暈厥的鑒別診斷課件

1、暈 厥( 昏 厥 )暈 厥( 昏 厥 )一.幾個(gè)概念 眩暈是多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)所引起的主觀感覺障礙. 暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識障礙,是由于大腦一時(shí)性廣泛供血不足所致. 昏迷是嚴(yán)重的意識障礙.一.幾個(gè)概念 二. 眩 暈 眩暈可分為兩種: 1. 旋轉(zhuǎn)性眩暈或真性眩暈 病人感到周圍景物向一定反向轉(zhuǎn)動(dòng)或自身的天旋地轉(zhuǎn); 2. 眩暈 病人只有頭昏、頭重腳輕感而無旋轉(zhuǎn)感統(tǒng)稱眩暈 眩暈常伴以客觀的平衡障礙,如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌. 眩暈與暈厥的主要區(qū)別是眩暈通常無意識障礙,但極為劇烈的眩暈發(fā)作偶有瞬感間意識喪失. 二. 眩 暈 眩暈可分為兩種:三. 昏 迷 昏迷是嚴(yán)重的意識障礙. 意識障礙是指人對周

2、圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙. 多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng) ( 意識、感覺和運(yùn)動(dòng) )受損所引起. 意識障礙可有不同程度的表現(xiàn):1.嗜睡 患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài),可被喚醒,并能正確回 答和作出各種反應(yīng),但刺激去除后很快又再入睡.2.意識模糊 能保持簡單的精神活動(dòng),但對時(shí)間、地點(diǎn)、 人物的定向能力發(fā)生障礙 三. 昏 迷 三. 昏 迷3. 昏睡 患者處于熟睡狀態(tài),不易被喚醒,雖在強(qiáng) 烈刺激下可被喚醒,但很快又再入睡.醒 時(shí)答話含糊或答非所問.4. 昏迷 是嚴(yán)重的意識障礙,表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷 或完全喪失 昏迷在程度上分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三個(gè)階段:三. 昏 迷3. 昏睡 患者處于

3、熟睡狀態(tài),不易被喚醒三. 昏 迷 1.輕度昏迷 也稱淺昏迷,病人無自主運(yùn)動(dòng),對聲、 光等刺激無反應(yīng),強(qiáng)烈的疼痛刺激可 有痛苦表情、呻 吟和下肢的防御反 應(yīng).淺反射( 吞咽、角膜等 )存在. 2.中度昏迷 對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng),對 于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng),角膜 反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍. 3.深度昏迷 全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng), 深淺反射均消失. 昏迷與暈厥的鑒別要點(diǎn)是昏迷意識喪失時(shí)間較長,不易迅速逆轉(zhuǎn).三. 昏 迷 1.輕度昏迷 也稱淺昏迷,四. 暈 厥 暈厥的病因大致分為四類:血管舒縮障礙 主要是血管抑制性暈厥以及 直立性低血壓所致的暈厥二. 心臟病三. 血管疾病血液成

4、分異常 此四類暈厥中以血管抑制性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴(yán)重.四. 暈 厥 暈厥的病因大致分為四類:五.血管舒縮障礙性暈厥 血管舒縮障礙所致的暈厥有:(一) 血管抑制性暈厥(二) 直立性低血壓(三) 頸動(dòng)脈竇綜合征(四) 排尿性暈厥(五) 仰臥位低血壓綜合征(六) 舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥(七) 咳嗽暈厥五.血管舒縮障礙性暈厥 血管舒縮障礙所致的暈厥五. (一)血管抑制性 暈 厥 血管抑制性暈厥又稱單純性暈厥. 診斷要點(diǎn):暈厥發(fā)作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅(qū)癥 狀;暈厥最常發(fā)生于直立位或坐位;暈厥時(shí)血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續(xù)至?xí)炟屎笃?恢復(fù)較快,無明顯后遺癥;5. 多

5、發(fā)生于體弱的年輕女性;五. (一)血管抑制性 暈 厥 血管抑制性暈五.(一)血管抑制性 暈 厥發(fā)生血管抑制性暈厥的原因,可能是由于各種刺激 ( 疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發(fā)生 )通過迷走神經(jīng)反射,引起短暫的身體血管床的擴(kuò)張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性腦血流量減少所致五.(一)血管抑制性 暈 厥發(fā)生血管抑制性暈厥的原因,五. (二)直立性低血壓直立性低血壓所致的暈厥發(fā)生于病人采取直立位或持久站立時(shí)生理性障礙長期站立的年輕人，孕婦及長期臥床的人驟然起立時(shí)原因是下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄

6、積于下肢，回心血量減少，進(jìn)而引起心輸出量減少，收縮壓下降，導(dǎo)致腦一時(shí)性供血不足所至，藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經(jīng)截除術(shù)后均可發(fā)生暈厥可能是站立時(shí)血液循環(huán)的反射性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙；干擾了在直立位置時(shí)維持正常血壓與心輸出量的交感性反應(yīng)五. (二)直立性低血壓直立性低血壓所致的暈厥發(fā)生于病五 . (二)直立性低血壓某些全身性疾病多發(fā)性神經(jīng)炎、高位脊髓損害、脊髓麻痹、糖尿病性神經(jīng)病變、腦動(dòng)脈硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良、血噗啉病等特發(fā)性直立性低血壓多發(fā)生在中年以上，男多于女暈厥僅發(fā)生于直立體位而無其他誘因，前驅(qū)癥狀不明顯，只有血壓改變而心率變化不大，同時(shí)有陽痿

7、、無汗癥及膀胱直腸功能障礙可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性疾病五 . (二)直立性低血壓某些全身性疾病多發(fā)性神經(jīng)五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征由于各種壓迫頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作如頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)，衣領(lǐng)過緊等均可誘發(fā)暈厥或伴有抽搐發(fā)作正常情況下，頸動(dòng)脈竇興奮時(shí)，通過舌咽神經(jīng)第一支至延髓循環(huán)中樞，使迷走神經(jīng)興奮，發(fā)生心率減慢 ( 5 次/分 以下 )和血壓下降（收縮壓和舒張壓均下降 10 mmHg 以下 );或興奮從延髓擴(kuò)散至大腦使血管收縮,借此調(diào)節(jié)軀體的血液循環(huán). 頸動(dòng)脈竇過敏時(shí)可引起暈厥發(fā)作. 頸動(dòng)脈竇過敏的原因常見是局部動(dòng)脈硬化,其他如動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、疤痕五.（三）頸動(dòng)脈竇綜

8、合征由于各種壓迫頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作如頸五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征 分三型:1.迷走型 心率減慢 6 次/分,可用阿托品防止 發(fā) 作2.減壓型 收縮壓或舒張壓下降 10 mmHg 用腎上腺素、麻黃素有效3.腦型 心率和血壓的改變均不超過上述二型的 指標(biāo),由于腦血管收縮,腦缺血而發(fā)生暈 厥 ,一般用鎮(zhèn)靜劑治療,多見于年輕女 性,常有植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀,須與 癔病發(fā)作鑒別.五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征 分三型:五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征 如心率和血壓均有改變者稱混合型. 診斷:暈厥發(fā)作史2. 壓迫頸動(dòng)脈竇誘發(fā)同樣癥狀發(fā)作時(shí)腦電圖出現(xiàn)高波幅慢波 如用普魯卡因封閉頸動(dòng)脈竇后發(fā)作減輕或經(jīng)上述治療有效者,也支持本病

9、的診斷.五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征 如心率和血壓均有五. (四) 排尿性暈厥 發(fā)生于排尿時(shí)或排尿結(jié)束時(shí)的暈厥稱為排尿性暈厥. 絕大多數(shù)見于男性,多在于 20 - 30 歲,最常在午夜醒來小便時(shí) ( 清晨或午睡起床也可發(fā)生 ). 暈厥前多無不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟等感覺. 可自行蘇醒,醒后多無后遺癥. 由于暈厥發(fā)生在小便時(shí),診斷不難. 發(fā)生的機(jī)理為綜合性的.五. (四) 排尿性暈厥 發(fā)生于排尿時(shí)或排尿五. (四) 排尿性暈厥 1. 病人本身植物神經(jīng)不穩(wěn)定 2. 夜間迷走神經(jīng)張力增高 3. 體位驟然轉(zhuǎn)變 4. 排尿時(shí)屏氣動(dòng)作 或者附加其他疾病等因素,導(dǎo)致暈厥的發(fā)生. 也有認(rèn)為是通過迷

10、走神經(jīng)反射,心輸出量驟減,血壓下降,發(fā)生腦血流動(dòng)力危象,腦供血不足,引起暈厥.五. (四) 排尿性暈厥 1. 病人本身植物神經(jīng)不穩(wěn)定五.(五)仰臥位低血壓綜合征 發(fā)生于妊娠后期孕婦仰臥時(shí),或腹腔巨大腫瘤病人取仰臥位時(shí). 主要表現(xiàn)是血壓驟降,心搏加快與暈厥. 一般認(rèn)為是機(jī)械性壓迫下腔靜脈,使靜脈回心血量突然減少所致. 如改變體位癥狀自行緩解.五.(五)仰臥位低血壓綜合征 發(fā)生于妊娠后期五. (六) 舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥 舌咽神經(jīng)痛的病人偶有在疼痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后的短暫時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心率減慢,低血壓,暈厥和抽搐. 可能是通過迷走神經(jīng)反射引起. 給阿托品或苯妥因鈉可終止發(fā)作.五. (六) 舌咽神經(jīng)痛所致的

11、暈厥 舌咽神經(jīng)五 . (七) 咳嗽暈厥 此類病人以 40 60 歲的男性為多,常有慢性肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等. 病人在劇烈咳嗽后突然意識喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復(fù).少數(shù)在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過后多無不適. 機(jī)理不十分明確.一般認(rèn)為是劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓增高,妨礙靜脈回流,使心輸出量減少,導(dǎo)致腦缺血而發(fā)生暈厥. 也有認(rèn)為咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高,對大腦產(chǎn)生一種震蕩樣作用所致.五 . (七) 咳嗽暈厥 此類病人以 六. 心原性暈厥 心原性暈厥是由于心臟病時(shí)心輸出量減少或心臟停搏,導(dǎo)致腦缺氧而發(fā)生. 其原因可由于嚴(yán)重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致. 心原

12、性暈厥的嚴(yán)重者稱急性心原性腦缺血綜合征 - 阿-斯氏綜合征 . 一般心搏停止 510 秒便引起暈厥,停搏 15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐. 發(fā)作前可無不適或有數(shù)秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.六. 心原性暈厥 心原性暈厥是由于心臟病時(shí)心六. 心原性暈厥(一) 陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫(二) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (三) 主動(dòng)脈瓣狹窄(四) 先天性心臟病某些類型(五) 原發(fā)性心肌病(六) 心絞痛和心肌梗死(七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成六. 心原性暈厥(一) 陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫六. (一) 陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫 突然發(fā)作的高度心動(dòng)過速,尤以, 陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣

13、發(fā)性心房纖顫有時(shí)可因腦缺血而引起暈厥. 有些病人在暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀 : 如突然發(fā)生不規(guī)則的心跳、眼花、頭暈、出汗、惡心或嘔吐等. 意識喪失的時(shí)間通常短暫.六. (一) 陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫 六. (二) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 本綜合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎等引起竇房結(jié)供血不足所致. 可出現(xiàn)眩暈與暈厥發(fā)作. (三) 主動(dòng)脈瓣狹窄 約有 10 % 主動(dòng)脈瓣狹窄的病人由于心輸出量減少,發(fā)生腦缺血導(dǎo)致暈厥,幾乎所有病人在暈厥發(fā)作前均有用力史. 部分病人表現(xiàn)短暫的前驅(qū)癥狀如眼花、頭暈、出汗,或有短暫呼吸和心絞痛 六. (二) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 六. (四) 先天性心臟病某些類型 先天性

14、心臟病合并右至左分流者,暈厥并不經(jīng)常發(fā)生,其中以發(fā)樂氏四聯(lián)征引起暈厥者多見. 病人在運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)由于周圍血管的阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分壓減低和腦缺氧,因而發(fā)生暈厥. 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是少見的先天性心臟病,在用力或用力后發(fā)生暈厥. 由于心輸出量減少或竇房結(jié)及房室結(jié)的血管受損所致.暈厥前有短暫的頭暈、眼花、上腹不適、心臟緊迫感,隨后意識喪失,常伴發(fā)紺. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人偶而發(fā)生暈厥.六. (四) 先天性心臟病某些類型 先天性心六. (五) 原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病可出現(xiàn)暈厥.暈厥的原因主要是: 心律失常 - 3 度房室傳導(dǎo)阻滯; 病態(tài)竇房結(jié)綜合征; 室性或室上性心動(dòng)過速.

15、 梗阻型心肌病或限制型心肌病. (六) 心絞痛和心肌梗死 心絞痛發(fā)作時(shí)引起暈厥少見.重癥心肌梗死早期發(fā)生暈厥并非少見. 其并不出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,多由于嚴(yán)重的心律失常所致或因梗塞面積過大,心輸出量急劇減少導(dǎo)致腦供血不足.六. (五) 原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病六. (七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成 此兩病所引起的暈厥,常發(fā)生于體位改變時(shí),致粘液瘤或巨大血栓嵌頓于二尖瓣口,造成急性心輸出量減少,導(dǎo)致暈厥. 左房粘液瘤的暈厥發(fā)作較多,發(fā)作后多無其他病征; 左房巨大血栓形成引起暈厥較少,暈厥發(fā)作后可出現(xiàn)身體其他部位的血栓現(xiàn)象,常見是腦血栓引起肢體癱瘓、失語等.六. (七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成

16、七. 血管疾病 血管病性暈厥是由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙,導(dǎo)致一時(shí)性廣泛腦供血不足所致. 血管病性暈厥與血管舒縮障礙性暈厥不同,血管舒縮障礙性暈厥大多由于各種原因通過神經(jīng)放射,引起血壓下降,心率減慢心輸出量減少,腦供血不足所致. 血管病性暈厥須與癲癇小發(fā)作,癔病發(fā)作,發(fā)作性睡病等鑒別.后三者并非真正暈厥.七. 血管疾病 血管病性暈厥是由于腦七. 血管疾病 癲癇小發(fā)作在發(fā)作時(shí)多無跌倒;無明顯血壓改變及蒼白;發(fā)作及終止較快;發(fā)作后可繼續(xù)活動(dòng);腦電圖出現(xiàn)棘慢波 ( 暈厥只出現(xiàn)慢波 ). 癔病表現(xiàn)的意識喪失并非真正的意識喪失,而是意識范圍的縮窄.其發(fā)作可因暗示而終止或加強(qiáng),發(fā)作時(shí)

17、血壓及脈搏往往無改變. 發(fā)作性睡病是病人不論在正常人較易入睡的情況下 ( 乘車飽食后靜坐等 ),或不易入睡的場合 ( 如進(jìn)食騎自行車工作 )均出現(xiàn)反復(fù)的不可逆的睡眠,其性質(zhì)與正常睡眠無異,可隨時(shí)喚醒,無意識喪失.七. 血管疾病 癲癇小發(fā)作在發(fā)作時(shí)多無跌倒;七. 血管疾病 (一) 腦動(dòng)脈粥樣硬化 (二) 偏頭痛 (三) 短暫性腦缺血發(fā)作 (四) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 - 無脈癥 (五) 慢性鉛毒性腦病七. 血管疾病 (一) 腦動(dòng)脈粥樣硬化七. (一) 腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈粥樣硬化較少發(fā)生暈厥,但有時(shí)由于各種原素導(dǎo)致病人的血壓驟然下降、心輸出量減少時(shí),或突然轉(zhuǎn)變體位而血管的舒縮功能未能立刻適應(yīng)時(shí),可引

18、起腦部供血不足而發(fā)生暈厥. (二) 偏頭痛 某些偏頭痛病人也可發(fā)生暈厥,其中部分病人屬于基底動(dòng)脈型偏頭痛.此型病人多見于年輕婦女和女孩,常與月經(jīng)有明顯關(guān)系,可有家族史. 發(fā)作突然,有以視覺障礙和腦干功能紊亂為主的先兆,如閃光、暗點(diǎn)、偏盲、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、構(gòu)音困難、四肢感覺減退、口舌發(fā)麻,數(shù)分鐘后有短暫的暈厥,意識恢復(fù)后枕部劇烈跳痛伴惡心、嘔吐,持續(xù)數(shù)小時(shí)方減輕,按偏頭痛的治療 ( 麥角胺- 血管收縮劑, 減少局部組織血流量 ) 有效.七. (一) 腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈粥樣七. (三) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病癥群. 發(fā)

19、作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,很少超過一小時(shí). 由于損害的血管不同而癥狀也多樣化: 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、偏盲、語言障礙、暈厥等; 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為眩暈、視覺障礙、面部及肢體麻木、四肢輕、癱暈厥等. 椎-基底動(dòng)脈一過性缺血發(fā)作者,其中一部分出現(xiàn)“傾倒發(fā)作”的癥狀 - 突然發(fā)生下肢肌張力消失而跌倒,意識清醒,能立即站起,繼續(xù)活動(dòng),且無血壓改變和蒼白.七. (三) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血七. (三) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作的原因認(rèn)為: 動(dòng)脈發(fā)生微血栓; 腦血流發(fā)生動(dòng)力危象: 由于動(dòng)脈管腔有狹窄、受壓、移位等,當(dāng)某些因素 ( 休克、心律失常、頭頸部過度后仰

20、或側(cè)轉(zhuǎn) )促使腦血流量減少時(shí),就可引起本病. 發(fā)生本病的主要病理基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈粥樣硬化,其次是頸椎病.較少見的是動(dòng)脈痙攣或先天畸形動(dòng)脈炎心臟病結(jié)締組織疾病顱底或上段頸椎畸形重癥貧血等. 在不少情況下,本病的發(fā)生是上述幾種因素的參與.七. (三) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā) (四) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 ( 無脈癥 ) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎以女性居多,約 35 62 % 發(fā)生暈厥,多在起立、走路或其他活動(dòng)是發(fā)生. 主要表現(xiàn)是腦缺血所致的發(fā)作性眩暈、肢體麻木或無力、暈厥、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓低或測不出、慢性微熱、白細(xì)胞增多、血沉加快、游走性關(guān)節(jié)痛、頸部血管雜音、視網(wǎng)膜病與視力減退等. 該病可能與結(jié)核或鏈球

21、菌感染所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān). (四) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 ( 無脈癥 ) 多七. (五) 慢性鉛毒性腦病 本病病人以與乙基汽油 (含有四乙基鉛 )接觸的工人為多見. 表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀群,以失眠、健忘、頭暈、頭痛、乏力、多夢、惡夢最為多見; 部分病人有暈厥發(fā)作,并伴低血壓基礎(chǔ)體溫 36 c ,脈搏慢于 60 次 / 分及食欲減退、惡心等.七. (五) 慢性鉛毒性腦病 本病病人八. 血液成分異常 ( 一) . 低血糖狀態(tài) ( 二) . 過度換氣綜和癥 ( 三). 重癥貧血 八. 血液成分異常 八 ( 一) . 低血糖狀態(tài) . 低血糖的主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要依靠葡萄糖作為能量來源,當(dāng)其供應(yīng)不足或腦組織對葡萄糖的利用發(fā)生障礙時(shí),便會影響神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?dòng). 以交感神經(jīng)及腦