NSCLC診斷及治療進展課件

1、NSCLC診斷及治療進展NSCLC診斷及治療進展NSCLC診斷及治療進展NSCLC診斷及治療進展NSCLC診斷及治療進展NSCLC診Outline1.肺癌TNM分期2.肺癌治療3.中晚期NSCLC的綜合治療4.NSCLC的專家共識（2013）2Outline1.肺癌TNM分期2一、肺癌的TNM分期目前采用的是2009年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和國際肺癌研究會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第7版肺癌國際分期3一、肺癌的TNM分期目前采用的是2009年國際抗癌聯(lián)盟（UIT原發(fā)腫瘤4T原發(fā)腫瘤4Tx：

2、原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤。（即隱性肺癌）T0：沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌5Tx：原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞，但影像T1：指腫瘤最大直徑3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累及主支氣管）T1a：2cm（任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，也定義為T1a）T1b：2cm，3cm6T1：指腫瘤最大直徑3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下指腫瘤最大直徑3cm但7cm，或符合以下任何一點（具有這些特點的T2腫瘤，如果5cm或大小不能確定的歸為T2a，如果5cm和

3、7cm歸為T2b）1.累及主支氣管，但距離隆突2cm；2.累及臟層胸膜3.擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a：3cm，5cmT2b：5cm，7cmT2：7指腫瘤最大直徑3cm但7cm，或符合以下任何一點（具有這腫瘤最大徑7cm或任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：1.胸壁（包括上溝瘤）；2.膈肌；3.膈神經(jīng)；4.縱膈胸膜；5.心包；6.腫瘤位于距離隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；7.全肺的肺不張或阻塞性炎癥；8.原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)T3：8腫瘤最大徑7cm或任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：1

4、.縱膈2.心臟或大血管3.氣管4.喉返神經(jīng)5.食管6.椎體7.隆突8.同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在的其他肺葉出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)9T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：9N區(qū)域淋巴結(jié)10N區(qū)域淋巴結(jié)10Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2：同側(cè)縱膈和（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同M遠處轉(zhuǎn)移12M遠處轉(zhuǎn)移12M0：沒有遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移M1a：對側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)

5、、惡性胸腔積液或惡性心包積液（大部分肺癌患者的胸前或心包積液是由腫瘤引起的，但如果胸腔積液的多次細胞學(xué)檢查未能找到癌細胞，胸腔積液又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液及腫瘤無關(guān)，這類型的胸腔積液不影響分期，患者應(yīng)歸結(jié)于M0）M1b：遠處器官轉(zhuǎn)移13M0：沒有遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移M1a：對側(cè)肺葉出2009第7版肺癌國際分期標準142009第7版肺癌國際分期標準14TNM分期TNM分期包括非小細胞肺癌和小細胞肺癌，以前小細胞肺癌所用的“局限期”和“廣泛期”兩分法已不適用。此外，目前國際上提出了在有條件的醫(yī)院，可探索肺癌的分子分期，即應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)檢測胸腔內(nèi)淋巴結(jié)、外周血和骨髓標本中應(yīng)

6、用常規(guī)方法檢測不到的微轉(zhuǎn)移來判斷肺癌的分期，更能準確地反映患者病期的早晚，更個體化地制訂治療方案。但目前的方法尚不成熟。15TNM分期TNM分期包括非小細胞肺癌和小細胞肺癌，以前小細胞二、NSCLC治療16二、NSCLC治療16治療原則：根據(jù)患者的身心狀況；腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向；結(jié)合細胞分子生物的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段；以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。17治療原則：根據(jù)患者的身心狀況；17NSCLC治療方法：1.外科治療 2.放射治療 3.化學(xué)藥物治療 4.靶向治療 5.中醫(yī)中藥（中國特色）

7、18NSCLC治療方法：1.外科治療18（一）外科治療適應(yīng)癥：I、II期的NSCLC和部分經(jīng)過選擇的IIIa（如T3N1M0）期。有N2的患者不宜馬上進行手術(shù)切除。至于IIIb、IV期肺癌，手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段。方法：根據(jù)手術(shù)的程度和性質(zhì)，分為四種：完全性切除；不完全性切除；不確定切除剖胸探查術(shù)19（一）外科治療適應(yīng)癥：I、II期的NSCLC和部分經(jīng)過選擇的術(shù)前肺功能評價FEV11.5L肺葉切除術(shù)；FEV12L全肺切除術(shù)；對于以上不符合條件的患者，應(yīng)進一步做肺彌散功能，靜息狀態(tài)下的血氧飽和度測定和（或）吸氧前后動脈血氣分析，以及放射性核素定量肺灌注掃描預(yù)測術(shù)后肺功能情況。20術(shù)前肺功能評

8、價FEV11.5L肺葉切除術(shù)；20術(shù)前肺功能評估術(shù)后FEV1預(yù)測值（epoFEV1）（肺葉）epoFEV1=preFEV1（19擬切除的肺段數(shù)）/19；如果有阻塞的肺段，計算公式為：epoFEV1=preFEV1（19阻塞的肺段數(shù)擬切除的沒有阻塞的肺段數(shù)）/（19-阻塞的肺段數(shù)）（全肺）epoFEV1=preFEV1（1擬切除的部分）肺段分為：右上葉3、右中葉2、右下葉5、左上葉3、左舌葉2、左下葉4（共19）21術(shù)前肺功能評估術(shù)后FEV1預(yù)測值（epoFEV1）21術(shù)前肺功能評估術(shù)后FEV1預(yù)測值和一氧化碳彌散量（DLCO）預(yù)測值均40%，血氧飽和度90%的肺手術(shù)死亡率低于10%，屬于低危險

9、組，可考慮手術(shù)術(shù)后FEV1預(yù)測值和一氧化碳彌散量（DLCO）預(yù)測值均40%者屬于高危人群，不宜手術(shù)治療。22術(shù)前肺功能評估術(shù)后FEV1預(yù)測值和一氧化碳彌散量（DLCO）術(shù)前肺功能評估3種試驗值的其他任何組合屬于肺功能臨界人群，可考慮做最大氧耗量（VO2max）運動試驗。VO2max15ml/（kgmin）者可考慮肺葉或全肺切除，術(shù)后死亡率低于20%VO2max15ml/（kgmin）者可考慮局限性切除（手術(shù)死亡率低于10%）或放療/化療（死亡率1%）。23術(shù)前肺功能評估3種試驗值的其他任何組合屬于肺功能臨界人群，可二、放射治療肺癌放射治療的分類：1.根治性放療：適合于原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的I

10、II期的患者，局部晚期的III期患者。2.姑息性放療：晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移的疼痛，腦轉(zhuǎn)移的癱瘓，脊髓壓迫的截癱，控制腫瘤對身體局部的破壞和改善癥狀。3.術(shù)前放療：目前不主張（肺上溝瘤除外），僅僅限于臨床研究。4.術(shù)后放療：用于腫瘤切除不徹底，有殘留，或術(shù)后病理證實手術(shù)切緣陽性的病理。5.近距離放療：阻塞性肺不張，足量外照射后原發(fā)腫瘤有殘留及術(shù)后殘端復(fù)發(fā)24二、放射治療肺癌放射治療的分類：24放射治療的并發(fā)癥1.急性放射損傷：發(fā)生在放療開始后90天內(nèi)的毒副作用，往往呈自限性特點。2.后期放射損傷：發(fā)生在放療結(jié)束后6-18個月，多為不可逆損的組織損害。25放射治療的并發(fā)癥25放療并發(fā)癥：1.急性放射性肺

11、損傷：發(fā)生率33%，肺的后期放射損傷82%為肺的纖維化。治療：糖皮質(zhì)激素和擴張支氣管的藥物，必要時吸氧。2.放射性食管炎3.放射治療引起的心臟損傷：常常為亞臨床表現(xiàn)，以ST-T改變?yōu)橹?.放射性脊髓炎26放療并發(fā)癥：1.急性放射性肺損傷：發(fā)生率33%，肺的后期放射三、化學(xué)藥物治療（一）分類：1.根治性化療：用于SCLC的治療；足量足療程的聯(lián)合化療。以達到長期生存或治愈的最終目的。2.姑息性化療：用于晚期肺癌，目的是延遲病變的發(fā)展，減少患者癥狀，提高生存質(zhì)量，延長存活時間。3.新輔助化療：是術(shù)前化療，通過化療使病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)，以減少微轉(zhuǎn)移而提高長期生存率。4.輔助化療：完全性切除術(shù)后的化療，以

12、減少微轉(zhuǎn)移而提高長期生存率。特別是提高無瘤生存時間。5.局部化療：在影像介導(dǎo)下經(jīng)支氣管動脈內(nèi)或病灶血管直接注入化療藥物，形成瘤內(nèi)藥物高濃度以達到提高療效的目的6.增敏化療：在放療的同時進行的目的為增進腫瘤細胞對放療敏感的化療。27三、化學(xué)藥物治療（一）分類：27化學(xué)藥物治療（二）禁忌癥和相對禁忌癥1.KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進行化療。2.WBC3.0109/L、N1.5109/L、PLT6.0109/L、RBC2.01012/L、Hb80g/L的患者原則上不化療。3.肝功、腎功異常，其實驗室指標超過正常值上限2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。28化學(xué)藥物治療（二）

13、禁忌癥和相對禁忌癥28化學(xué)藥物治療在化療中出現(xiàn)下述情況時考慮藥物減量或更換方案：1.治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中出現(xiàn)惡化者，應(yīng)停止原方案，酌情選用其他方案。2.化療不良反應(yīng)達4級，或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)停藥。毒性反應(yīng)恢復(fù)后再次化療時原方案的藥物應(yīng)減量使用，再次出現(xiàn)4級的毒副反應(yīng)，考慮更換方案治療。29化學(xué)藥物治療在化療中出現(xiàn)下述情況時考慮藥物減量或更換方案：2化療藥物治療的評估可分為按面積計算和最大直徑計算兩種方式。按面積計算：縮小超過50%，即部分緩解按最大直徑計算：縮小超過30%，即部分緩解。需注意的是：腫瘤的緩解，不代表生存期的延長。30化療藥物治療

14、的評估可分為按面積計算和最大直徑計算兩種方式。3常用的NSCLC的化療方案31常用的NSCLC的化療方案31惡性胸腔積液的處理1.治療性胸腔穿刺以迅速緩解癥狀；2.出現(xiàn)復(fù)發(fā)的惡性胸腔積液，推薦胸腔置管引流和（或）使用胸膜固定術(shù)32惡性胸腔積液的處理1.治療性胸腔穿刺以迅速緩解癥狀；32不良反應(yīng)：1.胸痛； 2.發(fā)熱； 3.少部分惡心、嘔吐； 4.呼吸困難； 5.膿胸。33不良反應(yīng)：1.胸痛；33惡性心包積液的處理1.肺癌所致的惡性心包積液發(fā)生率40%；2.積液量超過500ml，引起心臟壓塞癥狀；3.一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，立即行心包腔穿刺引流。但復(fù)發(fā)率高達40-70%。因此，積液量大的患者應(yīng)進行心包持續(xù)

15、引流，必要時可心包腔內(nèi)注入鉑類或免疫調(diào)節(jié)劑。34惡性心包積液的處理1.肺癌所致的惡性心包積液發(fā)生率40%；3化療的支持治療1.急性嘔吐（24小時內(nèi)）和延遲嘔吐（超過24小時）：藥物對急性嘔吐的控制較好。處理：糖皮質(zhì)激素+5-HT受體拮抗劑+NK1受體抑制劑。2.集落刺激因子：G-CSF（粒細胞集落刺激因子）和GM-CSF（粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子）。劑量1-5ug/（kgd），于化療后24-72小時起連續(xù)使用5-7天。應(yīng)用該類藥物后48小時才可進行化療。3.促紅細胞生成素：化療所致的貧血，劑量150IU/kg，每周3次皮下注射。但不能用于癌性貧血。4.白介素-11：用于化療所致的血小板減少

16、。5.保肝類藥物的使用；6.厭食的治療：醋酸甲地孕酮、曲美布汀等。35化療的支持治療1.急性嘔吐（24小時內(nèi)）和延遲嘔吐（超過24四、靶向治療1.吉非替尼：表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。在亞裔人群中，客觀緩解率25%左右，疾病控制率60%左右，中位生存時間6m，中位疾病進展時間（TTP）3m。36四、靶向治療1.吉非替尼：表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（靶向治療2.厄洛替尼（TKI）經(jīng)過篩選的EGFR基因突變的晚期NSCLC，厄洛替尼一線、二線治療的無進展生存時間達14m，總生存期達27m，是目前最好療效的藥物之一。37靶向治療2.厄洛替尼（TKI）37靶向治療3.其他的靶向治

17、療藥物抗血管生成藥物：貝伐單抗、西妥昔單抗和血管內(nèi)皮抑素。但均需聯(lián)合使用，通過聯(lián)合使用可提高晚期NSCLC的生存率。38靶向治療3.其他的靶向治療藥物38三、中晚期NSCLC的綜合治療39三、中晚期NSCLC的綜合治療39III期肺癌的治療（局部晚期NSCLC）概念：已有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）或侵犯縱膈重要結(jié)構(gòu)（T4）或有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。生存率：IIIa期 15-23%；IIIb期 6-7%。從治療學(xué)的觀點，將局部晚期的NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。可切除：一部分術(shù)前臨床分期為I、II期但術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例；影像學(xué)上為單站或多站縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但估計能完全

18、切除的病例。不可切除：影像學(xué)上有縱膈的團塊影，縱膈鏡檢查陽性的病例；大部分的T4和全部N3的NSCLC。40III期肺癌的治療（局部晚期NSCLC）概念：已有縱膈淋巴結(jié)可切除的N2局部晚期NSCLC推薦治療模式：手術(shù)切除+輔助化療或新輔助化療+手術(shù)切除標準術(shù)式：肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。完全性切除術(shù)后的局部晚期NSCLC推薦第三代（長春瑞濱）+鉑的術(shù)后輔助化療。能減少死亡風(fēng)險17%。但全肺切除（特別是右肺）或術(shù)后康復(fù)超過8周，PS評分2或不適宜使用鉑類的患者，建議不行術(shù)后輔助化療。41可切除的N2局部晚期NSCLC推薦治療模式：手術(shù)切除+輔助化可切除的T4N0-1的NSCLC的治療方

19、法：首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，推薦術(shù)后放療和含鉑方案化療。部分侵犯縱膈結(jié)構(gòu)（隆突、上腔靜脈、心房的T4），有手術(shù)指征，但應(yīng)掌握適應(yīng)癥42可切除的T4N0-1的NSCLC的治療方法：首選新輔助化療，不可切除的局部晚期NSCLC的治療目標治療模式：含鉑的方案化療和放射治療聯(lián)合的模式。同時放化療模式優(yōu)于序貫化放療模式。PS=2的不可切除的局部晚期NSCLC，原則上以化放療聯(lián)合治療為好。PS2的NSCLC，以最好的支持治療為主要手段，有EGFR突變的患者，考慮使用TKI。不可切除的T4N01IIIa期NSCLC，標準治療方案為含鉑方案化療和放射治療

20、聯(lián)合，推薦使用EP方案聯(lián)合放療同步進行。是否使用DP鞏固化療存在爭議。43不可切除的局部晚期NSCLC的治療目標治療模式：含鉑的方案化IV期肺癌的治療概念：所有出現(xiàn)惡性胸腔積液或遠處轉(zhuǎn)移者。注意：IV期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制訂相應(yīng)的治療策略。IV期肺癌以全身治療為主要手段，目的是提高生活質(zhì)量，延長生命。44IV期肺癌的治療概念：所有出現(xiàn)惡性胸腔積液或遠處轉(zhuǎn)移者。44孤立性轉(zhuǎn)移IV肺癌的治療1.孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病灶又為可切除的NSCLC：腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療；胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行

21、。2.孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的NSCLC：腎上腺病變可考慮手術(shù)切除；胸部原發(fā)病變按分期治療原則進行3.對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)可分別按兩個原發(fā)腫瘤各自的分期進行治療，有關(guān)這方面的資料極少，估計長期生存率在10-15%。45孤立性轉(zhuǎn)移IV肺癌的治療1.孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病灶又為可切除IV肺癌的全身治療1.EGFR敏感突變的IV期NSCLC：推薦吉非替尼或厄洛替尼的一線治療。2.對EGFR野生型或突變狀況未知的IV期NSCLC PS=01，應(yīng)盡早開始含鉑兩藥方案的全身化療。3.PS=2的晚期NSCLC應(yīng)接受單藥化療。4.目前的證據(jù)不支持年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。5.每化療2個周期應(yīng)評價評價腫瘤療效。6.肺腺癌一線化療取得疾病控制者，可選擇培美曲塞維持治療直至疾病進展。7.化療期間療效評價如為疾病進展，但PS仍為01者，可考慮多西他賽或培美曲塞單藥二線化療。8.一線化療失敗的NSCLC，推薦吉非替尼或厄洛替尼的二線或三線口服治療。9.功能狀態(tài)評分為PS2的IV期NSCLC可酌情僅采用最佳支持治療。46IV肺癌的全身治療1.EGFR敏感突變的IV期NSCLC：推四、NSCLC的專家共識47四、NSCLC的專家共識47