正常分娩版婦產(chǎn)科學課件

1、鞠蕊 副主任醫(yī)師正常分娩版婦產(chǎn)科學1鞠蕊 副主任醫(yī)師正常分娩版婦產(chǎn)科學1定義labor, delivery 妊娠達到及超過28 周（ 196 日），胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程稱分娩正常分娩版婦產(chǎn)科學2定義labor, delivery 正常分娩版婦產(chǎn)科學2正常分娩版婦產(chǎn)科學3正常分娩版婦產(chǎn)科學3第一節(jié) 分娩動因 一、炎癥反應學說蛻膜-免疫活性細胞、細胞因子-分娩二、內(nèi)分泌控制理論孕婦方面 前列腺素增加（重要因素） 甾體激素：雌激素 孕激素 縮宮素 、 縮宮素受體 、子宮對縮宮素的敏感性 分娩啟動誘發(fā)子宮收縮促宮頸成熟上調(diào)縮宮素受體表達升高胎兒-胎盤單位共同合成促使子宮功能改變

2、刺激PGs產(chǎn)生，上調(diào)PGs促進肌動蛋白蓄積，增強子宮收縮增加子宮對縮宮素的敏感性，促進宮頸成熟升高正常分娩版婦產(chǎn)科學4第一節(jié) 分娩動因 一、炎癥反應學說升高胎兒-胎盤單位共第一節(jié) 分娩動因 三、機械性刺激-子宮張力理論子宮內(nèi)容積 子宮壁的伸展張力增加 子宮壁收縮的敏感性妊娠末期羊水量 胎兒不斷生長，胎兒與子宮下段緊密、宮頸緊密接觸 壓迫宮頸部神經(jīng)叢 宮縮開始四、子宮功能性改變縮宮素 縮宮素酶正常分娩版婦產(chǎn)科學5第一節(jié) 分娩動因 三、機械性刺激-子宮張力理論正常分娩版第二節(jié) 決定分娩的因素正常分娩版婦產(chǎn)科學6第二節(jié) 決定分娩的因素正常分娩版婦產(chǎn)科學6產(chǎn) 力（一）子宮收縮力（簡稱宮縮）1、節(jié)律性（

3、子宮節(jié)律性收縮是臨產(chǎn)的重要標志） 2、對稱性和極性 3、縮復作用retraction（二）腹肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程末期配以宮縮時運用最有效，在第三產(chǎn)程亦可促使已剝離的胎盤娩出。（三）肛提肌收縮力：協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)、頭仰伸、娩出以及胎盤的娩出正常分娩版婦產(chǎn)科學7產(chǎn) 力（一）子宮收縮力（簡稱宮縮）正常分娩版婦產(chǎn)科學7產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道正常分娩版婦產(chǎn)科學8產(chǎn)道骨產(chǎn)道正常分娩版婦產(chǎn)科學8產(chǎn) 道（一）骨產(chǎn)道1、骨盆各平面及徑線（1）骨盆入口平面：共有4 條徑線 入口前后徑：真結(jié)合徑-胎先露入盆 入口橫徑、入口左斜徑、入口右斜徑（2）中骨盆平面：中骨盆橫徑和中骨盆前后徑 骨盆最小平面，最重要

4、（3）骨盆出口平面：兩個三角形、 4 條徑線出口前后徑平均約為11. 5cm出口橫徑平均約為9cm胎先露部通過骨盆出口的徑線，與分娩關(guān)系密切前矢狀徑平均約為6cm、后矢狀徑平均約為8. 5cm出口橫徑+后矢狀徑平15cm-中等大小胎兒可分娩骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶正常分娩版婦產(chǎn)科學9產(chǎn) 道（一）骨產(chǎn)道骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶正常分娩版婦產(chǎn)科學9骨產(chǎn)道2、骨盆軸與骨盆傾斜度（1）骨盆軸 為連接骨盆各假想平面中點的曲線骨盆軸上段向下向后、中段向下、下段向下向前（2）骨盆傾斜度 婦女直立時，骨盆人口平面與地平面所成的角度骨盆軸真結(jié)合徑正常分娩版婦產(chǎn)科學10骨產(chǎn)道2、骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸真結(jié)合徑正常分娩版婦產(chǎn)

5、科學軟產(chǎn)道子宮下段形成子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進一步拉長子宮下段達7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。 由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復環(huán)。 正常分娩版婦產(chǎn)科學11軟產(chǎn)道子宮下段形成子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部形軟產(chǎn)道宮頸管消失及宮口擴張臨產(chǎn)前宮頸管長約2 3cm ，臨產(chǎn)后由于宮縮牽拉及胎先露、前羊膜囊的直接壓迫，使宮頸內(nèi)口向上向外擴張， 宮頸管形成漏斗

6、狀，隨后宮頸管逐漸變短、消失。正常分娩版婦產(chǎn)科學12軟產(chǎn)道宮頸管消失及宮口擴張臨產(chǎn)前宮頸管長約2 3cm前羊膜囊及胎先露部將陰道上部撐開。破膜以后胎先露部直接壓迫盆底，軟產(chǎn)道下段形成一個向前向上彎曲的筒狀通道，陰道壁粘膜皺襞展平、陰道擴張變寬。肛提肌向下及兩側(cè)擴展，肌纖維逐步拉長，使會陰由5cm 厚變成2 4mm ，以利胎兒通過。由于會陰體部承受壓力大，分娩時可造成裂傷。軟產(chǎn)道骨盆底、陰道及會陰的變化 正常分娩版婦產(chǎn)科學13前羊膜囊及胎先露部將陰道上部撐開。軟產(chǎn)道骨盆底、陰道及會胎兒影響分娩及決定分娩難易程度胎兒大小胎位胎兒畸形正常分娩版婦產(chǎn)科學14胎兒影響分娩及決定分娩難易程度正常分娩版婦產(chǎn)

7、科學14 (一)胎兒大小胎頭徑線 (1)雙頂徑(BPD):9.3cm (2)枕額徑：11.3cm (3)枕下前囟徑：9.3cm(4)枕頦徑：13.3cm (二)胎位;縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）(三)胎兒畸形胎兒影響分娩及決定分娩難易程度囪門是確定胎方位的重要標志正常分娩版婦產(chǎn)科學15 (一)胎兒大小胎頭徑線 胎兒影響分娩及決定分娩難易精神心理因素產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能影響機體內(nèi)部的平衡、適應力和健康。情緒改變會使機體產(chǎn)生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、先露下降受阻、產(chǎn)程延長、體力消耗，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒缺血缺氧

8、，出現(xiàn)胎兒窘迫。正常分娩版婦產(chǎn)科學16精神心理因素產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能影響機體內(nèi)部的平衡、適枕先露（LOA）的分娩機制1.銜接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸6.復位及外旋轉(zhuǎn)7.胎肩及胎兒娩出 分娩機制（ mechanism of labor ）指胎兒先露部在通過產(chǎn)道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)， 被動地進行一系列適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程正常分娩版婦產(chǎn)科學17枕先露（LOA）的分娩機制1.銜接 分娩機制（ mec枕先露（LOA）的分娩機制銜接（ engagement )胎頭雙頂徑進人骨盆人口平面，顱骨的最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。下降（ descent)胎頭

9、沿骨盆軸前進的動作稱為下降俯屈（ flexion)使胎兒下去頁更加接近胸部，使胎頭銜接時的枕額徑變?yōu)檎硐虑皣鑿絻?nèi)旋轉(zhuǎn)（ internal rotation)枕部向母體中線方向旋轉(zhuǎn)45達恥骨聯(lián)合后方，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。正常分娩版婦產(chǎn)科學18枕先露（LOA）的分娩機制銜接（ engagement )正枕先露（LOA）的分娩機制仰伸（ extension )當胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，即以恥骨弓為支點，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、額相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑進入骨盆人口左斜徑。復位及外旋轉(zhuǎn)（ restitution and external

10、rotation ）胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常解剖關(guān)系，胎頭枕部向母體左外旋轉(zhuǎn)45 稱復位。前肩向前向母體中線旋轉(zhuǎn)45 時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續(xù)向母體左外側(cè)旋轉(zhuǎn)45 以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出：外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會陰體前緣娩出，胎體及下肢隨之娩出，完成分娩全部過程。正常分娩版婦產(chǎn)科學19枕先露（LOA）的分娩機制仰伸（ extension )正常第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程(一)先兆臨產(chǎn)：threatened labor1.不規(guī)律宮縮（又稱假臨產(chǎn)）（ false labor ）宮縮頻率不一致，持續(xù)

11、時間短、間歇時間長且無規(guī)律；宮縮強度未逐漸增強；常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；不伴有宮頸管短縮、宮口擴張等；給予鎮(zhèn)靜劑能將其抑制。2.胎兒下降感（ lightening )由于胎先露部下降、人盆銜接使宮底降低。孕婦自覺上腹部較前舒適，下降的先露部可壓迫膀脫引起尿頻。3.見紅 （ show)分娩發(fā)動前24 48 小時內(nèi)， 因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂而少量出血， 與宮頸管內(nèi)的教液相混合呈淡血性勃液排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象。正常分娩版婦產(chǎn)科學20第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程(一)先兆臨產(chǎn)：threaten第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程(二)臨產(chǎn)的診斷 臨產(chǎn)開始的

12、標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產(chǎn)。 正常分娩版婦產(chǎn)科學21第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程(二)臨產(chǎn)的診斷 臨產(chǎn)開總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從規(guī)律宮縮開始直到胎兒、胎盤娩出的全過程。 第一產(chǎn)程:first stage of labor 又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的 規(guī)律宮縮到宮口開全。 潛伏期為宮口擴張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時?；钴S期為宮口擴張的加速階段，可在宮口開至4-5cm 即進入活躍期，最遲至6cm 才進入活躍期，直至宮口開全（10cm）。

13、此期宮口擴張速度應注0.5cm/h。 第二產(chǎn)程:second stage of labor又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。 有硬脊膜外麻醉，初產(chǎn)婦：4h；經(jīng)產(chǎn)婦： 3h；無硬脊膜外麻醉，初產(chǎn)婦：3h；經(jīng)產(chǎn)婦： 2h 第三產(chǎn)程:third stage of labor 又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。 一般約5 15 分鐘，不超過30 分鐘正常分娩版婦產(chǎn)科學22總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從規(guī)律宮縮開始直到胎兒、胎盤娩出的第五節(jié) 產(chǎn)程處理與分娩第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 (一)臨床表現(xiàn) 1.規(guī)律宮縮：30s/5-6min；50-60s/2-3min；60s/1-2min 2.宮口擴張：潛

14、伏期宮口擴張速度較慢， 活躍期速度加快 3.胎頭下降程度：決定陰道分娩的主要觀察項目 4.胎膜破裂：自然分娩胎膜破裂多發(fā)生在宮口近開全時 一旦胎膜破裂， 應立即監(jiān)測胎心，并觀察羊水性狀（顏色和流出量），記錄破膜時間測量體溫。正常分娩版婦產(chǎn)科學23第五節(jié) 產(chǎn)程處理與分娩第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 (一)臨床第一產(chǎn)程的觀察及處理子宮收縮-持續(xù)時間、強度、規(guī)律性和間歇時間（子宮放松情況）。胎心-宮縮間歇期聽，每次聽1分鐘潛伏期：應每隔12小時一次；活躍期：15-30分鐘一次，高危妊娠或有胎兒異常情況應連續(xù)胎心監(jiān)護子宮頸口擴張及先露部下降:最能說明產(chǎn)程進展的指標描記產(chǎn)程圖，畫出子宮頸口擴張曲線和胎頭下降

15、曲線。正常分娩版婦產(chǎn)科學24第一產(chǎn)程的觀察及處理子宮收縮-持續(xù)時間、強度、規(guī)律性和胎頭下降程度正常分娩版婦產(chǎn)科學25胎頭下降程度正常分娩版婦產(chǎn)科學25第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理觀察母體情況生命體征監(jiān)測： 血壓:在第一產(chǎn)程，應每隔46小時測量血壓1次。發(fā)現(xiàn)血壓升高者應酌情增加測量次數(shù)，并給予處理。陰道流血：飲食：活動與休息：排尿情況:鼓勵產(chǎn)婦每24小時排尿1次，因膀胱過度充盈影響子宮收縮及先露部下降。精神支持：正常分娩版婦產(chǎn)科學26第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理觀察母體情況正常分娩版婦產(chǎn)科學26 第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)自然破膜、人工破膜 宮縮增強、排便感 胎頭撥露 胎頭著冠正常分娩版婦產(chǎn)科學2

16、7 第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)正常分娩版婦產(chǎn)科學27處 理1密切監(jiān)測胎心及宮縮 ：一般每10分鐘聽1次,或用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率和其基線的變化2指導產(chǎn)婦屏氣 3接產(chǎn)準備 4接產(chǎn)(1)會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 (2)接產(chǎn)要領(lǐng):保護會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口 (3)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應行會陰切開術(shù)。(4)會陰切開術(shù):包括會陰后-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。正常分娩版婦產(chǎn)科學28處 理1密切監(jiān)測胎心及宮縮 ：一般每10分鐘

17、聽1次,或用胎正常分娩版婦產(chǎn)科學29正常分娩版婦產(chǎn)科學29接產(chǎn)步驟正常分娩版婦產(chǎn)科學30接產(chǎn)步驟正常分娩版婦產(chǎn)科學30正常分娩版婦產(chǎn)科學31正常分娩版婦產(chǎn)科學31正常分娩版婦產(chǎn)科學32正常分娩版婦產(chǎn)科學32第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理胎盤剝離征象胎盤剝離及排出方式有兩種正常分娩版婦產(chǎn)科學33第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理正常分娩版婦產(chǎn)科學33胎盤剝離的征象：宮體變硬成球形，宮底升高達臍上陰道外露的臍自行下降變長陰道少量流血在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。正常分娩版婦產(chǎn)科學34胎盤剝離的征象：宮體變硬成球形，宮底升高達臍上正常分娩版婦產(chǎn)正常分娩版婦產(chǎn)科學35正常分娩版婦產(chǎn)科學35第三產(chǎn)程的處理娩出胎盤后，檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無損傷。觀察產(chǎn)后一般情況，及產(chǎn)婦的宮縮陰道有無活動性出血。會陰、陰道有無血腫。仔細檢查胎盤的胎兒面邊緣有無血管斷裂，可以幫助發(fā)現(xiàn)副胎盤。因為副胎盤與正常胎盤分離，但兩者之間有血管聯(lián)系。正常分娩版婦產(chǎn)科學36第三產(chǎn)程的處理娩出胎盤后，檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無正常分娩版婦產(chǎn)科學37正常分娩版婦產(chǎn)科學37新生兒的處理一般處理：新生兒出生后置于輻射臺上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去氣道粘液及羊水，當確定氣道通暢仍未啼哭時，可用手撫摸新生兒背部或輕拍新生