泌尿外科急診的處理課件

1、溝通及時到位；及時回電熟悉急診環(huán)境；急診流程與病人及家屬良好的溝通與上級醫(yī)師良好的溝通與其他兄弟科室良好的溝通與護士良好的溝通與預(yù)檢良好的溝通溝通及時到位；及時回電腎絞痛 病史：臨床表現(xiàn)腰背部絞痛腹痛放射痛：睪丸部疼痛膀胱刺激癥狀惡心嘔吐并發(fā)感染時有發(fā)熱、尿痛癥狀腎絞痛 病史：臨床表現(xiàn)腎絞痛 體格檢查腰背部體征腹部體征恥骨上膀胱區(qū)尿道外口、外生殖器腎絞痛 體格檢查腎絞痛 輔助檢查尿常規(guī)血常規(guī)B超腎絞痛 輔助檢查腎絞痛處理 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物消炎痛栓 100 雙氯芬酸鈉 禁忌癥：肝腎功能不全、孕婦、哺乳、14歲以下、有活動性腸道病灶、過敏者禁用 慎用：老人、癲癇、帕金森病或情緒、精神障礙者慎用

2、 腎絞痛處理 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物腎絞痛處理 阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多 100 肌注強痛定（鹽酸布桂嗪）50-100 肌注度冷丁 （哌替啶） 50-100 肌注嗎啡 10 肌注腎絞痛處理 阿片類鎮(zhèn)痛藥腎絞痛處理 解痙藥654-2 10-20 肌注或靜脈滴注黃體酮 20-40 肌注鈣離子拮抗劑 心痛定10 含服 受體阻滯劑 哈樂 等腎絞痛處理 解痙藥病例150歲，男性，突發(fā)左側(cè)睪丸疼痛3小時追問病史：3月前曾發(fā)生左側(cè)睪丸疼痛，未處理癥狀自行緩解查體：陰囊無紅腫，左側(cè)睪丸觸痛，左側(cè)睪丸較右側(cè)位置高，且比右側(cè)睪丸小，抬高陰囊疼痛無明顯變化血常規(guī)： 13.7X109 中性粒85% 152gB超：左側(cè)睪丸體積

3、減小，血供減少，扭轉(zhuǎn)不能除外，雙側(cè)精索靜脈輕微擴張病例150歲，男性，突發(fā)左側(cè)睪丸疼痛3小時病例1檢查結(jié)果：尿常規(guī)：無異常B超：左側(cè)輸尿管上段擴張，左側(cè)輸尿管膀胱開口處一強回聲伴聲影8X4陰囊彩超檢查與上次檢查結(jié)果相同病例1檢查結(jié)果：尿常規(guī)：無異常病例2患者53歲，男性，既往體健，突發(fā)左腰部疼痛5小時入院,無惡心嘔吐及排尿困難,無發(fā)熱等不適.查體:左腎區(qū)叩擊痛陽性,腹軟,未及明顯包塊,無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)緊張.B超:左腎輕度積水,未見明顯結(jié)石.尿常規(guī):0-1,血常規(guī):15.3*10 9:80.8%給予654-2,黃體酮,強痛定，抗炎,補液等對癥處理后,患者疼痛癥狀緩解不明顯,坐臥不安。病例2患者

4、53歲，男性，既往體健，突發(fā)左腰部疼痛5小時入院,病例2患者煩躁不安，坐臥不安測血壓：210/100 ：主動脈夾層可能聯(lián)系增強確診病例2患者煩躁不安，坐臥不安病例2患者動脈瘤發(fā)展過程中動脈壁由上向下撕裂過程中跨過腎動脈處可能是引起“腎絞痛”的主要誘因既往文獻也提示腎動脈的夾層動脈瘤可以導(dǎo)致腎絞痛的發(fā)生而且可以引起鏡下血尿 病例2患者動脈瘤發(fā)展過程中動脈壁由上向下撕裂過程中跨過腎動脈病例3女性，29歲，突發(fā)左側(cè)腹疼5小時，到院就診，無惡心嘔吐，無腹瀉，自述末次月經(jīng)二十幾天前查體：左下腹壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)。雙腎區(qū)無叩痛尿常規(guī)：8-10，：1-2血常規(guī)： 10.7X109 N85% 98g病例3女

5、性，29歲，突發(fā)左側(cè)腹疼5小時，到院就診，無惡心嘔吐妊娠期腎絞痛A類, 在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險（并在中、晚期妊娠中亦無危險的證據(jù)），可能對胎兒的傷害極小。B類 在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼烇@示有副反應(yīng)（較不育為輕），但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應(yīng)（并在中、晚期妊娠亦無危險的證據(jù)）。C類 在動物的研究中證實對胎兒有副反應(yīng)（致畸或使胚胎致死或其他），但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予。D類 對人類胎兒的危險有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用（如對生

6、命垂?；蚣膊乐囟鵁o法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效 X類 動物或人的研究中已證實可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗知其對胎兒有危險，對人或?qū)烧呔泻Γ以撍幬飳υ袐D的應(yīng)用，其危險明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女妊娠期腎絞痛A類, 在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有妊娠期腎絞痛黃體酮20 肌注（天然黃體酮）硫酸鎂：25205250，15-30滴，一般以收縮壓下降幅度在10以內(nèi)為宜，注意觀察心率、呼吸、血壓和膝反射。腎功能不全、低血壓、低鈣血癥和心率60次者禁用 慎用 6542（山莨菪堿） 慎用 間苯三酚（斯帕豐）40-80肌注 慎用 抗生素：青霉素，頭孢類 B級阿片類：

7、曲馬多、度冷丁 C級 強痛定 （不確定）妊娠期腎絞痛黃體酮20 肌注（天然黃體酮）妊娠期腎絞痛結(jié)石較大，癥狀較重，在妊娠早期（前三個月），經(jīng)保守治療無效，局麻下置雙J管或；妊娠中晚期，保守治療無效，輸尿管鏡或者膀胱鏡下放置雙J管，輸尿管鏡下快速取石或者鈥激光碎石術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)妊娠期腎絞痛結(jié)石較大，癥狀較重，在妊娠早期（前三個月），經(jīng)保孤立腎腎絞痛腎絞痛的一般處理詢問病史時注意尿量查腎功能、電解質(zhì)查凝血常規(guī)，心電圖，為急診手術(shù)做準備少尿無尿，急診行膀胱鏡下置雙J管或輸尿管鏡下置管或孤立腎腎絞痛腎絞痛的一般處理腎絞痛合并高熱腎絞痛的一般處理查血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)查凝血常規(guī)，心電圖，為急診手

8、術(shù)做準備加強抗炎補液治療，電解質(zhì)平衡急診行膀胱鏡下置雙J管或輸尿管鏡下置管或腎絞痛合并高熱腎絞痛的一般處理急性尿潴留病史，注意既往有無尿道外傷史、尿道手術(shù)史、前列腺手術(shù)史、導(dǎo)尿史查體：恥骨上膀胱區(qū)充盈留置導(dǎo)尿：注意無菌操作；引流出尿液不要太快；囑咐患者勿自行拔尿管 小技巧：重油、細管、彎頭 女性：體位良好的暴露、解剖位置的熟悉口服抗生素； 受體阻滯劑 哈樂 等急性尿潴留病史，注意既往有無尿道外傷史、尿道手術(shù)史、前列腺手急性尿潴留 “急性尿潴留”主觀主訴的鑒別診斷急性腎功能衰竭引起的無尿膀胱壁間段結(jié)石引起的膀胱刺激癥狀 留置導(dǎo)尿后導(dǎo)尿管周圍漏尿膀胱痙攣導(dǎo)尿管不通暢急性尿潴留 “急性尿潴留”主觀主

9、訴的鑒別診斷急性尿潴留 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)確認急性尿潴留，必要時B超或確認確認有無下腹部手術(shù)史恥骨上二橫指正中位置，局麻細針垂直穿刺證實膀胱位置，必要時需要準備細長針穿刺時夾閉引流管以免穿刺時尿液快速引流出導(dǎo)致穿刺套件因膀胱回縮而脫出膀胱妥善固定急性尿潴留 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)血尿病史，注意有無服用抗凝藥物、心梗、腦梗、支架、肝功能、引起尿液紅色的藥物尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、B超合并排尿困難尿潴留，留置三腔導(dǎo)尿管血尿膀胱沖洗：及時、沖洗徹底；懷疑前列腺引起出血，牽引后沖洗女性血尿：尿路感染引起，抗炎治療血尿病史，注意有無服用抗凝藥物、心梗、腦梗、支架、肝功能、引血尿 暫不明原因血尿

10、立止血 1-2,肌注、靜推、靜滴止血敏 1.0-2.0止血芳酸 0.4-0.6維生素K1 20-40抗生素注意有心梗、腦梗史患者慎用血尿 暫不明原因血尿血尿 鑒別診斷凝血功能異常引起的血尿膽紅素尿，肝功能異常前尿道病變出血藥物引起：環(huán)磷酰胺、肝素、雙香豆素、別嘌呤醇食物或藥物使尿液呈紅色：大黃、酚酞、利福平、四環(huán)素、酚紅、嘌呤類藥物血尿 鑒別診斷陰囊疼痛病史：患者年齡、起病時間查體：睪丸附睪位置、有無腫大、壓痛、分界是否清楚、精索、皮溫、皮膚顏色、尿道外口輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、陰囊彩超陰囊疼痛病史：患者年齡、起病時間陰囊疼痛 附睪炎尿常規(guī)：血常規(guī)：升高陰囊彩超：富血供可有發(fā)熱癥狀治療：積極

11、抗炎治療（靜脈用藥）陰囊疼痛 附睪炎陰囊疼痛 睪丸扭轉(zhuǎn)青少年，突發(fā)起病陰囊彩超：乏血流查體經(jīng)驗，手法復(fù)位不可靠治療：完善術(shù)前準備（凝血，） 急診手術(shù)探查 陰囊疼痛 睪丸扭轉(zhuǎn)尿路感染下尿路感染：口服抗生素：喹諾酮類、阿奇霉素、頭孢克洛、美滿霉素上尿路感染：靜脈用抗生素淋病：羅氏芬；皮膚性病科腎功能影響小的藥物：青霉素類，頭孢類，克林霉素，拜復(fù)樂尿路感染下尿路感染：口服抗生素：喹諾酮類、阿奇霉素、頭孢克洛腎損傷I 挫傷 鏡下或肉眼血尿，泌尿系統(tǒng)檢查正常 I 血腫 包膜下血腫，無實質(zhì)損傷 血腫 局限于腹膜后區(qū)的腎周血腫 裂傷 腎實質(zhì)裂傷深度不超過1，無尿外滲 裂傷腎實質(zhì)裂傷深度超過1，無集合系統(tǒng)破裂

12、或尿外滲 裂傷 腎損傷貫穿腎實質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng) 血管損傷 腎動脈、靜脈主要分支損傷伴出血V 裂傷 腎臟碎裂傷 V 血管損傷 腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無血供腎損傷I 挫傷 鏡下或肉眼血尿，泌尿系統(tǒng)檢查正常腎損傷病史血尿體格檢查：一般生命體征，腰背部腹部體征檢查：血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、B超、腎損傷病史腎損傷 保守治療絕對臥床2周以上補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿色抗生素預(yù)防感染、止血藥物、止痛腎損傷 保守治療腎損傷介入治療：及時聯(lián)系介入科手術(shù)探查：經(jīng)腹手術(shù)探查腎損傷介入治療：及時聯(lián)系介入科膀胱損傷病史：多見于骨盆骨折排尿困難、血尿；休克；腹痛；尿瘺導(dǎo)尿：注水試驗（注

13、水200）膀胱造影：（10%泛影葡胺）300，先拍造影片，排出造影劑后再拍腹部片；正側(cè)留置導(dǎo)尿，補充血容量、止血、抗生素嚴重，病人條件允許，手術(shù)探查膀胱損傷病史：多見于骨盆骨折尿道損傷 前尿道損傷病史：騎跨傷；尿道流血，排尿困難；會陰部、陰囊血腫等尿道造影試留置導(dǎo)尿；膀胱造瘺手術(shù)：尿道會師術(shù)尿道損傷 前尿道損傷尿道損傷 后尿道損傷病史：骨盆骨折，注意有無合并膀胱損傷查體：注意生命體征，腹部體征，尿道口；肛指檢查治療：恥骨上膀胱造瘺注意：多科室的協(xié)同尿道損傷 后尿道損傷其它系帶損傷：清創(chuàng)縫合包皮嵌頓：手法復(fù)位；手術(shù)治療陰囊皮膚癤腫：切開引流前尿道近尿道外口結(jié)石、異物：陰莖根部阻滯麻醉后取出后尿道

14、結(jié)石：留置導(dǎo)尿，急診腔鏡下碎石陰囊皮膚外傷：清創(chuàng)縫合，陰莖折斷：病史，陰莖成角畸形（向健偏）陰囊腫大：低蛋白血癥、鞘膜積液其它系帶損傷：清創(chuàng)縫合腎功能衰竭下尿路梗阻引起：及時導(dǎo)尿結(jié)石引起的急性上尿路梗阻：急診置雙J管或急診輸尿管鏡或腫瘤侵犯輸尿管：試置雙J管，及時聯(lián)系腎內(nèi)科透析尿量、血常規(guī)、凝血、腎功能、電解質(zhì)、血氣、心電圖；水電解質(zhì)平衡，腎功能影響小的藥物腎功能衰竭下尿路梗阻引起：及時導(dǎo)尿高血鉀癥10或25（3-4g糖/1u）利尿劑離子交換樹脂(降鉀樹脂）5%碳酸氫鈉透析心律失常：10%葡萄糖酸鈣20靜脈推高血鉀癥補液 每日生理需要水量20002500（30-40） 飲水 10001500

15、食物含水 700 內(nèi)生水 200400 每日排出 皮膚蒸發(fā) 500 肺呼出 400 大便排出 100200 尿 10001500補液 每日生理需要水量20002500（30-40）補液鈉每日需要 85150(氯化鈉59g)鉀每日需要 4080(氯化鉀36g)先快后慢；先鹽后糖；補充膠體；見尿補鉀（尿量40）；兼顧酸堿38以上體溫每增高1 ，每日加液35補液鈉每日需要 85150(氯化鈉59g)過敏性休克的急救程序診斷評估評估生命體征保持呼吸道通暢開放靜脈通路吸氧針刺人中穴升壓藥物的應(yīng)用多巴胺:15035 810持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用 劑量:阿拉明 200多巴胺200 ，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)心跳、呼吸驟