急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理培訓(xùn)課件

1、急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS的定義及分類(lèi)2急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS的定義及分類(lèi)2急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理3 急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ Acute coronary syndrome）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。其主要包括不穩(wěn)定心絞痛(Unstable Angina Pectoris ，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-Elevated Myocardial Infarction， NSTEMI)及ST段抬高性

2、心梗(ST-Elevated Myocardial Infarction， STEMI) 。急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理3 急性冠脈綜合征（ACS）急性冠冠心病以往的分類(lèi)(1979年）心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗隱匿型或無(wú)癥狀型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脈綜合征共同的病生基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊慢性冠脈病4急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理冠心病以往的分類(lèi)(1979年）心絞痛 穩(wěn)定ACS的病因及病理生理學(xué)5急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS的病因及病理生理學(xué)5急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS病因年齡：男性45歲、女性55歲 飲食：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食 代謝綜

3、合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素 6急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS病因年齡：男性45歲、女性55歲 6急性冠脈綜合征ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化7急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化7急性冠脈綜合征的急救及護(hù)The Vulnerable PlaqueReproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.Large Lipid CoreThin Fibro

4、us Cap8急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理The Vulnerable PlaqueReproduceACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartial occlusionComplete occlusionUA and NSTEMISTEMI血小板血栓纖維蛋白血栓9急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS的病理生理PlaquePlateletPlatelet常見(jiàn)冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位 冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋

5、支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死 10急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理常見(jiàn)冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位 冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、ACS的臨床表現(xiàn)及輔助檢查11急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS的臨床表現(xiàn)及輔助檢查11急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS臨床表現(xiàn)典型勞力性心絞痛的癥狀：胸痛發(fā)作的誘因：過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食；部位：心前區(qū)或胸骨后中下段，性質(zhì)：壓榨樣疼痛，悶痛，喉部緊縮感，向左肩背部左上臂內(nèi)側(cè)放射等；伴隨癥狀：大汗淋漓、瀕死感；緩解方式：休息后或

6、舌下含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)急性冠脈綜合征特點(diǎn)：較其既往發(fā)作更頻繁且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或持續(xù)不緩解疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類(lèi)似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無(wú)效或者效果差 少見(jiàn)癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降 12急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS臨床表現(xiàn)12急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS體征新發(fā)的心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心音減弱-心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周?chē)鷧^(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)13急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS體征新

7、發(fā)的心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常13前壁心梗輔助檢查：心電圖14急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理前壁心梗輔助檢查：心電圖14急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理下壁心梗輔助檢查：心電圖15急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理下壁心梗輔助檢查：心電圖15急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心肌損傷標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間（h）達(dá)到峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間Myo *1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB *3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d16急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心肌損傷標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間（h）達(dá)到峰

8、值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間My心肌標(biāo)記物的發(fā)展歷史1954年-1955年首次報(bào)道可采用血清谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）診斷心肌梗死；1965年發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK)及特異性更高的同工酶（CK-MB)具有同樣的診斷價(jià)值；1980年世界衛(wèi)生組織和世界心臟病命名委員會(huì)將CK、 CK-MB、 GOT、 LDH作為診斷AMI的重要指標(biāo)，其中CK-MB被譽(yù)為診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代人們逐漸認(rèn)識(shí)到肌紅蛋白（MYO)和肌鈣蛋白（cTn）在急性心梗的診斷價(jià)值，其中肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前診斷心肌壞死的最佳標(biāo)記物。17急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心肌標(biāo)記物的發(fā)展歷史1954年-1955年首次報(bào)道可采用血清

9、2007 ESC ACS Guideline Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測(cè)出Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測(cè) 兩次間隔612小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMI肌鈣蛋白成為唯一推薦的生化標(biāo)記物18急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理2007 ESC ACS Guideline Tropon肌鈣蛋白的局限性肌鈣蛋白尤其是肌鈣蛋白T是從腎臟排泄的，故腎功能不全的病人，肌鈣蛋白也

10、會(huì) 顯著升高的，如患者同時(shí)伴有心梗，很難通過(guò)肌鈣蛋白明確診斷；肌鈣蛋白代謝周期較長(zhǎng)，心梗后24-48小時(shí)達(dá)高峰后，10-14天才能恢復(fù)正常，伴有心電圖動(dòng)態(tài)改變的腎功能不全的患者，很難在短期內(nèi)觀察出肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)演變，使腎功能不全合并心梗的患者診斷較困難；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新強(qiáng)調(diào)-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常，其不受腎功能的影響，代謝周期較快，短期內(nèi)可看出動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：肌紅蛋白最早期升高，特異性差，可結(jié)合肌鈣蛋白及CK-MB，腎功能不全的病人主要看(CK、 CK-MB)結(jié)合肌鈣蛋白肌紅蛋白，三者可起到互補(bǔ)作用。19急性冠脈綜合

11、征的急救及護(hù)理肌鈣蛋白的局限性肌鈣蛋白尤其是肌鈣蛋白T是從腎臟排泄的，故腎ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙 冠脈CTA：反映血管狹窄程度 20急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤 ACS的診斷及并發(fā)癥21急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理 ACS的診斷及并發(fā)癥21急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理急性冠脈綜合征的診斷 1.典型的心肌缺血癥狀 2.心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)，且呈動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）或出現(xiàn)病理性Q波 3.心肌損傷標(biāo)記物及酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變，心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物 4.影像學(xué)

12、證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活力消失或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)異常 1+1: 癥狀標(biāo)志物+1/3 ECG 影像2007年AHA心梗標(biāo)準(zhǔn) 2010中國(guó)指南22急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理急性冠脈綜合征的診斷 1+1: ACS 臨床診斷流程23胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA23急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理 ACS 臨床診斷流程23胸部不適、胸痛心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心律失常心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律心房撲動(dòng)、心房纖顫竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種房室傳

13、導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等 24急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心律失常心律失常24急性冠脈綜合征的急救及護(hù)心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注 持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征 持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（2.2 L/minm2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15mmHg 一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70 危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 25急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心功能不全

14、心功能不全急性肺水腫（多由大面積心梗引起）心肌收縮力下降減弱 心肌順應(yīng)性降低 治療過(guò)程中過(guò)多、過(guò)快輸液 惡性心律失常 心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全 26急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心功能不全心功能不全急性肺水腫（多由大面積心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心臟破裂心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無(wú)心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高 脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無(wú)脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無(wú)效往往短期內(nèi)死亡27急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理心梗常見(jiàn)并發(fā)癥-心臟破裂心臟破裂：27急性冠脈綜合征的急救及ACS的治療及

15、護(hù)理28急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS的治療及護(hù)理28急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS低危一過(guò)性胸痛20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段降低或抬高幅度1mm，TnI及TnT正常。 ACS中危、個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，發(fā)作性胸痛20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段降低或抬高30分鐘，發(fā)作時(shí)ST段抬高1 mm，TnI及TnT明顯升高，伴有心功能不全、心源性休克、及惡性心律失常、梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)mm，時(shí)間分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時(shí)間可分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡歲。ACS危險(xiǎn)分層29急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理ACS低危一過(guò)性胸痛20分鐘，發(fā)作時(shí)ST段降低或抬高幅

16、急性冠脈綜合征急救原則吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)記物等抗血小板及抗凝治療；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用再灌注治療靜脈溶栓急診或擇期PTCA急診或擇期冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克30急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理急性冠脈綜合征急救原則吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫2013新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.31急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理2013新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面J Am Coll Cardi強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患

17、者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)as soon as possibleFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.32急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥STEMI的處理33急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理STEMI的處理33急

18、性冠脈綜合征的急救及護(hù)理A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；34急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；34急性冠脈綜合征的急B、抗血小板治療抗血小板治療是治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林受體拮抗劑：氯吡格雷血小板抑制劑：血小板b/a受體拮抗劑 （如：替羅飛

19、班、阿昔單抗、依替巴肽等）35急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理B、抗血小板治療抗血小板治療是治療中最有效的方法35急B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴(lài)性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、 靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；36急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)

20、始抗血小板治療，首選阿司匹林，C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類(lèi)：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開(kāi)始，以后每510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者37急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類(lèi)：37急性冠脈綜合征的急C、抗心肌缺血治療（二）2、 -受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心

21、肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100200mg/d或靜息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。38急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理C、抗心肌缺血治療（二）2、 -受體阻滯劑38急性冠脈綜合C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類(lèi)，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不

22、能與-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。39急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑39急性冠脈綜合征的D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）時(shí)；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg 1/日，逐漸加量至48mg/d。（其他藥物詳見(jiàn)慢性心衰指南）EF50%，無(wú)心衰表現(xiàn)，46周后停藥；40急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理D、ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功再灌注治療決策STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在

23、心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物m（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am

24、Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.41急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理再灌注治療決策STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)E、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：類(lèi)ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間12小時(shí)，年齡65歲）、低體重（高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別58急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理C、NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛60min（TIMI-D、NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療： （1）抗血栓治

25、療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類(lèi)、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療 4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！59急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理D、NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療（與前相同）E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴(lài)加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注5000U，之后以8001000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長(zhǎng)到

26、對(duì)照1.52倍來(lái)調(diào)節(jié)滴速，每46小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；60急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）普通肝素：60急性冠脈綜合征的急救抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降 （8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.52.5。61急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）低分子肝

27、素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無(wú)反跳、使用方便；用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間。62急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）低分子肝素vs普通肝素62急性冠脈綜合早期有創(chuàng)治療的依據(jù)明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來(lái)的危險(xiǎn)；減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥物；由于使用LMWH和Gpb/a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下

28、降；63急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理早期有創(chuàng)治療的依據(jù)明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無(wú)介入治療方法選擇即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)： 區(qū)別是否有病變，沒(méi)有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高；延遲冠脈造影（延遲12-48小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)過(guò)充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；發(fā)展趨勢(shì)與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來(lái)越被人們接受。64急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理介入治療方法選擇即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)：64急性冠脈綜合征的急救保守治療 vs PCI治療（一）UA/NS

29、TEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全65急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理保守治療 vs PCI治療（一）UA/NSTEMI具有下急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理培訓(xùn)課件出院后長(zhǎng)期藥物治療ABCDE無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無(wú)禁忌

30、癥時(shí)使用-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C130mg/dl，控制飲食并口服他汀類(lèi)降脂藥充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI67急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理出院后長(zhǎng)期藥物治療ABCDE無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-32消除危險(xiǎn)因素ABCDE控制高血壓130/85mmHg戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日常活動(dòng)和飲食他汀類(lèi)降脂藥治療LDL-C130mg/dl如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平重視患者的健康教育68急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理消除危險(xiǎn)因素ABCDE控制高

31、血壓130/85mmHg68的護(hù)理要點(diǎn)、休息，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備、對(duì)擬診胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）、迅速配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)分層：分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡(jiǎn)單體檢， 、心酶、肌鈣蛋白檢測(cè)等。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。69急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)、休息，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息6的護(hù)理要點(diǎn)、血氧飽和度患者予吸氧、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建開(kāi)通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為： 在分鐘內(nèi)溶栓，分鐘內(nèi)行以上目標(biāo)時(shí)間不是“理

32、想”時(shí)間，而是可以接受的最長(zhǎng)時(shí)間， 越早獲益更大70急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)、血氧飽和度患者予吸氧70急性冠的護(hù)理要點(diǎn)、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖特別是段變化。注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時(shí)起博器時(shí)的觀察及護(hù)理。71急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）：如的護(hù)理要點(diǎn)12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、的使用、受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。）改變生活方

33、式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。）病情觀察與識(shí)別，應(yīng)急處理等。72急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理72急性冠脈綜合美國(guó)ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展 ACS的急救管理 73急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理美國(guó)ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展 ACS的急救管理 73急性冠脈綜快速和有效的干預(yù) 急診科護(hù)士面對(duì)的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛的鑒別。 急診護(hù)理決定性的作用在于快速完成對(duì)病人的評(píng)估，并且在早期對(duì)ACS高危人群提供及時(shí)的緊急看護(hù)照顧，使病情緩解。ACC和AHA制定的ACS治療指南中推薦：病人應(yīng)在發(fā)病10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科，對(duì)所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧，靜脈輸

34、液、連續(xù)的心電圖(EKG)監(jiān)護(hù) 美國(guó)的人類(lèi)健康、公共衛(wèi)生、護(hù)理政策中心以及心、肺、血液醫(yī)學(xué)中心為診斷和管理不穩(wěn)定心絞痛制定了快速參考指南:依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險(xiǎn)，中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)。高度危險(xiǎn)病人由醫(yī)生嚴(yán)格管理，低度危險(xiǎn)病人必須按監(jiān)護(hù)程序治療，并定期隨訪， 74急性冠脈綜合征的急救及護(hù)理快速和有效的干預(yù) 急診科護(hù)士面對(duì)的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛冠心病患者護(hù)理小結(jié)1 一般護(hù)理 住院期間限制患者活動(dòng)，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負(fù)荷；要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進(jìn)食不宜過(guò)飽，應(yīng)少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過(guò)耐心地解釋使患者自覺(jué)按醫(yī)囑進(jìn)食。2 感染的護(hù)理 感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見(jiàn)誘因之一，因此應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。3 病情觀察及護(hù)理 本病病情變化快，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺(jué)癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時(shí)告