偏頭痛診斷與治療課件

1、偏頭痛的診斷與治療1編輯版ppt偏頭痛的診斷與治療1編輯版ppt頭痛是臨床常見癥狀2編輯版ppt頭痛是臨床常見癥狀2編輯版ppt頭痛：常見癥狀頭痛是最常見的一種疼痛癥狀；一生中沒有過頭痛經(jīng)歷的人很少；頭痛有其個人、社會、文化特性。3編輯版ppt頭痛：常見癥狀頭痛是最常見的一種疼痛癥狀；3編輯版ppt87.359.713.423.137.76349.4294671.0非洲21.6 (2 studies)亞洲58.6 (5 studies)澳洲50.0 (1 study)歐洲56.1 (8 studies)北美53.5 (3 studies)南美41.3 (4 studies)20.055.628

2、.568.078.862.050.077.028.763.135.937.3DentLevySakaiTakeshimaRohWangPaulinLamplNikiforowMitsikostasDAlessandroHagenDahlofWatersOBrienKrystSchwartzJaillardWieheMirandaLavados76.0Boardman平均: 50.5中位數(shù): 50成年人頭痛:患病率28.54編輯版ppt87.359.713.423.137.76349.4294614.7成年人偏頭痛:患病率11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.2

3、10.010.29.616.723.214.3非洲4.0 (2 studies)亞洲10.6 (6 studies)澳洲歐洲13.8 (9 studies)北美12.6 (8 studies)南美9.6 (10 studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5Tekle HaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBank LaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzOBrienStewartStew

4、artLiptonLiptonJaillardMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均: 11.2中位數(shù): 10.29.35編輯版ppt14.7成年人偏頭痛:患病率11.714.013.312.2亞洲頭痛就診患者中高達66.6%是偏頭痛Shuu-Jiun Wang,et al.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.6編輯版ppt亞洲頭痛就診患者中高達66.6%是偏頭痛Shuu-Jiun 偏頭痛診療困局Shuu-Jiun Wang,et al

5、.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.門診頭痛患者中偏頭痛患者較多，存在大量漏診與誤診；神經(jīng)科醫(yī)生中將偏頭痛作為研究方向的屈指可數(shù)；患者和醫(yī)生對偏頭痛的危害認知度均不高；忽視中外指南對于偏頭痛急性發(fā)作的A級推薦治療藥物；對于曲普坦類藥物作用機制、臨床療效等知之甚少。7編輯版ppt偏頭痛診療困局Shuu-Jiun Wang,et al.He頭痛是怎么引起的？8編輯版ppt頭痛是怎么引起的？8編輯版ppt頭痛的原因頭痛可以由顱內(nèi)外痛覺敏感結構病變所引起顱外：皮膚、肌肉、血管、骨膜、部分五官結構等顱內(nèi)：顱底的硬腦膜、靜脈竇、腦膜內(nèi)的動脈、部分顱底大動脈、神經(jīng)：視神經(jīng)、動

6、眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、上面的3支頸神經(jīng)注意：絕大部分腦子受損是不覺得疼痛的 “頭痛是不是因為得了腦梗塞了？” “不通則痛”？ 黃帝內(nèi)經(jīng)素問“舉痛論”：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。更多的頭痛用目前的醫(yī)療技術找不到“病根” “頭痛醫(yī)頭”？9編輯版ppt頭痛的原因頭痛可以由顱內(nèi)外痛覺敏感結構病變所引起9編輯版pp頭痛的分類原發(fā)性頭痛目前無法找到頭痛病源每種原發(fā)性頭痛就是一種疾?。―isorder）繼發(fā)性頭痛頭痛是由某種疾病導致的一種癥狀疾病與頭痛存在因果關系第一部分：原發(fā)性頭痛 1偏頭痛 2緊張型頭痛 3三叉自主神

7、經(jīng)性頭痛（叢集性頭痛） 4其他原發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛 5緣于頭頸部損傷的頭痛 6緣于頭頸部血管病變的頭痛 7緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛 8緣于某一物質或某一物質戒斷的頭痛 9緣于感染的頭痛 10緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛 11緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、 口或其他頭頸部結構病變的頭面痛 12緣于精神疾病的頭痛第三部分 ：痛性腦神經(jīng)病、其他面部疼痛和其他類頭痛 13痛性腦神經(jīng)病和其他面部疼痛 14其他類頭痛10編輯版ppt頭痛的分類原發(fā)性頭痛第一部分：原發(fā)性頭痛 1偏頭痛 常見的原發(fā)性頭痛發(fā)作鑒別偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)472小時頭痛持續(xù)30分鐘到7

8、天頭痛持續(xù)15180分鐘發(fā)作隔天1次到每日8次頭痛特征至少有下列的2項特征至少有下列的2項特征1. 單側性2. 搏動性3. 中度或重度疼痛4. 走路或爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動1. 雙側性2. 壓迫/緊縮（非搏動）性3. 輕度或中度疼痛4. 不因走路或爬樓等日常體力活動而加重單側眶部、眶上或顳部中度或極重度疼痛伴隨癥狀至少符合下列1項特征符合下列2項至少有下列1項1. 惡心和/或嘔吐2. 畏聲和畏光1. 無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2. 無畏聲或畏光，或僅有其中之一1. 同側結膜充血和/或流淚2. 同側鼻塞和/或流涕3. 同側眼瞼水腫4. 同側額面部出汗5. 同側瞳孔縮小

9、和/或瞼下垂6. 躁動或感覺不安11編輯版ppt常見的原發(fā)性頭痛發(fā)作鑒別偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性什么樣的頭痛是偏頭痛？12編輯版ppt什么樣的頭痛是偏頭痛？12編輯版ppt偏頭痛的臨床特點女性多見發(fā)病年齡30-50歲父母常有偏頭痛史反復發(fā)作年 齡患病率（）13編輯版ppt偏頭痛的臨床特點女性多見年 齡患病率（）13編輯版p偏頭痛誘因勞累、緊張、睡眠異常（缺乏/過多）、氣候變化、飲食因素（誤餐、特殊食物）、月經(jīng)等都可能引發(fā)頭痛；誘因不是病因；不同患者的誘因不一樣。14編輯版ppt偏頭痛誘因勞累、緊張、睡眠異常（缺乏/過多）、氣候變化、飲食慢性發(fā)作性疾病多種發(fā)病機制和復雜的病理生理發(fā)作

10、期 頭痛伴隨癥狀功能致殘發(fā)作間期 再發(fā)的恒定誘因焦慮腦功能改變, 如感覺遲鈍或超敏傷（害）感閾下降TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:14291439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270; Haut SR et al.

11、 Lancet Neurol. 2006;5:148157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386. 皮質事件腦干神經(jīng)肽類三叉神經(jīng)節(jié)腦膜和其他外周結構三叉神經(jīng)脊束尾核偏頭痛概述15編輯版ppt慢性發(fā)作性疾病發(fā)作期 TGS = trigeminal sy偏頭痛發(fā)作：前驅癥狀多在頭痛前數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為疲乏、注意力不集中、頸部發(fā)僵、抑郁、多動、欣快、話多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏聲、言語表達差、哈欠、貪食、發(fā)冷、食欲不振、懶散、腹瀉、便秘、口渴，多尿等。16

12、編輯版ppt偏頭痛發(fā)作：前驅癥狀多在頭痛前數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。16編輯版ppt 頭痛之前或伴隨頭痛出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括視覺、體感、運動或言語的異常；視覺癥狀最多見，表現(xiàn)為視物模糊、閃光、暗點、亮點亮線等，典型的閃光性暗點。 癥狀多持續(xù)5-20分鐘，一般不超過60分鐘，完全可逆。偏頭痛發(fā)作：先兆期17編輯版ppt 頭痛之前或伴隨頭痛出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括視覺、體感偏頭痛發(fā)作：頭痛期逐漸加重，不經(jīng)治療一般持續(xù)4小時到1天，部分患者超過3天。約60% 的頭痛發(fā)作以單側為主，可左右交替發(fā)生；約40% 為雙側頭痛。頭痛多位于顳部(太陽穴)，也可位于前額、枕部或枕下部。頭痛程度多為中至重度，性質多樣但以搏

13、動性最具特點。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓等日?；顒泳杉又仡^痛，故患者多喜臥床休息。18編輯版ppt偏頭痛發(fā)作：頭痛期逐漸加重，不經(jīng)治療一般持續(xù)4小時到1天，部偏頭痛發(fā)作：頭痛期常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重者嘔吐；常伴有感知覺增強, 表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。其他較為少見的表現(xiàn)有頭暈、直立性低血壓、易怒、言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會出現(xiàn)痛覺超敏現(xiàn)象，對一些正常的非致痛性刺激（梳頭、枕枕頭等）感到疼痛。19編輯版ppt偏頭痛發(fā)作：頭痛期常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重國際偏頭痛分型（ICHD- ）20編

14、輯版ppt國際偏頭痛分型（ICHD- ）20編輯版ppt中國偏頭痛流行病學調(diào)查WHO“減輕頭痛治療負擔全球戰(zhàn)略”中國項目組偏頭痛流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)21編輯版ppt中國偏頭痛流行病學調(diào)查WHO“減輕頭痛治療負擔全球戰(zhàn)略”中國偏頭痛規(guī)范診斷標準中國偏頭痛診斷治療指南（2011版）A. 符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B. 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)472小時C. 至少有下列中的2項頭痛特征1. 單側性2. 搏動性3. 中或重度疼痛4. 日?；顒?如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避免此類活動D. 頭痛過程中至少伴隨下列1項1. 惡心和(或)嘔吐2. 畏光和畏聲E. 不能歸因于其它疾病無先兆偏頭

15、痛中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17, ( 2):65-8522編輯版ppt偏頭痛規(guī)范診斷標準中國偏頭痛診斷治療指南（2011偏頭痛規(guī)范診斷標準中國偏頭痛診斷治療指南（2011版）A. 符合B-D 特征的至少2次發(fā)作B. 先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：1. 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點、亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損)2. 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和/或陰性表現(xiàn)(如麻木)3. 完全可逆的言語功能障礙C. 至少滿足下列的2項1. 同向視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2. 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)

16、展的過程5分鐘，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程5 分鐘3. 每個癥狀持續(xù)560分鐘D. 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D項E. 不能歸因于其它疾病有先兆偏頭痛中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17, ( 2):65-8523編輯版ppt偏頭痛規(guī)范診斷標準中國偏頭痛診斷治療指南（2011偏頭痛快速篩查量表ID-migraine(1)近3月內(nèi)是否有1天因頭痛導致社會、職業(yè)、學習或日常活動受影響?(2)頭痛時有惡心或胃部不適嗎?(3)頭痛時怕光嗎?ID-migraine中有2個肯定回答者為陽性，問

17、卷的診斷預期值為93%，診斷的敏感性為81%、特異性為75%。中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17, ( 2):65-8524編輯版ppt偏頭痛快速篩查量表ID-migraine(1)近3月內(nèi)是否有偏頭痛的危害及疾病負擔？腦結構的改變患者日常生活的影響25編輯版ppt偏頭痛的危害及疾病負擔？25編輯版ppt偏頭痛伴有小的皮層梗死26編輯版ppt偏頭痛伴有小的皮層梗死26編輯版pptCurr Opin Neurol 2014,27:309314腦白質異常和梗死樣損害增加27編輯版pptCurr Opin Neurol 2014,27:3093

18、Neurology 2013;81:1260偏頭痛是腦結構異常的一個危險因素28編輯版pptNeurology 2013;81:1260偏頭痛是腦結構異偏頭痛不僅僅是頭痛偏頭痛是缺血性中風的一項獨立危險因素偏頭痛是皮質下白質病變的危險因素兒童頻繁的偏頭痛發(fā)作有可能引起語言能力的下降偏頭痛與許多疾病“共病”：癲癇、精神疾?。ㄒ钟簟⒔箲]、躁狂、驚恐發(fā)作等）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕夯虻脱獕?、卵圓孔未閉、雷諾綜合癥、心絞痛、二尖瓣脫垂、中風等）、眩暈、功能性腸病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特發(fā)性震顫等等29編輯版ppt偏頭痛不僅僅是頭痛偏頭痛是缺血性中風的一項獨立危險因素29編Leading causes o

19、f years of life lived with disability (YLDs) in all agesThe World Health Report 2001世界衛(wèi)生組織（WHO）將偏頭痛列為最“致殘”的疾病之一！30編輯版pptLeading causes of years of lif偏頭痛的治療31編輯版ppt偏頭痛的治療31編輯版ppt明確診斷；對患者進行疾病認識教育；制定適當?shù)闹委熌繕撕驼{(diào)整患者的期望值，讓病人積極參于治療；擬訂治療計劃，進行個體化治療； 根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴重程度、伴隨癥狀，頭痛對患者的影響程度，患者對具體藥物的反應與耐受情況以及患者的合并癥(心

20、臟病、妊娠、未控制的高血壓) 等選擇治療方案；鼓勵患者尋找和避免誘發(fā)因素。偏頭痛治療通則Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國神經(jīng)病學院質量標準分委會報告J.中國循證醫(yī)學雜志,2003,3.3(1):60-6732編輯版ppt明確診斷；偏頭痛治療通則Stephen D. Silbers曲普坦類：苯甲酸利扎曲普坦片非特異性藥物受體阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾其他替代療法：中成藥、針灸、推拿等麥角胺類：二氫麥角堿、麥角咖啡因等偏頭痛的藥物治療中國偏頭痛診斷治療指南(2011年版)止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等特異性藥物非甾體抗炎藥：布洛芬、阿司匹林等鎮(zhèn)靜劑、阿片類：苯二氮卓

21、、嗎啡等鈣拮抗劑：鹽酸氟桂利嗪等其他藥物：丙戊酸、阿米替林、托吡酯等級證據(jù) A級推薦級證據(jù)B級推薦輕中度偏頭痛僅用于其他藥物無效時發(fā)作期急性治療緩解期預防治療只能使發(fā)作頻率下降50-60%，無法完全預防生活習慣調(diào)整輔助用藥促進吸收33編輯版ppt曲普坦類：苯甲酸利扎曲普坦片非特異性藥物受體阻滯劑：普萘洛偏頭痛 急性治療目的快速止痛持續(xù)止痛緩解伴隨癥狀恢復患者日常功能減少醫(yī)療資源浪費方便易用、性價比高、副作用小中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17, ( 2):65-8534編輯版ppt偏頭痛 急性治療目的快速止痛中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組

22、治療有效的指標2小時后無痛；2小時后疼痛改善,由中重度轉為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；療效可重復性（一致性)，3次發(fā)作中有2次以上有效；24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥。中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17, ( 2):65-8535編輯版ppt治療有效的指標2小時后無痛；中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17治療偏頭痛的非特異性藥物藥物劑量推薦級別注意事項阿司匹林1000mg A胃腸道副反應，出血危險布洛芬200-800mgA同上奈普生 500-1000mgA同上雙氯芬酸50-100mgA同上撲熱息痛1000mgA注意肝腎功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和撲熱息痛Metamizo

23、l1000mgB粒細胞減少Phenazon1000mgB同撲熱息痛托芬那酸200mgB同阿司匹林胃復安10-20mg口服10mg注射B運動異常，禁止用于兒童和妊娠婦女多潘立酮20-30mg口服B比胃復安輕,可用于兒童中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17,(2):65-8536編輯版ppt治療偏頭痛的非特異性藥物藥物劑量推薦級別注意事項阿司匹林1治療偏頭痛的特異性藥物藥物劑量推薦級別注意事項利扎曲普坦10mg口服 A5mg與心得安合用佐米曲普坦2,5-5mg口服,滴鼻 A舒馬曲普坦25,50,100mg 口服 100mg為標準10-20mg滴鼻6mg皮下 A那拉曲普坦2.5

24、mg A作用弱，但維持長阿莫曲普坦12,5mg A副作用小依來曲普坦20-40mg A40mg無效改80mg夫羅曲普坦2.5mg A作用弱，但維持長麥角胺咖啡因 B惡心，嘔吐，麥角胺中毒 中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2011,17, ( 2):65-8537編輯版ppt治療偏頭痛的特異性藥物藥物劑量推薦級別注意事項利扎曲普坦10曲坦類藥物對偏頭痛干預機制三叉神經(jīng)尾側核三叉神經(jīng)尾側核Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。

25、 疼痛丘腦5-HT1D受體5-HT1B受體5-HT1D受體三叉神經(jīng)尾側核腦膜38編輯版ppt曲坦類藥物對偏頭痛干預機制三叉神經(jīng)尾側核三叉神經(jīng)尾側核Goa曲坦類藥物對偏頭痛干預機制疼痛腦膜三叉神經(jīng)尾側核三叉神經(jīng)尾側核Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 丘腦頭痛消失中樞致敏（二級致敏）外周致敏（一級致敏）CSD（皮層擴散性抑制）皮層異?；顒幽X膜血管擴張，水腫形成神經(jīng)源性炎癥激活腦膜血管周圍的三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)尾側核持續(xù)激活39編輯版pp

26、t曲坦類藥物對偏頭痛干預機制疼痛腦膜三叉神經(jīng)尾側核三叉神經(jīng)尾側 曲普坦類藥物藥理作用總結硬腦膜三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)核皮層腦干三叉神經(jīng)尾側核抑制三叉神經(jīng)尾側核的激活收縮異常擴張的腦膜血管，恢復至正常管徑抑制三叉神經(jīng)末梢釋放作用于血管的神經(jīng)肽40編輯版ppt 曲普坦類藥物藥理作用總結硬腦膜三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)核皮歐立停臨床應用：頭痛緩解率Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270. N=25501（名患者）N=70537（次頭痛）41編輯版p

27、pt歐立停臨床應用：頭痛緩解率Hartmut Gbel, MD歐立停臨床應用：頭痛消失率Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270. 42編輯版ppt歐立停臨床應用：頭痛消失率Hartmut Gbel, MD歐立停臨床應用：多次發(fā)作療效一致性Date From: Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,

28、2001,41:264-270. 43編輯版ppt歐立停臨床應用：多次發(fā)作療效一致性Date From: Ha偏頭痛早期服用曲普坦類更有效44編輯版ppt偏頭痛早期服用曲普坦類更有效44編輯版ppt曲坦類是治療偏頭痛發(fā)作的首選45編輯版ppt曲坦類是治療偏頭痛發(fā)作的首選45編輯版ppt口服利扎曲普坦10mg的2h后無痛率、2h后頭痛緩解率和24h無痛率比舒馬曲坦、那拉曲普坦、佐米曲普坦的效果更好。46編輯版ppt口服利扎曲普坦10mg的2h后無痛率、2h后頭痛緩解率和24N=766中國唯一獲批兒科偏頭痛急性治療CFDA將苯甲酸利扎曲普坦片(歐立停)增加適用人群：將“用于成人有或無先兆的偏頭痛發(fā)作的急性治療”變更為“用于成人及6-17歲兒童有或無先兆的偏頭痛發(fā)作的急性治療”。從側面充分肯定了歐立停的安全性。47編輯版pptN=766中國唯一獲批兒科偏頭痛急性治療CFDA將苯甲酸利扎歐立停藥代動力學優(yōu)異的藥代動力學特征保證利扎曲坦快速起效可以快速、幾乎完全(約90%)地被胃腸道吸收Tmax 1-1.5小時，短于所有曲坦類藥物T1/2 2-2.5小時，療效維持7-8小時進食后Tmax延后一小時，生物利用度不變48編輯版ppt歐立停藥代動力學優(yōu)異的藥代動力學特征保證利扎曲坦快速起效48歐立停的安全性健康男受試者的藥物代謝動力學研究：多倍劑量試驗：每2個小時服用3倍的劑量，連續(xù)4