不孕癥中男性因素不育的診治策略

1、不孕癥中男性因素不育的診治策略第1頁(yè)，共18頁(yè)。男性不育定義（male infertility）2000年WHO將男性不育定義為：至少1年的性生活史，且未采用任何避孕措施，女方未受孕的（除外女方因素），稱之為男性不育。第2頁(yè)，共18頁(yè)。男性不育的分類根據(jù)病史： 原發(fā)不育 繼發(fā)不育根據(jù)疾病干擾或影響生殖環(huán)節(jié)分為：睪丸前性：先天性低促性腺激素性性腺功能減退癥、垂體疾病、腎上腺疾病、全身性感染、系統(tǒng)性惡性腫瘤、促蛋白合成類固醇濫用等睪丸性：精索靜脈曲張、克氏綜合征、Y染色體微缺失、睪丸腫瘤、睪丸炎后遺癥、睪丸損傷后遺癥、生殖毒性物質(zhì)暴露等睪丸后性：各種原因引起的精道阻塞（附睪、輸精管、射精管）、性功

2、能障礙等特發(fā)性：不明原因第3頁(yè)，共18頁(yè)。根據(jù)病因分類先天性異常醫(yī)源性病因全身性病因繼發(fā)睪丸損傷內(nèi)分泌異常精索靜脈曲張附性腺感染免疫因素不明原因第4頁(yè)，共18頁(yè)。病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查男性不育診斷第5頁(yè)，共18頁(yè)。正常參考值：依據(jù)WHO人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢查手冊(cè)第4版（1999年）、第5版（2010年）推薦按照WHO第5版手冊(cè)提供的標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行精液分析、結(jié)果解釋精液分析第6頁(yè)，共18頁(yè)。婦產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)不孕癥夫婦的時(shí)候應(yīng)關(guān)注男性因素不育的可能精液分析報(bào)告單是我們目前主要的判斷依據(jù)第7頁(yè)，共18頁(yè)。部分男性不育患者，精子質(zhì)量檢測(cè)正常，而患者始終不能使女方正常受孕除精液常規(guī)

3、分析的指標(biāo)外，有賴于精子功能的深入檢測(cè)：即精子DNA完整性、質(zhì)膜、頂體以及其潛在的基因異常等方面。第8頁(yè)，共18頁(yè)。染色體異常與男性不育性染色體數(shù)目異常：如47, XYY（克氏征），是導(dǎo)致無(wú)精子癥最常見(jiàn)的核型。性染色體結(jié)構(gòu)異常：Y染色體長(zhǎng)臂存在與精子生成相關(guān)基因（azoospermia factor, AZF），AZF缺失可致生精功能障礙，表現(xiàn)為少精子癥或無(wú)精子癥。常染色體結(jié)構(gòu)異常：如平衡易位，羅伯遜易位，倒位等。臨床表現(xiàn)為無(wú)精子癥，少精子癥，配偶反復(fù)自然流產(chǎn)、死胎、分娩畸胎兒等。第9頁(yè)，共18頁(yè)。由睪丸生精細(xì)胞、支持細(xì)胞（Sertoli細(xì)胞）產(chǎn)生是一種32KD大分子糖蛋白肽類激素在下丘腦垂體

4、性腺軸中對(duì)垂體負(fù)反饋，調(diào)節(jié)垂體FSH的分泌是目前評(píng)價(jià)精子生成的最佳指標(biāo)：精子生成障礙程度越重，INHB值越低。依次為：中度少精子癥、嚴(yán)重少精子癥、隱睪癥、原發(fā)性無(wú)精子癥、克氏綜合征。預(yù)測(cè)非阻塞性無(wú)精子癥患者睪丸取精術(shù)（TESE）結(jié)果：INHB值為40pg/mL，預(yù)測(cè)TESE能成功，靈敏度達(dá)90%，特異度為100%。抑制素B（Inhibin B, INHB）第10頁(yè)，共18頁(yè)。無(wú)精子癥患者因診斷和治療的需要，可以考慮睪丸活檢。手術(shù)方式：開(kāi)放手術(shù)活檢經(jīng)皮睪丸穿刺活檢睪丸細(xì)針抽吸術(shù)睪丸活檢第11頁(yè)，共18頁(yè)。輔助生殖技術(shù)時(shí)代男性不育的合理評(píng)估區(qū)分引起不育的不同原因給予不同的治療措施，將男性不育大致分

5、為下列五類：可通過(guò)治療獲得生育傳統(tǒng)治療失敗，但能通過(guò)輔助生殖技術(shù)治療獲得生育只能通過(guò)領(lǐng)養(yǎng)或AID獲得孩子引起不育而且影響身體健康需要其他治療的疾病使用輔助生殖技術(shù)將異?；騻鬟f給子代高風(fēng)險(xiǎn)的疾病王益鑫. 男性不育癥診治新進(jìn)展. 現(xiàn)代泌尿外科雜志. 2010, 15(2), 84-8. 第12頁(yè)，共18頁(yè)。 從病因入手，行個(gè)性化治療一般治療藥物、經(jīng)驗(yàn)治療手術(shù)治療輔助生殖技術(shù)男性不育治療第13頁(yè)，共18頁(yè)。人工授精：AIH、AID體外受精-胚胎移植（IVF-ET）卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）胚胎種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）精子庫(kù)和精子超低溫保存輔助生殖技術(shù)第14頁(yè)，共18頁(yè)。卵胞漿內(nèi)單精子

6、注射（ICSI）男性不育治療的里程碑可直接將精子顯微注射入卵母細(xì)胞漿內(nèi)主要用于男性不育，也用于克服常規(guī)受精失敗妊娠率約為40-50%第15頁(yè)，共18頁(yè)。ICSI適應(yīng)癥嚴(yán)重的少、弱、畸形精子癥阻塞性無(wú)精子癥隱匿性精子癥部分非阻塞性無(wú)精子癥精子無(wú)頂體或頂體功能異常 常規(guī)體外受精失敗或者受精率低第16頁(yè)，共18頁(yè)。ICSI的普遍疑問(wèn)受精過(guò)程中精子自然選擇缺失，代替的是人為隨機(jī)選擇操作過(guò)程中的外源性DNA或污染顆粒帶進(jìn)卵細(xì)胞內(nèi)及卵母細(xì)胞的損傷嚴(yán)重少弱畸精子癥相關(guān)基因缺陷: ICSI可能將攜帶缺失或突變各種遺傳缺陷傳給下一代Y染色體微缺失的傳遞: AZF基因的缺失對(duì)后代隔代遺傳和表觀遺傳的影響仍有待觀察第17頁(yè)，共