早產(chǎn)兒的臨床管理培訓(xùn)課件

1、早產(chǎn)兒的臨床管理早產(chǎn)兒的臨床管理一、呼吸管理1、氧療 (1)目的 糾正低氧血癥同時(shí)又要預(yù)防高氧血癥 (2)指征 收室內(nèi)空氣時(shí)TcSO20.5或用CPAP后病情加重： PaCo260-70mmHg，PaO250mmHg，SPO20.5或用CPAP后病情加重呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定:初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異，早產(chǎn)兒常見疾病初調(diào)參數(shù)表1 早產(chǎn)兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)項(xiàng)目Flow(L/min)PIP(cmH2O)PEEP(cmH2O)RR(次/min)TI(s)呼吸暫停8-1210-122-415-200.5-0.75RDS8-1220-304-620-600.4-0.6肺炎8-1220-252-420-

2、400.5PPHN15-2020-302-450-1200.5肺出血8-1225306-835-450.5-0.75早產(chǎn)兒的臨床管理5呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定:初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異，早產(chǎn)兒常見疾病1、PS 預(yù)防用藥（生后15min）(1) 胎齡 28w(2) 體重0.5，平均氣道壓8cmH2O(0.78KPa);需從CPAP改為MV的RDS患兒可酌情給予。(3) 劑量與方法：劑量100-200mg/次23次，q4-6h 用PS前先給患兒充分吸痰，清理呼吸道，仰臥位然后將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，立即氣囊通氣使其在肺內(nèi)播散分布均勻，再接入機(jī)械通氣。早產(chǎn)兒的臨床管理83、治療性應(yīng)用(1) 第一劑：RD

3、S一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟或(4) PS應(yīng)用后呼吸管理 快速下調(diào)FiO2,以避免高氧血癥峰值出現(xiàn). 快速降低PIP,以避免過度通氣,低CO2和肺損傷. 適當(dāng)降低PEEP.早產(chǎn)兒的臨床管理9(4) PS應(yīng)用后呼吸管理早產(chǎn)兒的臨床管理95、呼吸暫停(1) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 頭部中線位置,頸部姿勢(shì)自然,置輕度伸 仰位以減少上呼吸道梗阻(2) 刺激呼吸出現(xiàn)青紫需氣囊給氧(3) 藥物治療(4) NCPAP(5) 機(jī)械通氣(6) 原發(fā)病的治療早產(chǎn)兒的臨床管理105、呼吸暫停(1) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 頭部中線位置,頸部姿勢(shì)自然,(1) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與刺激呼吸(2) 氨茶堿（含茶堿85%) 負(fù)荷量4-6mg/kg 靜注,12h

4、后給維持 量每次 2mg/kg，q 812h。維持血 藥濃度515ug/L。(3) 枸櫞酸咖啡因 負(fù)荷量20mg/kg， 維持量5mg/kg， 每天1次， 靜滴。維持血藥濃度1020ug/L。(4) 多沙普倫 推薦劑量為0.51mg/kgh，最大劑量22.5mg/kgd 持續(xù)靜脈給藥，撤藥時(shí)逐漸減量至0.20.5mg/kgh. 呼吸暫停的藥物治療早產(chǎn)兒的臨床管理11(1) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與刺激呼吸 呼吸暫停的藥物治療早產(chǎn)兒6、支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 生后28天或校正胎齡36周時(shí)仍需氧，重度者吸氧濃度30%和（或）對(duì)呼吸機(jī)依賴，并有肺功能異常，胸片異常。早產(chǎn)兒的臨床管理126、支氣管肺發(fā)育不良（B

5、PD） 生后28天或校正胎齡36周時(shí)表 2001年美國BPD研究組發(fā)布的BPD定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)注：對(duì)出生胎齡21%）至少28d，加上評(píng)估時(shí)氧依賴程度分別進(jìn)行BPD分級(jí)。BPD分級(jí)出生胎齡32周出生胎齡32周輕度BPD中度BPD重度BPD受孕齡36周或出院時(shí)不需氧療受孕齡36周或出院時(shí)需用氧，濃度30%受孕齡36周或出院時(shí)需用氧，濃度30%和（或）需正壓通氣生后第56天或出院時(shí)不需氧療生后第56天或出院時(shí)需用氧，濃度10-15%或尿量少于0.5ml/kg.h8h需加液量(3)生后第1個(gè)24h加氨基酸，ELBW0.25g，早產(chǎn)兒0.5g/kg.d遞增最大量3-3.5g/kg.day(4)生后48h加

6、脂肪乳劑，ELBW0.25，早產(chǎn)兒0.5/kg.d遞增最大量3g/kg.day早產(chǎn)兒的臨床管理18三、營養(yǎng)管理1、TPN早產(chǎn)兒的臨床管理182、能量供給 第一天30kcal/kg.d，以后增加10kal/kg.d 直至110-150kcal/kg.d（完全PN70-80kal）早產(chǎn)兒的臨床管理192、能量供給早產(chǎn)兒的臨床管理193、EN （見新生兒及早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)章節(jié)）早產(chǎn)兒的臨床管理203、EN早產(chǎn)兒的臨床管理20四、維持血糖穩(wěn)定，糾正低鈣血癥1、低血糖癥(1)診斷： 不論胎齡和出生體重，凡出生24小時(shí)內(nèi)血糖低于 2.2mmol/L，24小時(shí)后血糖低于2.6mmol/L(2)病因:早產(chǎn)兒的臨

7、床管理21四、維持血糖穩(wěn)定，糾正低鈣血癥1、低血糖癥早產(chǎn)兒的臨床管理2(3) 治療 a. 血糖2.6mmol且有癥狀or血糖2.2mmol/L 無癥狀但有高危因素者，給10%GS 2ml/kg.dose，續(xù)以GS 8-10-12 mg/kg.min b. 補(bǔ)充GS血糖仍持續(xù)2.2mmol/L 氫化可的松5-10mg/kg.d c. 血糖7mmol/L(2) 病因： 醫(yī)源性：靜脈給葡萄糖過高、速度過快 應(yīng)激性：危重疾病如嚴(yán)重感染、硬腫癥、 窒息缺氧等 藥物性：激素、氨茶堿、咖啡因、多巴 胺、多巴酚丁胺等早產(chǎn)兒的臨床管理232、高血糖癥早產(chǎn)兒的臨床管理233、高血糖防治(1)監(jiān)測(cè)血糖(2)控制葡萄

8、糖滴入速度(10%-7.5%-5%）(3)使用胰島素：如血糖持續(xù)超過14 mmol /L 胰島素-0.05-0.1u/kg/h，并密切隨訪血糖，防止發(fā)生低血糖癥，維持血糖7mmol/L。早產(chǎn)兒的臨床管理243、高血糖防治早產(chǎn)兒的臨床管理244、低鈣的治療(1)取決于低鈣嚴(yán)重程度，出現(xiàn)什么癥狀(2)血清鈣1.5mmol/L，游離鈣0.62-0.75mmol/L,開始補(bǔ)鈣治療(3)劑量：10%葡萄糖酸鈣1-2mg/kg，靜脈滴注，維持血鈣1.25mmol/L(5mg/dl) 早產(chǎn)兒的臨床管理254、低鈣的治療早產(chǎn)兒的臨床管理25五、消化系統(tǒng)的處理1、胃食管反流（GER）(1)早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流

9、,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時(shí)診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24 h pH檢查。(2)治療措施主要有: 體位:喂奶速度要緩慢,喂奶后多抱一會(huì),頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。 藥物:可以使用嗎叮啉0.3ml/kg.次、小劑量紅霉素3-5mg/kg.d3-5d或西米替丁3-5mg/kg.次,3-4次/d，PO早產(chǎn)兒的臨床管理26五、消化系統(tǒng)的處理1、胃食管反流（GER）早產(chǎn)兒的臨床管理22、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)(1)早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC(2)禁食（輕3-5d，重7-10d）感染:根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素,在未報(bào)告前可用三代頭

10、孢抗生素。(4)改善循環(huán)功能:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容,應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。(5)外科治療:腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系,嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。早產(chǎn)兒的臨床管理272、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)早產(chǎn)兒的臨床管理273、早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征(1)早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因素(2)禁食時(shí)間愈長，發(fā)生率愈高，多數(shù)在PN 3-4周后發(fā)生(3)常在生后34周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,肝脾腫大，直接膽紅素顯著升高，低蛋白血癥(4)防治措施：盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)

11、,減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時(shí)間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥如茵枝黃3-5ml，口服熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思佛30mg/kg.d）早產(chǎn)兒的臨床管理283、早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征早產(chǎn)兒的臨床管理28六、黃疸處理 微生態(tài)制劑、灌腸促進(jìn)胎便排出，減少腸肝循環(huán) 根據(jù)不同的胎齡、不同出生體重、不同日齡所達(dá)到 的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法早產(chǎn)兒的臨床管理29六、黃疸處理 微生態(tài)制劑、灌腸促進(jìn)胎便排出，減少腸肝循環(huán)早產(chǎn)早產(chǎn)兒的臨床管理30早產(chǎn)兒的臨床管理30早產(chǎn)兒的臨床管理31早產(chǎn)兒的臨床管理31七、腦損傷防治1、室管膜下腦室內(nèi)出血PVH-IVH分級(jí)一級(jí)：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血二級(jí)：出血進(jìn)入

12、腦室三級(jí)：IVH伴腦室擴(kuò)大四級(jí)：IVH伴腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒的臨床管理32七、腦損傷防治1、室管膜下腦室內(nèi)出血PVH-IVH分級(jí)早產(chǎn)2、腦室白質(zhì)軟化PVL PVL的病程轉(zhuǎn)歸在超聲中分為四期一期：回聲增加期（水腫期）二期：相對(duì)正常（囊腔形成前期）三期；囊腔形成期四期：囊腔消失期早產(chǎn)兒的臨床管理332、腦室白質(zhì)軟化PVL早產(chǎn)兒的臨床管理33早產(chǎn)兒的臨床管理培訓(xùn)課件(1)影像學(xué)檢查,對(duì)出生體重 1500 g者在生后第34天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,已發(fā)生者兩周一次，以后還要定期隨訪,出院前或校正胎齡40w時(shí)行MRI檢查。(2)3,4級(jí)IVH有后遺癥可能早產(chǎn)兒的臨床管理35早產(chǎn)兒的臨床管理355、出血后腦積

13、水 預(yù)防是關(guān)鍵，治療尚無特效方法，連續(xù)腰穿治療出血后腦積水，腦室導(dǎo)管皮下貯水池(subcutaneous ventricular rservoir)間歇抽取腦脊液，治療出血后腦積水。早產(chǎn)兒的臨床管理365、出血后腦積水早產(chǎn)兒的臨床管理36八、防治感染（1）預(yù)防建立消毒隔離制度，禁止濫用抗生素；非損傷 性操作作為第一原則；勤洗手。（2）診斷:臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對(duì)可疑 感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治觥?尿培養(yǎng)、胸片等檢查,及時(shí)診斷,并評(píng)估病情變化。對(duì) 發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒的臨床管理37八、防治感染（1）預(yù)防建立消毒隔離制度，禁止濫用抗生素；非損

14、（1）早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問病史,觀察感染表現(xiàn),及時(shí)診斷。（2）感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。（3）由于早產(chǎn)兒常長時(shí)間住N ICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶( ESBL )細(xì)菌、真菌感染比較多見。（4）治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物, 對(duì)嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白( IV IG)或冰凍血漿。對(duì)機(jī)械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。早產(chǎn)兒的臨床管理38（1）早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問病史,觀察感染表現(xiàn)PDA治療（1）限液:一般每天80100 (ml /kg)（2）消炎痛:07 d

15、者首劑0.2 mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12 24 h,大于7 d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸, 小于7 d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。（3）布洛芬:如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10 mg/kg,第2、3劑每次5 mg/kg,每劑間隔時(shí)間24 h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。（4）手術(shù)治療:若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考慮手術(shù)結(jié)扎。早產(chǎn)兒的臨床管理39PDA治療早產(chǎn)兒的臨床管理39九、早產(chǎn)兒貧血

16、防治盡量減少醫(yī)源性失血,微量采血，記錄失血量是否需輸血取決于HCT0.3,并有癥狀EPO 250IU/kg.次，每周3次或ivgx4-6w鐵劑, 元素鐵2-4 mg /( kgd)，漸至6 mg/( kgd)維持慢性貧血,如血紅蛋白低于90 g/L,HCT 50次/min、心率加快 160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加 25 g。早產(chǎn)兒的臨床管理40九、早產(chǎn)兒貧血防治盡量減少醫(yī)源性失血,微量采血，記錄失血量早十、ROP防治1、ROP篩查與預(yù)防（1）由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟, ROP發(fā)生率較高,加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治,降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。（2）積極預(yù)防:

17、要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥,減少對(duì)氧的需要。合理用氧:如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,不宜超過93% ,避免血氧分壓波動(dòng)過大, 早期診斷: 開展篩查早產(chǎn)兒的臨床管理41十、ROP防治1、ROP篩查與預(yù)防早產(chǎn)兒的臨床管理41（1）篩查對(duì)象：BW2000g（2）篩查時(shí)機(jī):生后第4周或矯正胎齡32周開始。（3）篩查方法:用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底。（4）隨訪:根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治療方案,隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與眼科醫(yī)師共同合作。早產(chǎn)兒的臨床管理42（1）篩查對(duì)象：BW2000g早產(chǎn)兒的臨床管理422、ROP分期（1）1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視

18、網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線（2）2期平均發(fā)生在35周（3240周），眼底分界線隆起呈脊樣改變（3）3期發(fā)生在平均36周（3243周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋常殡S纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；（4）4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。（5）5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周） 早產(chǎn)兒的臨床管理432、ROP分期早產(chǎn)兒的臨床管理433、早產(chǎn)兒的臨床管理443、早產(chǎn)兒的臨床管理44早期治療： 、期為早期ROP，以密切觀察為主，期ROP是早期治療的關(guān)鍵，對(duì) 期閾值病變，在72h內(nèi)行激光治療。早產(chǎn)兒的臨床管理45早期治療：早產(chǎn)兒的臨