起搏器新進展課件

1、起搏器新進展南華附一 心內(nèi)科王剛 副主任2Hyman 在1932年設(shè)計制作了一臺由發(fā)條驅(qū)動的電脈沖發(fā)生器 美敦力公司1968年出產(chǎn)的植入式起搏器美敦力公司1957年研制的全球第一臺便攜式體外起搏器采用電子管制做的體外起搏器起搏器的歷史起搏器的歷史一：體積越來越?。耗z囊大小二：功能越來越強：全自動化三：電量越來越大：最長15年1960-80s，頻率應(yīng)答和雙腔心臟起搏器(PM)1980s，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）1999，心臟再同步起搏器（CRT）2000s，遠程監(jiān)控管理系統(tǒng)（CareLink）2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan）將來，無導(dǎo)線心臟起搏器(Leadless PM)C

2、IED發(fā)展史（Cardiac Implantable Electronic Device）起搏器適應(yīng)癥緩慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭起搏器適應(yīng)癥緩慢性心律失常起搏器適應(yīng)癥緩慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭定義： 病人在日?；顒?運動情況或情緒改變等不能作出正常的心率反應(yīng),即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加。診斷標準: 運動時最快心率預(yù)測值(220-年齡)的80% 運動時最大心率120次/分(輕),110(中),100(重) 24小時Hotel 報告最高心率3秒所致的暈厥（C） 。IIa反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏3秒（C） II

3、b明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩（B） 。III1、頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（C）。2、場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生（C）。 其它7、心動過速自動檢測和起搏治療預(yù)防心動過速8、肥厚型心肌病9、CRT與嚴重心功能不全患者緩慢性心律失常起搏器適應(yīng)癥小結(jié)1、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：與癥狀關(guān)聯(lián)2、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：無癥狀 清醒時心率40次/分 心臟停搏3秒生理性起搏生理性起搏是指人工心臟起搏器在保證患者基本心率的同時,通過起搏器不同類型、各種起搏方式、電極導(dǎo)管的各種位置、不同間期的計算方法,獲得各心腔之間最好的同步性、最

4、理想的電生理穩(wěn)定性、最佳的心輸出量,保證起搏節(jié)律及血流動力學(xué)效果最大程度地近似心臟的正常生理狀態(tài)。生理性起搏已經(jīng)經(jīng)歷了房室同步起搏、變時性起搏、心室同步起搏3個歷史階段。從生理性起搏獲得血液動力學(xué)益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性生理起搏概念的延展第一階段VVI DDDDDD起搏器優(yōu)于VVI的原因 左房輔助泵作用達到最佳狀 態(tài)，改善左室前負荷正常人，心房的輔助泵的作用1545，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要生理起搏概念的延展收縮期舒張期心房輔助泵傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序頻率應(yīng)答R在長達20年的時間內(nèi)，DDDR起搏器被誤為最

5、生 理化的起搏器右室心尖部起搏弊端無可爭議右室心尖部起搏已被廣泛認為并非理想永久起搏位點1；右室心尖部起搏會引起： 右室功能減低2、3， 二尖瓣功能減低4， 致心律失常作用5， 增加死亡率6；右室選擇部位起搏可以避免左室功能減退。7從生理性起搏獲得血液動力學(xué)益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性變時性心室同步性生理起搏概念的延展第三階段1、減少心室不同步性的右室起搏（起搏器自動化）DDD+房室結(jié)優(yōu)先功能AV間期固定滯后AV間期固定時間搜索AV間期動態(tài)滯后AAI+DDD模式轉(zhuǎn)換AAI safe RMVP2、心室同步化起搏希氏束起搏等CRT心室同步性起搏生理起搏概念的延展心室右室

6、流出道(RVOT)室間隔希氏束/希氏束旁何處起搏追求更好的起搏位點心房雙心房（高位房間隔+冠狀竇內(nèi)）右房雙部位（高位房間隔+冠狀竇口）房間隔右房高位間隔右房低位間隔右心耳RVOT間隔心尖起搏電極導(dǎo)線的分類按照固定方式分為：被動電極，主動電極4574,40745076,5086,3830 主動固定導(dǎo)線和輸送鞘心臟再同步療法（三腔起搏器）比傳統(tǒng)的雙腔起搏器多植入一根左心室電極在冠狀靜脈血管中，人為的同步左右心室收縮。CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)右房電極導(dǎo)線右室 電極導(dǎo)線左室電極導(dǎo)線CRT-PCRT-DCRT的基本功能再同步化治療確保雙心

7、室同步起搏多功能優(yōu)化雙心室起搏心房、心室的節(jié)律管理抗緩慢性心律失常治療檢測抑制快速性心律失常心衰管理評估心衰狀況了解趨勢信息心臟再同步療法效果 逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)左側(cè)圖片是植入后3天胸片,右側(cè)是植入后3個月的圖片 注意：心臟明顯縮小2009年中國心臟再同步治療慢性心衰治療的建議I 類適應(yīng)證同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在 III級或不必臥床的IV級LVEF35%竇性心律QRS120msIIa 類適應(yīng)證慢性心房顫動患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有

8、效奪獲雙心室）LVEF35%，符合常規(guī)心臟起搏器適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上LVEF35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及NYHA心功能III級及以上充分藥物治療后NYHA心功能分級II級，LVEF35%，QRS波時限120ms2009年中國心臟再同步治療慢性心衰治療的建議ICD 抗室性心動過速治療ICD是什么? ICD是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的簡稱一種植入上胸部的小型自動除顫器，能隨時處于待命狀態(tài)當(dāng)監(jiān)測到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復(fù)正常ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室性心動過速或室顫ICD快速識別并發(fā)放治療心臟恢復(fù)正常節(jié)律通過電極導(dǎo)

9、線通過電極導(dǎo)線整個過程一般僅需10秒左右心室顫動ICD發(fā)放電擊治療心臟恢復(fù)正常節(jié)律VT/VF的治療方式ATP：超速起搏CV：心律轉(zhuǎn)復(fù)Shock：電擊VTVTVFACC / AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ICD I類建議:非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫。心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級。NYHA心功能II或III級， LVEF35%的非缺血性心肌病患者。

10、心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級。心肌梗死所致非持續(xù)室速， LVEF40%且心電生理檢查能誘發(fā)室顫或持續(xù)室速。ACC / AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ICD IIa類建議:原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病。心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速。肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素。致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素。服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征。在院外等待心臟移植的患者。有暈厥史的Brugada綜合征患者。有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合

11、征患者。兒茶酚胺敏感性室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速。心臟結(jié)節(jié)病，巨細胞性心肌炎或Chagas病。CRT適應(yīng)證和ICD適應(yīng)證有很大程度的重疊心臟再同步除顫器（CRTD）心臟再同步療法聯(lián)合心動過速療法猝死猝死心衰心臟起搏新進展無導(dǎo)線超聲心臟起搏生物學(xué)起搏美敦力無導(dǎo)線起搏系統(tǒng)無導(dǎo)線起搏系統(tǒng)Leadless Pacemaker 臨床試驗結(jié)果： 2007年JACC香港圣瑪麗醫(yī)院報告： 24例，77/80個部位持續(xù)性奪獲， 起搏閾值：1.010.64V 病人無不適竇律右室左室雙室無導(dǎo)線超聲心臟起搏 定義：應(yīng)用生物學(xué)方法（基因治療或干細胞技術(shù)）構(gòu)建心臟新的起搏點，替代受損的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，為緩慢性心律失常的治療提供新的手段。 2003年Rosen教授最早提出這一概念微電極陣列記錄到發(fā)自胚胎干細胞的沖動起搏大鼠心室細胞心臟生物學(xué)起搏基因治療干細胞治療心臟生物起搏的兩種策略基因+干細胞心臟生物