我國血液透析用血管通路專家共識新版培訓課件

1、我國血液透析用血管通路專家共識新版我國血液透析用血管通路專家共識新版血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的質量，直接影響到患者的透析和生存質量。因為血管通路的原因住院，是維持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫(yī)療花費的主要因素。中國醫(yī)院協會血液凈化中心管理分會，腎臟內科、血管外科和介入科醫(yī)生數十人共同組成的血管通路學組。包括王玉柱、葉朝陽、金其莊、左力等國內知名專家。專家組于2014年8月在中國血液凈化雜志上發(fā)表了第一版中國血液透析用血管通路專家共識。中國血液透析用血管通路專家共識2我國血液透析用血管通路專家共識新版血液透析需要可靠的血管通路；中國血液透析用血管通路專家共識2血管通路應首選自體

2、動靜脈內瘺(AVF) 。當自體 AVF 無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺(AVG) 。中心靜脈留置導管(CVC) 應作為最后的選擇。目前我國統計顯示，自體 AVF 是我國維持性血液透析的主要血管通路類型，CVC是第二位的通路類型，移植物內瘺(AVG)所占比例最低。遵循“內瘺第一”的原則，減少不必要的 CVC 使用。血管通路的選擇3我國血液透析用血管通路專家共識新版血管通路應首選自體動靜脈內瘺(AVF) 。當自體 AVF 無GFR 30mL/（CKD4 期）患者應接受腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。如果選擇血液透析，當預計半年內需進

3、入血液透析治療，或者 GFR6mg/dl（528 mol/L） ( 糖 尿 病 患 者 GFR 4 mg/dl（352mol/L），建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體動靜脈內瘺 AVF。若患者需建立移植物內瘺(AVG) 則推遲到需要接受透析治療前36 周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施 AVF 手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。血管通路建立時機4我國血液透析用血管通路專家共識新版GFR 30mL/（CKD4 期）患者應接受腎臟替代治療上肢血管保護：CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經

4、外周靜脈置入CVC等。心臟評估：通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數小于 30%的情況下，暫不建議進行內瘺手術。評估5我國血液透析用血管通路專家共識新版上肢血管保護：評估5我國血液透析用血管通路專家共識新版AVF 類型和位置的選擇首選 AVF，其次 AVG。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側。上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序AVF 通常順序是腕部自體內瘺、前臂轉位內瘺、肘部自體內瘺。AVG 前臂移植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 AVG 或上臂任意類型的血管通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。血管吻合方式AVF

5、推薦靜、動脈端側吻合。術后注意事項將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 AVG 術后可使用抗生素預防感染；AVF 術后 7 天應進行握球等肌肉鍛煉。動靜脈內瘺的選擇和建立6我國血液透析用血管通路專家共識新版AVF 類型和位置的選擇動靜脈內瘺的選擇和建立6我國血液AVF成熟的定義： 指內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。AVF成熟判斷 物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。測定自然血流量超過 500ml/min，內徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6m

6、m。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。AVF成熟的定義及判斷標準7我國血液透析用血管通路專家共識新版AVF成熟的定義： 指內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內瘺成熟后開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則。穿刺順序與方法： 遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 2030角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 AVF 瘺口時。穿刺針選擇：內瘺使用最初階段，建議使用小號(1718 G)穿刺針，較低的血流量(180200 ml/min)。透析結束后要等穿刺針

7、完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。AVF穿刺時機及方法8我國血液透析用血管通路專家共識新版建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要AVF成熟不良的定義： AVF術后12周內瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。AVF 成熟不良處理方法：功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內瘺、移植物內瘺及靜脈表淺化等。AVF成熟不良的處理9我國血液透析用血管通路專家共識新版AVF成熟不良的定義： AVF成熟不良的處理9我國血液透通常在 AVG 術后 23 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行

8、，才能進行穿刺；如病情允許，推薦 36 周后再開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 3040角。移植物內瘺(AVG)10我國血液透析用血管通路專家共識新版通常在 AVG 術后 23 周及局部浮腫消退后、并可觸及血定期評估及監(jiān)測動靜脈內瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。AVF 與 AVG評估與監(jiān)測方法包括 通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測 1 次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每 3 個月 1 次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)

9、靜脈壓檢測，建議每 3 個月 1 次。治療時機當移植物內瘺流量600ml/min,自體內瘺 500ml/min 時可進行早期干預；移植物內瘺或自體內瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)0.5時、移植物內瘺的動脈端靜態(tài)壓力比0.75 時，要及時干預。動靜脈內瘺的評估與監(jiān)測11我國血液透析用血管通路專家共識新版定期評估及監(jiān)測動靜脈內瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)血管狹窄盡快做影像學檢查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中 DSA（血管造影） 是診斷金標準。干預指征：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內瘺自然血流量500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升

10、高，穿刺困難；透析充分性下降。干預方法：包括PTA及外科手術。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或經皮血管成形術；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選 PTA。動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理12我國血液透析用血管通路專家共識新版血管狹窄動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理12我國血液透析用血急性血栓形成好發(fā)部位：吻合口、內瘺流出道。干預措施： 一旦發(fā)現血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導管取栓；手術切開取栓；內瘺重建等。靜脈高壓征如內瘺術后 2 周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行 CTA、MRA、DSA 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA

11、，在以下情況時可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮(狹窄超過 50%)；3 個月以內狹窄復發(fā)。 PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理13我國血液透析用血管通路專家共識新版急性血栓形成動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理13我國血液透析用動脈瘤定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數月或數年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑 3 倍以上，且內徑2cm。發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。處理指征：皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現缺血癥狀；出現高輸出量心力衰竭等。處理措施：治療需考慮瘤體大小及破裂

12、風險。小于 3cm 或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于 3cm 或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理14我國血液透析用血管通路專家共識新版動脈瘤動靜脈內瘺AVF并發(fā)癥的處理14我國血液透析用血管高輸出量心力衰竭高流量內瘺定義： 臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當 Qa1500ml/min，Qa/ CO20%為高流量內瘺。處理方法：減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道、建立旁路減流、結扎內瘺等。暫無癥狀患者應常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評估左心室參數，必要時采取干預措

13、施。AVF并發(fā)癥的處理15我國血液透析用血管通路專家共識新版高輸出量心力衰竭AVF并發(fā)癥的處理15我國血液透析用血管通通路相關性缺血綜合征(DAIIS) 定義：是指AVF 建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀。嚴重者可出現壞死。臨床分級：分為 4 級。0 級：無缺血癥狀；1 級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級：中度，透析或運動時出現肢體缺血性疼痛；3 級：重度，靜息狀態(tài)下出現疼痛或組織出現潰瘍、壞疽等癥狀。治療：手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴重、臨床分級

14、為23 級者需手術治療。感染：AVF 感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。AVF并發(fā)癥的處理16我國血液透析用血管通路專家共識新版通路相關性缺血綜合征(DAIIS) AVF并發(fā)癥的處理16血管狹窄不伴血栓形成的狹窄的處理：處理指征：狹窄超過內瘺內徑的 50%并且出現以下異常如 移植物內瘺血流量減少(600ml/min)； 移植物內瘺靜脈壓升高等。處理方法：PTA 或外科手術。治療的轉歸：狹窄經 PTA 或外科手術處理后，應監(jiān)測治療效果。伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理，推薦術中結合影像學評價內瘺，可采用經皮介入技術取栓，并行血管成形術，或外科手術取栓并糾正血管狹窄。AVG 并發(fā)癥的處理

15、17我國血液透析用血管通路專家共識新版血管狹窄AVG 并發(fā)癥的處理17我國血液透析用血管通路專家感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據藥敏結果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。AVG 并發(fā)癥的處理18我國血液透析用血管通路專家共識新版感染AVG 并發(fā)癥的處理18我國血液透析用血管通路專家共識新假性動脈瘤定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。處理指征直徑大于正常移植物2 倍，或不斷增大有破裂風險、穿

16、刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。AVG 并發(fā)癥的處理19我國血液透析用血管通路專家共識新版假性動脈瘤AVG 并發(fā)癥的處理19我國血液透析用血管通路專家血清腫定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：吻合口。處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。AVG 并發(fā)癥的處理20我國血液透

17、析用血管通路專家共識新版血清腫AVG 并發(fā)癥的處理20我國血液透析用血管通路專家共識AVG向二期AVF轉換建議在所有AVG 出現任何失功征象時，即應計劃將AVG轉變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統的情況，為二期AVF 外科手術做準備。依據AVG 在介入治療時的情況及DSA 結果，個體化選擇手術時機，依據回流靜脈情況決定手術類型。AVG 并發(fā)癥的處理21我國血液透析用血管通路專家共識新版AVG向二期AVF轉換AVG 并發(fā)癥的處理21我國血液透析用當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應建立過渡通路。過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。過渡通

18、路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。內瘺成熟期過渡通路的選擇22我國血液透析用血管通路專家共識新版當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應建立過渡通路。內瘺無隧道無滌綸套導管（NCC，臨時導管）；帶隧道帶滌綸套導管（TCC，長期導管) 。當患者需要中心靜脈插管時，了解病情；是否有危重情況；能否平臥；CVC 史，穿刺部位，置管次數和有無感染史，以往手術是否順利等。了解患者有無嚴重出血傾向。原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。也可以在有血管造影條件的手術室或者導管室監(jiān)視下進行插管。頸部靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不得超過4 周，如果預計需要留置4 周以上

19、，應當采用帶隧道帶滌綸套導管；股靜脈無隧道無滌綸套導管原則上不超過1 周，長期臥床者可以延長至24周。血液透析中心靜脈導管（CVC）23我國血液透析用血管通路專家共識新版無隧道無滌綸套導管（NCC，臨時導管）；血液透析中心靜脈導管無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規(guī)選擇1215cm 長度的導管，左頸內靜脈選擇1519cm 長的導管，股靜脈導管需要選擇長度19cm 以上。帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常選擇3640cm(導管全長)。左側選擇4045cm，股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管。雖然無隧道無滌綸套導管穿刺通?？稍诖策吺┬?，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相

20、對獨立的手術間實行，建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復蘇等搶救藥物和設備。血液透析中心靜脈導管（CVC）24我國血液透析用血管通路專家共識新版無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規(guī)選擇12我國血液透析用血管通路專家共識新版培訓課件并發(fā)癥的預防與處理穿刺過程避免患者咳嗽。穿刺急性并發(fā)癥如危及生命，停止操作，及時請相應科室協同處理。合理使用肝素封管，預防血栓，建議使用肝素濃度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。少數高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液，甚至純肝素溶液。有禁忌癥不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管。一旦發(fā)生導管內血栓，可采用溶栓處理。溶栓無效，原位更換導管或另選部位

21、重新置管。嚴格無菌操作預防感染。出口感染原則上拔管，導管腔內感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導管或拔管。無隧道無滌綸套導管26我國血液透析用血管通路專家共識新版并發(fā)癥的預防與處理無隧道無滌綸套導管26我國血液透析用血管通適應證AVF 尚處于成熟期，而需等待4 周以上。半年到1 年內即可行腎移植的過渡期的患者。對于生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥。不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復心力衰竭發(fā)作，AVF 可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。帶滌綸套帶隧道導管27我國血液透析用血管通路專家共識新版適應證帶滌

22、綸套帶隧道導管27我國血液透析用血管通路專家共識新放置的依次順序是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。頸部留置導管的尖端應該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈甚至右心房內。頸部導管尖端留置位置可以根據術前胸部X 線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應位置確認，大多數位于第3 前肋骨或第3、4 前肋間隙水平，或者在血管造影指導下確定。導管尖端確定后再根據導管的長度確定導管出口位置，導管滌綸套距離出口23cm 為宜。導管隧道必須保持較大弧度以防止導管打折。帶滌綸套帶隧道導管28我國血液透析用血管通路專家共識新版放置的依次順序是：右頸

23、內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外帶隧道帶滌綸套導管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導絲引導方式。隧道的建立方式也應該依據不同類型的導管而采用正向或反向建立方式。減少手術過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘；隧道器經過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部，必要時結扎止血。帶滌綸套帶隧道導管29我國血液透析用血管通路專家共識新版帶隧道帶滌綸套導管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導絲引導方我國成年人導管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 時，動脈壓小于- 250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg 時，無法達到充分性透析，確定

24、為導管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一。溶栓：建議采用至少5000IU/ml 的尿激酶。導管內保持2530min。也可以保留10min 后每隔35min 推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA 溶栓。反復發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500050000IU/48mL生理鹽水濃度以24mL/h 流量經每只透析導管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h 以上。更換失功能導管：如果多次溶栓無效或導管異位，可以更換新導管。帶滌綸套帶隧道導管導管功能不良-纖維蛋白鞘/血栓形成處理30我國血液透析用血管通路專家共識新版我國成年人導管血流量小于200 mL/mi

25、n，或血泵流量小于導管失功能建議處理流程導管血栓尿激酶溶栓導管造影拍片調整導管位置導管移位纖維蛋白鞘剝離器剝離導管位置異常腔內血栓血栓摘除術引導鋼絲更換導管連續(xù)6h導管內滴注尿激酶失敗31我國血液透析用血管通路專家共識新版導管失功能建議處理流程導管血栓尿激酶溶栓導管造影拍片調整導管導管感染：帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：導管細菌定植，導管出口感染，導管隧道感染，導管相關性菌血癥，也即導管相關性血流感染(CRBSI);導管相關性遷移性感染，包括細菌感染性心內膜炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等。帶滌綸套帶隧道導管32我國血液透析用血管通路專家共識新版導管感染：帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：帶滌綸套帶隧道

26、導管3 應嚴格遵守無菌技術。清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。避免導管用于非血液凈化用途，例如：取血/輸液等。 當沒有使用導管適應證時，應盡快拔管。出口感染導管距離出口2cm 以內的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。預防和治療導管并發(fā)癥的技術33我國血液透析用血管通路專家共識新版 應嚴格遵守無菌技術。預防和治療導管并發(fā)癥的技術33我國血隧道感染導管皮下隧道內距離出口2cm 以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導管，積極抗感染后72 小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導管，除非排除靜脈入口部位無感染，此時可以重新做隧道更換新的隧道式導管。同時使用有效

27、抗生素治療12周。預防和治療導管并發(fā)癥的技術34我國血液透析用血管通路專家共識新版隧道感染預防和治療導管并發(fā)癥的技術34我國血液透析用血管通導管相關血流感染(CRBSI)血液透析開始數分鐘至數十分鐘，患者出現畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現。少數患者可以出現延遲發(fā)熱，即血液透析結束后低熱，這與感染的細菌數量和毒力有關。 立即采血培養(yǎng)，通常導管動、靜脈腔內和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比較細菌生長時間，一般認為導管內血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間2h以上，可考慮為導管相關感染；血常規(guī)檢查，但有些細菌感染并不一定導致白細胞升高；留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經驗性

28、使用抗生素，后根據培養(yǎng)結果調整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。預防和治療導管并發(fā)癥的技術35我國血液透析用血管通路專家共識新版導管相關血流感染(CRBSI)預防和治療導管并發(fā)癥的技術3導管相關血流感染感染處理流程導管相關菌血癥或真菌血癥復雜性感染非復雜性感染隧道感染或膿腫膿毒血癥、血栓、心內膜炎、骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭氏陰性桿菌念珠菌拔除導管，且抗生素治療7-10天拔除導管，且抗生素治療4-6周；成人骨髓炎則治療6-8周可保留導管，全身性抗生素治療+抗生素封管10-14天。如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔除導管，并進行檢查和相應治療。先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導管，然后行4-6周的抗生素治療可保留導管，全身性抗生素治療+抗生素封管7-14天。如臨床癥狀惡化或復發(fā)菌血癥，拔除導管，并進行檢查和相應治療。先抗感染，觀察72h后仍無法控制，拔除導管，且抗生素治療7-14天。保留導管進行補救，可聯合全身抗生素治療和抗生素封管治