新生兒缺氧缺血性腦病cyy課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病cyy新生兒缺氧缺血性腦病cyy新生兒缺氧缺血性腦病cyy目錄七、診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）八、治療九、預(yù)后及預(yù)防十、注意事項一、概況二、病因三、發(fā)病機理四、病理學(xué)改變五、臨床表現(xiàn)六、輔助檢查2020/11/32新生兒缺氧缺血性腦病cyy新生兒缺氧缺血性腦病cyy新生兒缺目錄七、診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）八、治療九、預(yù)后及預(yù)防十、注意事項一、概況二、病因三、發(fā)病機理四、病理學(xué)改變五、臨床表現(xiàn)六、輔助檢查2020/11/32目錄七、診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）一、概況2020/11/32一、HIE概況各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 發(fā)病率：13/1000發(fā)生新

2、生兒急性死亡和后遺癥的重要原因之一。 2020/11/33一、HIE概況各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血 二、病 因缺氧是核心2020/11/34圍生期窒息是最主要的病因二、病 因缺氧是核心2020/1（1）腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙（2）腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性三、發(fā) 病 機 制段濤, 陳超. 新生兒缺血缺氧性腦病. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2005. 85(18):12922020/11/35（1）腦血流改變?nèi)?/p>

3、、發(fā) 病 機 制段濤, 陳超. 新生兒缺血 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流（1）腦血流改變發(fā)病機制12020/11/36 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈2020/11/37大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈2020/11/矢狀旁區(qū)損傷圖解2020/11/38矢狀旁區(qū)損傷圖解2020/11/38 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制1（1）腦血流改變?nèi)毖?/p>

4、缺血加重腦血流重新分布2020/11/39 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)2020/11/310 選擇性易損區(qū)（selective vulnerabi 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷（1）腦血流改變發(fā)病機制22020/11/311 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 （2）腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解組織

5、中乳酸堆積 （ATP)能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制32020/11/312（2）腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解組織中乳酸堆積 （A（2）中樞神經(jīng)細胞活性改變Lai MC and Yang SN. Perinatalhypoxic-ischemic encephalopathy. J Biomed Biotechnol. 2011;始動環(huán)節(jié)2020/11/313（2）中樞神經(jīng)細胞活性改變Lai MC and Yang S 腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位：腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、

6、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 四、病理學(xué)改變2020/11/314四、病理學(xué)改變2020/11/314出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間2020/11/315出血 病變范圍和分布2020/11/315 五、臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度 2020/11/316 五、臨床表現(xiàn)2020/11/316臨床分度2020/11/317臨床分度2020/11/317六、

7、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質(zhì)結(jié)果，了解宮內(nèi)缺氧及代謝情況。CK-BB、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）腦電圖：生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。2周內(nèi)完全恢復(fù)者，預(yù)后一般較為良好。腦電圖表現(xiàn)為“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴(yán)重改變，尤其持續(xù)時間較長者，預(yù)示預(yù)后險惡，后遺癥嚴(yán)重。腦電圖較為經(jīng)濟、簡便及有效，對預(yù)后有指導(dǎo)意義。（三）B超：生后72小時內(nèi)開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區(qū)的損傷難以鑒別。B超可床旁動態(tài)監(jiān)測，無放射線損害，費用低廉，但需有經(jīng)驗者操

8、作。2020/11/318六、輔助檢查（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質(zhì)結(jié)果，六、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內(nèi)出血的部位及程度，對識別基底節(jié)丘腦損傷、腦梗死及腦室周圍白質(zhì)軟化也有一定的參考作用。待患兒生命體征平穩(wěn)，一般生后47天檢查為宜，可分為四級：正常：腦實質(zhì)所有區(qū)域密度正常；斑點狀：區(qū)域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；彌漫狀：兩個區(qū)域以上密度減低；全部大腦半球普遍密度減低，灰白質(zhì)差別消失，側(cè)腦室變窄。有病變者34周宜復(fù)查，如果出現(xiàn)腦空洞、萎縮性改變，預(yù)示預(yù)后不佳，臨床后遺癥會相繼出現(xiàn)。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。（五）磁共振成像：對HIE病變性質(zhì)

9、與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感。此外，近年來，彌散成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內(nèi)）即可提供直接和重要的影像學(xué)信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。2020/11/319六、輔助檢查（四）頭顱CT：有助于了解顱內(nèi)出血的部位及程度，七、診斷標(biāo)準(zhǔn)-美國指南 必備標(biāo)準(zhǔn) ： 臍動脈血具有代謝性酸中毒證據(jù)（PH7.0，堿缺乏 12.0mM）；孕周 34周，出生后有新生兒腦病表現(xiàn)； 排除其他原因?qū)е碌哪X損傷，如創(chuàng)傷/凝血功能障礙、感染和遺傳性疾病

10、等。 非特異性標(biāo)準(zhǔn)（包括分娩前048h和分娩過程中）發(fā)生子宮破裂、胎盤早剝、臍脫垂、羊水栓塞等所致胎兒大出血或母親出血；突發(fā)持續(xù)性胎心減慢或正常的胎心率變異消失；Apgar評分為0-3分，持續(xù)5min以上；出生72h內(nèi)出現(xiàn)多系統(tǒng)受累；早期影像學(xué)證明有急性非局限性腦損傷。2002年美國兒科協(xié)會/婦產(chǎn)科協(xié)會制定Neonatal enccphalopathy and cerebral palsy:Defining the pathogcnesis and pathophysiologyM.20032020/11/320七、診斷標(biāo)準(zhǔn)-美國指南 必備標(biāo)準(zhǔn) ：2002年美國兒有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異

11、常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心38，不良發(fā)病率明顯增加；增加1，神經(jīng)功能障礙風(fēng)險提高4倍。體溫控制：輕度亞低溫療法（33-34）；2020/11/327維持正常體溫體溫與不良預(yù)后相關(guān)：38，不良發(fā)病率明顯增加 （1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環(huán)功能維持血糖正常高值維持水電解質(zhì)平衡2020/11/328 （1）維持治療維持正常體溫2020/11/328維持良好的通、換氣功能維持血氣PH值在正常范圍， PaO2 50-70mmHg， Pa CO2 200mmHg和Pa CO2 20mmHg。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6h，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時

12、間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒者清理呼吸道和吸氧，重度者可考慮配合人工通氣并攝取胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。2020/11/329維持良好的通、換氣功能維持血氣PH值在正常范圍， PaO2 （1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環(huán)功能維持血糖正常高值維持水電解質(zhì)平衡2020/11/330 （1）維持治療維持正常體溫2020/11/330維持良好循環(huán)功能維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。當(dāng)發(fā)生心音低鈍、心率120次/min，或皮膚蒼白、肢體末端發(fā)涼，前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細血管再充盈時間3s時，建議多巴胺靜滴，劑量為2.5

13、-5.0ug/（kg*min）。診斷為缺氧缺血性心肌損害者，可酌情加用多巴酚丁胺和果糖。2020/11/331維持良好循環(huán)功能維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓 （1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環(huán)功能維持血糖正常高值維持水電解質(zhì)平衡2020/11/332 （1）維持治療維持正常體溫2020/11/332維持血糖正常高值維持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保證神經(jīng)細胞代謝所需入院最初2-3天應(yīng)有血糖監(jiān)測，無明顯禁忌，可及早經(jīng)口活鼻飼糖水或奶，且葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg*min)為宜。（國外）2.22mmol/L血糖建議值 5.0mmol/L2

14、020/11/333維持血糖正常高值維持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以 （1）維持治療維持正常體溫維持良好的通、換氣功能維持良好循環(huán)功能維持血糖正常高值維持水電解質(zhì)平衡：尤其出生后前3天 2020/11/334 （1）維持治療維持正常體溫2020/11/334 （2）對癥處理2020/11/335 （2）對癥處理2020/11/335 （2）對癥處理控制驚厥降低顱內(nèi)壓消除腦干癥狀2020/11/336 （2）對癥處理控制驚厥2020/11/336控制驚厥驚厥常發(fā)生在生后12h內(nèi)-苯巴比妥（首選）負荷量20mg/kg，靜脈緩慢注射或側(cè)管滴入，12h后給維持量5mg/(kg*d)靜滴或肌

15、注，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停止。若效果不佳者，可加用短效鎮(zhèn)靜劑，如水合氯醛（50mg/kg，肛門注入）或安定（ 0.3-0.5mg/kg ，靜脈滴入）。對于興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10-20mg/kg。2020/11/337控制驚厥驚厥常發(fā)生在生后12h內(nèi)-苯巴比妥（首選）2020/ （2）對癥處理控制驚厥降低顱內(nèi)壓消除腦干癥狀2020/11/338 （2）對癥處理控制驚厥2020/11/338降低顱內(nèi)壓顱壓增高：在生后4h出現(xiàn)，一般在24小時左右更明顯靜注速尿1.0mg/kg，6h后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，4-6h后可重復(fù)應(yīng)用，力

16、爭在2-3天內(nèi)使顱內(nèi)壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量控制在60-80ml/（kg*d），速度控制在3ml/（kg*h）左右。（國外指南）建議監(jiān)測尿量維持1ml*h.2020/11/339降低顱內(nèi)壓顱壓增高：在生后4h出現(xiàn)，一般在24小時左右更明顯注意事項：一般不主張使用糖皮質(zhì)激素；有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用；若顱內(nèi)壓增高同時合并二氧化碳分壓增高者，可考慮機械通氣減輕腦水腫。2020/11/340注意事項：2020/11/340 （2）對癥處理控制驚厥降低顱內(nèi)壓消除腦干癥狀2020/11/341 （2）對癥處理控制驚厥2020/11/341消除腦干癥狀明顯腦干癥狀-重度HIE患兒應(yīng)

17、盡早應(yīng)用納洛酮，劑量0.05-0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/（kg*h）靜滴，持續(xù)4-6h，連用2-3d，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)。臨床研究-未見有效性；但建議納洛酮可用于母親在分娩前4h內(nèi)使用過麻醉劑，并且需要進行復(fù)蘇的新生兒2020/11/342消除腦干癥狀明顯腦干癥狀-重度HIE患兒2020/11/34生后24h后便可及早使用。 常用藥物（任選一種，10-14d為一療程）促進神經(jīng)細胞代謝藥物：胞二磷膽堿、麗珠賽樂（國產(chǎn)腦活素）；改善微循環(huán)：復(fù)方丹參注射液 （3）神經(jīng)營養(yǎng)治療2020/11/343生后24h后便可及早使用。（3）神經(jīng)營養(yǎng)治療2020/11/（4）康

18、復(fù)鍛煉視覺刺激法：用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床頭，每天多次逗引嬰兒注意，或讓嬰兒看人臉。聽覺刺激法：每天聽音調(diào)悠揚而低沉優(yōu)美的樂曲，每日3次，每次15分鐘。觸覺刺激法：被動屈曲嬰兒肢體，撫摸和按摩嬰兒，以及變換姿勢等。前庭運動刺激法：給予搖晃、震蕩。2020/11/344（4）康復(fù)鍛煉視覺刺激法：用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床頭，每天九、預(yù)后及預(yù)防預(yù)后-與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時有關(guān)。病情嚴(yán)重，驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周，腦電圖及影像學(xué)持續(xù)異常者預(yù)后差。預(yù)防-防止圍產(chǎn)期窒息是主要方法。 2020/11/345九、預(yù)后及預(yù)防預(yù)后-與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時有預(yù)后判斷 導(dǎo)致不良

19、預(yù)后的一些因素有：重度HIE；出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。腦B超和腦CT有-級腦室內(nèi)出血，腦實質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。2020/11/346預(yù)后判斷 導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：2020/11/346【注意事項】2020/11/347【注意事項】2020/11/347CT診斷HIE存在的問題（一）一、有關(guān)白質(zhì)低密度的評估問題 有學(xué)者對一組45例HIE的白質(zhì)低密度研究表明，17例中、重度患者中卻有6例CT值大于18Hu，甚至有2例為24Hu，足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表

20、現(xiàn)，這些表明用CT值來衡量腦損害有缺陷。2020/11/348CT診斷HIE存在的問題（一）一、有關(guān)白質(zhì)低密度的評估問題 CT診斷HIE存在的問題（二）二、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)低密度的評估問題 早產(chǎn)兒腦內(nèi)含水量高、腦髓質(zhì)化不全、缺乏髓鞘形成，所以早產(chǎn)兒腦白質(zhì)低密度是一個正常發(fā)育過程，而非腦水腫腦損害表現(xiàn)。2020/11/349CT診斷HIE存在的問題（二）二、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)低密度的評估問三、對于以下正常新生兒顱內(nèi)高密度，CT容 易誤診為出血： （1）正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT診斷HIE存在的問題（三）2020/11/350三、對于以下正常新生兒顱

21、內(nèi)高密度，CT容 易誤診為出血：C （2）正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)CT可表現(xiàn)為線狀略高密度區(qū)。當(dāng)蛛血時，此區(qū)密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可呈前寬后窄或前窄后寬及不規(guī)則形。其寬度5mm，可確診為新生兒蛛血。2020/11/351 （2）正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)CT可表現(xiàn)為線狀略 （3）正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現(xiàn)為三角形高密度，密度均勻、邊緣銳利，且無張力。新生兒蛛血時，此區(qū)邊緣欠規(guī)整及張力升高，且其中心區(qū)可呈略低密度改變，是由于此區(qū)有新鮮出血與局部靜脈竇有密度差值所致空三角征；此為診斷該區(qū)蛛血的重要征象。 2020/11/352 （3）正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現(xiàn)為三角形高密謝謝2020/11/353謝謝2020/11/353病例分析2020/11/354病例分析20