián)系的診斷鑒別診斷共病病因相聯(lián)系的診斷精神發(fā)育遲滯或與學(xué)校安排不相適應(yīng)的高級(jí)技巧虐待、家庭不良、家庭或?qū)W校的暫時(shí)不適應(yīng)學(xué)習(xí)不能A

16、sperger綜合征孤獨(dú)障礙強(qiáng)迫障礙重型情感障礙包括雙相障礙失神驚厥障礙睡眠障礙學(xué)習(xí)不能對(duì)立違抗障礙或品行障礙焦慮或心境障礙語(yǔ)言和交流障礙發(fā)育性共濟(jì)障礙（運(yùn)動(dòng)障礙）Tourette綜合征或慢性抽動(dòng)障礙人格障礙（青春期）創(chuàng)傷性腦病胎兒酒精綜合征脆性綜合征慢性中毒苯丙酮尿癥（未治療）感染后腦病腦癱皮膚-神經(jīng)綜合征全身的對(duì)甲狀腺素?zé)o反應(yīng)Ebert M H,etal,2002ADHD鑒別診斷、共病、病因相聯(lián)系的診斷鑒別診斷共病病因相聯(lián)ADHD器質(zhì)性原因的排除可能的器質(zhì)性原因特殊檢查甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能檢查（如有心血管功能和交感神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度的其它證據(jù)）鉛中毒尿鉛水平、血點(diǎn)彩細(xì)胞檢查、長(zhǎng)骨X線(xiàn)檢查癲癇

17、鼻咽電極腦電圖、CT、MRI睡眠呼吸暫停耳鼻喉檢查、睡眠腦電圖及觀察小兒舞蹈病血抗O、抗體滴度、血沉、粘蛋白Ebert M H,etal,2002ADHD器質(zhì)性原因的排除可能的器質(zhì)性原因特殊檢查甲狀腺功能亢與ADHD并存的類(lèi)似綜合癥和醫(yī)學(xué)狀態(tài)抗癲癇藥的反應(yīng)（苯巴比妥/苯妥英鈉）對(duì)茶堿的反應(yīng)（哮喘）Tourettes綜合癥運(yùn)動(dòng)障礙Sydenham舞蹈病癲癇發(fā)作性睡病大腦結(jié)構(gòu)性損傷睡眠性呼吸暫停頭部外傷中耳炎貧血脆性X綜合癥竇炎寄生蟲(chóng)病甲狀腺病異煙肼鉛中毒與ADHD并存的類(lèi)似綜合癥和醫(yī)學(xué)狀態(tài)抗癲癇藥的反應(yīng)（苯巴比妥ADHD：藥物治療的目標(biāo)針對(duì)核心癥狀 注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)針對(duì)相關(guān)疾病的癥狀 品行

18、障礙、對(duì)立違抗障礙、焦慮和抑郁障礙、反社會(huì)行為、物質(zhì)濫用等；針對(duì)相關(guān)的損害 學(xué)習(xí)困難、學(xué)習(xí)能力低下、社會(huì)適應(yīng)能力缺陷/社會(huì)功能障礙、職業(yè)失敗等ADHD：藥物治療的目標(biāo)針對(duì)核心癥狀A(yù)DHD其他治療感覺(jué)統(tǒng)合治療平衡儀（Balance master）治療腦電反饋治療社會(huì)技能訓(xùn)練認(rèn)知行為治療多種模式治療（藥物治療、行為治療、綜合干預(yù)、社區(qū)照護(hù)）ADHD其他治療感覺(jué)統(tǒng)合治療下列幾種治療措施未被科學(xué)證實(shí)對(duì)ADHD患兒或成人有效生物反饋限制飲食過(guò)敏治療藥物治療治愈內(nèi)耳疾病強(qiáng)化維生素脊柱按摩術(shù)和骨骼重新排列真菌感染治療視力訓(xùn)練佩戴特殊顏色的眼鏡美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所，2004下列幾種治療措施未被科學(xué)證實(shí)對(duì)AD

19、HD患兒或成人有效生物反饋對(duì)ADHD有爭(zhēng)議的治療模式食物限制（食物色素、糖）營(yíng)養(yǎng)品：抗氧化劑、海藻、中草藥視覺(jué)校正訓(xùn)練EEG神經(jīng)反饋 目前使用這些治療方法治療ADHD的安全性和有效性沒(méi)有科學(xué)證據(jù)Brown T E，2004 對(duì)ADHD有爭(zhēng)議的治療模式食物限制（食物色素、糖）Brown興奮劑治療ADHD藥品日劑量范圍（mg）作用持續(xù)時(shí)間（h）哌甲酯（利他林，Ritalin）哌甲酯控釋片（專(zhuān)注達(dá)，Concerta）Methyline托莫西汀（atomoxetine,strattera) Focalin右旋苯丙胺Adderal匹莫林10-4018-542.5-2040-1002.5-102.5-20

20、2.5-1018.75-112.53-58-123-86-86-86-8專(zhuān)注達(dá)為長(zhǎng)效新型治療ADHD藥物，曾經(jīng)國(guó)內(nèi)臨床驗(yàn)證安全有效，目前國(guó)內(nèi)已上市興奮劑治療ADHD藥品日劑量范圍（mg）作用持續(xù)時(shí)間（h）哌非興奮劑治療ADHD三環(huán)抗抑郁藥（TCA）丙咪嗪、氯丙咪嗪、安米替林單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼、苯環(huán)丙胺SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林SNRIs萬(wàn)法拉辛（博樂(lè)欣）其他藥物鹽酸可樂(lè)定、維思通（利培酮）、丁螺環(huán)酮中成藥合劑多動(dòng)寧、靜靈口服液臨床醫(yī)生在用藥治療兒童之前務(wù)必仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用非興奮劑治療ADHD三環(huán)抗抑郁藥（TCA）丙咪嗪

21、、氯丙咪嗪、對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（一）食欲嚴(yán)重降低 監(jiān)測(cè)體重 餐時(shí)、餐后服藥 服用高熱量的點(diǎn)心 考慮藥物假期 Eat in reverse頭痛/胃痛，易激怒/喜怒無(wú)常，或者OCD癥狀： 減少劑量 換藥 換用二線(xiàn)藥物對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（一）食欲嚴(yán)重降低 監(jiān)測(cè)體對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（二）入睡時(shí)間延長(zhǎng)睡眠衛(wèi)生/就寢規(guī)律 換用短效藥物 附加治療（e.g 可樂(lè)定） 放松訓(xùn)練易激怒 發(fā)生時(shí)評(píng)價(jià) 藥物峰值（劑量太大） 藥物消退期（？反跳） 改變劑量 評(píng)價(jià)共患病 考慮附加治療Wilens & spencer,2000對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（二）入睡時(shí)間延長(zhǎng)睡眠衛(wèi)生/就關(guān)于神經(jīng)興奮劑副反

22、應(yīng)的問(wèn)題可能會(huì)影響生長(zhǎng)速度，但不會(huì)影響成年期的身高和體重（Klein等1998；faylor，E1994）可誘發(fā)刻板行為，但當(dāng)劑量減少時(shí)可減輕副反應(yīng)與劑量有關(guān)，哌甲酯劑量30mg/日以?xún)?nèi)不良反應(yīng)少哌甲酯副反應(yīng)中除一般常見(jiàn)的反應(yīng)為食欲降低、神經(jīng)緊張 失眠之外，也有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心悸、白細(xì)胞減 少、血小板減少、貧血等，因此服藥期間，尤其長(zhǎng)期服藥 者應(yīng)加以監(jiān)測(cè)血常規(guī)及心電圖至目前尚無(wú)報(bào)導(dǎo)采用這種藥物治療的兒童最后會(huì)對(duì)藥物成癮關(guān)于神經(jīng)興奮劑副反應(yīng)的問(wèn)題可能會(huì)影響生長(zhǎng)速度，但不會(huì)影響成年影響藥物治療的因素由于患者、家長(zhǎng)對(duì)服藥治療的依從性影響選用興奮劑的劑型、種類(lèi)與其它藥物的相互作用，如抗過(guò)敏藥、感

23、冒藥、鎮(zhèn)靜藥等，因鎮(zhèn)靜作用而降低興奮劑的療效；抗癲癇藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、氯硝西泮可導(dǎo)致注意力不集中更為嚴(yán)重。治療過(guò)程受突發(fā)某些生活事件的影響劑量水平及年齡因素（5歲以下療效差）利他林與橙汁同時(shí)服用，降低療效并產(chǎn)生胃部問(wèn)題過(guò)敏性季節(jié)（3月份）可能暫時(shí)性對(duì)更多藥物的需求 哮喘兒童服用茶堿可能導(dǎo)致行為問(wèn)題和注意不集中更加嚴(yán)重，可以加抗哮喘藥影響藥物治療的因素由于患者、家長(zhǎng)對(duì)服藥治療的依從性影響ADHD對(duì)兒少的危害性（一） 由于ADHD的高發(fā)病率，慢性病程及其所致整體損害，1999年美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心（CDC）已將ADHD列為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題 世界防衛(wèi)研究顯示，兒童期ADHD的發(fā)病率為3%

24、-9% 由于診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)不同，各國(guó)報(bào)導(dǎo)的發(fā)病率也各不相同ADHD對(duì)兒少的危害性（一） 由于ADHD的青春期和成年期ADHD的危害（二）ADHD所致的缺損可能會(huì)影響患者終生ADHD所致的損害可能由于并發(fā)其他精神障礙而加重教育方面的受損最大，如被罰停課、重讀、被開(kāi)除、學(xué)習(xí)成績(jī)不好、青少年不能完成高中教育、能考入大學(xué)者很少受雇、就業(yè)情況受損害較多駕駛情況：違反交通規(guī)則多、易出交通事故、吃罰單、吊銷(xiāo)駕照、肇事等，因此經(jīng)濟(jì)損失多性活動(dòng)及生育問(wèn)題多，過(guò)早性行為、濫交異性、早戀、早孕和性傳播疾病等醫(yī)療保健消費(fèi)就診費(fèi)用明顯增多 心血管疾病與沖動(dòng)控制不良相關(guān)，ADHD可能有風(fēng)險(xiǎn)因素青春期和成年期ADHD的危害

25、（二）ADHD所致的缺損可能會(huì)影ADHD 236例20年隨訪(fǎng)結(jié)果20.8%癥狀消失79.2%有殘留癥狀11.4%仍保留ADHD ADHD的兒童成年后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差、文化程度低、婚姻有問(wèn)題或獨(dú)居者較多；經(jīng)濟(jì)收入低，大多從事體力勞動(dòng)；品行問(wèn)題也較多。（張明秀等，2004）ADHD 236例20年隨訪(fǎng)結(jié)果20.8%癥狀消失ADHD癥狀持續(xù)的預(yù)兆攻擊性行為品行障礙/違法顯著的多動(dòng)/沖動(dòng)有ADHD的家族史共患精神病社會(huì)心理逆境 (Wilen TE.efat 1999)ADHD癥狀持續(xù)的預(yù)兆攻擊性行為ADHD治療規(guī)則系統(tǒng)Stage0 診斷評(píng)估和排除標(biāo)準(zhǔn)：ADHD不伴有精神病性障礙Stage1 精神興奮劑

26、（首選利他林） Stage2 利他林無(wú)效或不能耐受者更換精神興奮劑的種類(lèi)Stage3 應(yīng)用匹莫林（pemoline）須注意肝臟毒性副反應(yīng)，定期檢查肝功， 利他林及右旋苯丙胺無(wú)效者可改用匹莫林Stage4 抗抑郁藥的治療：可選用布普品（丁胺苯丙胺，bupropion）或三 環(huán)抗抑郁藥的一種（如病咪嗪或去甲安米替林）；不用去甲咪嗪， 因有死亡報(bào)告；有癲癇發(fā)作者禁用布普品；服三環(huán)抗抑郁藥過(guò)程須 定期查心電圖Stage5 如所用三環(huán)抗抑郁藥無(wú)效或有明顯的副反應(yīng)者可更換三環(huán)抗抑郁藥 的種類(lèi)Stage6 應(yīng)用鹽酸可樂(lè)定須監(jiān)測(cè)心血管功能引自plaszka S R.etal,2000ADHD治療規(guī)則系統(tǒng)Sta

27、ge0 診斷評(píng)估和排除標(biāo)準(zhǔn)：注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車(chē)。 1888年，宮廷專(zhuān)用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平 3發(fā)展 (1

28、)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車(chē)；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠(chǎng)的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲

29、得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線(xiàn)，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。

30、 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車(chē)， 近代的小火輪、火車(chē)同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；

31、中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代

32、中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代

33、表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近

34、代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔。”這是在描寫(xiě) ()A電話(huà) B汽車(chē)C電報(bào) D火車(chē)解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車(chē)。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD診斷與治療研究進(jìn)展課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車(chē) B洋人發(fā)明的火車(chē) C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息

35、“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初