創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD課件

1、小組成員：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）Post-traumatic stress disorder，PTSD1、 PTSD的概念及流行病學(xué)研究2、案例分析3、PTSD的最新研究進(jìn)展5、PTSD的防治策略2022/9/3024、PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）又稱延遲性心因性反應(yīng)，是指受到嚴(yán)重而劇烈的精神打擊而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。 PTSD的概念只用于心理創(chuàng)傷, 不包括軀體創(chuàng)傷。 2022/9/303PTSD概念的認(rèn)識人們對PTSD的關(guān)注可追溯到第一次世界大戰(zhàn)。當(dāng)時(shí)有許多

2、士兵并沒有明顯的器質(zhì)性傷害，但存在有情緒激動、精神崩潰、注意力無法集中、失眠、焦慮等癥狀，導(dǎo)致他們喪失戰(zhàn)斗力而必須被遣離戰(zhàn)場。一戰(zhàn)期間，英軍中至少7%10%的軍官和3%4%士兵出現(xiàn)“精神崩潰”，約20萬士兵無法服役 。而且有些士兵所呈現(xiàn)的這些癥狀，并未因離開戰(zhàn)場返到后方而有所改變。當(dāng)時(shí)這些因?yàn)閼?zhàn)爭壓力而引起的創(chuàng)傷癥狀被描述和定義為“炸彈休克”(bomb shock)、“戰(zhàn)斗疲勞癥”(combat fatigue)，或“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥”(war neurosis）2022/9/305PTSD這一概念產(chǎn)生于19世紀(jì)70年代，1980年美國精神病協(xié)會精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊-III首次定義PTSD并確立P

3、TSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。 患者，男性，36歲，外科醫(yī)師，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自述作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做噩夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴(yán)重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時(shí)機(jī)體逐漸消瘦。體檢：無明顯異常。查空腹血糖8.8mmol/L；心電圖：竇性心律過速，ST-T改變。心理醫(yī)生和他耐心溝通后，調(diào)整了患者的工作目標(biāo)，并且合理地調(diào)配工作、休息、娛樂時(shí)間。經(jīng)一段時(shí)間心理治療后癥狀逐漸消失?；颊叻裾J(rèn)有任何心臟病的病史。案例分析2022/9/307Questions1

4、、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？2、空腹血糖為何升高？3、為何出現(xiàn)竇性心律過速，ST-T改變？4、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2022/9/308PTSD的應(yīng)激原還有部分人經(jīng)歷了長時(shí)間的精神痛苦，在沒有特殊事件發(fā)生時(shí)也會出現(xiàn)PTSD 經(jīng)歷恐怖場面如戰(zhàn)爭、暴力襲擊、強(qiáng)奸、虐待、綁架以及重大交通事故等地震、海嘯等自然災(zāi)害許多醫(yī)學(xué)事件如孕婦生產(chǎn)、流產(chǎn)、患癌癥或住院等2022/9/3010地震內(nèi)心創(chuàng)傷太大不能自我恢復(fù)絕大多數(shù)人一部分人急性應(yīng)激反應(yīng)：茫然、麻木、緊張不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些異常心理活動，這屬于正常的心理應(yīng)激反應(yīng)持久的心理創(chuàng)傷期：持續(xù)地表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼、反復(fù)不能忘記痛苦、出現(xiàn)回避行為等

5、癥狀，這屬于心理障礙的一種，在心理學(xué)上被稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)多數(shù)人經(jīng)過數(shù)周時(shí)間的調(diào)整，會逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后良好。2022/9/30112、空腹血糖為何升高？2022/9/3012應(yīng)激引起患者空腹血糖升高的原因可能是：災(zāi)區(qū)恐怖場面應(yīng)激原機(jī)體快速啟動防御性非特異性反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌改變兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的增加和有效胰島素的減少。（LC/NE和HPA）應(yīng)激性高血糖正常人的空腹血糖值為3.896.11mmol/L 。糖皮質(zhì)激素：由腎上腺皮質(zhì)分泌的具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用。LC/NE和HPA：藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸3、為何出現(xiàn)

6、竇性心律過速，ST-T改變？心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，耗能增加應(yīng)激原交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放2022/9/30144、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2022/9/30154、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？ 患者對地震表現(xiàn)出過度應(yīng)激，出現(xiàn)的緊張、煩躁、焦慮、失眠、消瘦、易怒、向妻子亂發(fā)火、很想打人罵人等情緒反應(yīng)為LC/NE系統(tǒng)激活的結(jié)果： 劣性心理應(yīng)激導(dǎo)致強(qiáng)烈的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮可引起明顯的兒茶酚胺釋放，患者出現(xiàn)心慌、出汗、易驚醒。 應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素能神經(jīng)元激活和反應(yīng)性增高，藍(lán)斑投射區(qū)的NE水平升高，機(jī)體出現(xiàn)緊張、專注程度的升高；過度時(shí)則會產(chǎn)生焦慮、害怕或憤怒等情緒反應(yīng)。 2022/

7、9/30174、為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？ HPA（下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸）的適度興奮有助于維持良好的認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力和良好的情緒，但HPA興奮過度或不足都可以引起CNS的功能障礙，出現(xiàn)抑郁、喜歡獨(dú)處、厭食甚至自殺傾向等。2022/9/3018應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)心理應(yīng)激下丘腦室旁核垂 體腎上腺皮質(zhì)GCACTHCRH大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)杏仁復(fù)合體海馬邊緣皮質(zhì)新皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)兒茶酚胺下行纖維腦橋藍(lán)斑去甲/腎上腺素能神經(jīng)元HPA上行纖維上行纖維應(yīng)激時(shí)情緒變化、學(xué)習(xí)記憶及行為改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)去甲腎上腺素（NAd）、腎上腺素（Ad）和多巴胺（DA）LC/NE2022/9/30192022/9/3

8、020PTSD的24h尿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素排泄量明顯增加，出現(xiàn)腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）低功能。由于5-羥色胺介導(dǎo)精神行為的抑制：PTSD時(shí)的5-HT低功能增加易激惹和攻擊性引起失眠等睡眠紊亂。采用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）提高神經(jīng)突觸間隙的5-HT濃度并改善PTSD癥狀。PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展1.神經(jīng)生化改變21在PTSD狀態(tài)下：PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展1.神經(jīng)生化改變慢性應(yīng)激-氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)功能抑制谷氨酸能系統(tǒng)的功能異常增強(qiáng)促進(jìn)條件化反應(yīng)和記憶應(yīng)激致敏的多巴胺 (DA)系統(tǒng)削弱GABA能對基底前腦的抑制提高注意的分配促進(jìn)杏仁核對威脅的感知和注意2022/

9、9/3021調(diào)節(jié)異常DA有效功能低下，增加PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)性2022/9/3022PTSD存在明顯的免疫異常。在慢性PTSD患者，TH2樣細(xì)胞因子如血漿IL-6、IL-10等明顯升高。PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展2.神經(jīng)免疫學(xué)改變2022/9/3024PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-TR）美國診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙，第四版修訂本（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，TR），縮寫為DSM-TR。在DSM-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種

10、：（1）患者親自體驗(yàn)、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件； （2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。 2022/9/3025PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件： （1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。 （2）反復(fù)而痛苦地夢及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢而講不清內(nèi)容。 （3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動作或感受（包括這種體驗(yàn)、錯(cuò)覺、幻覺、及分離性閃回

11、發(fā)作于再現(xiàn)之時(shí)的感覺，包括發(fā)生了意識清醒時(shí)或酒醉時(shí)）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。 （4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦煩惱。 （5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)生理反應(yīng)。 2022/9/3027PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 5. 病期（B、C及D的癥狀）超過1月。 6. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。 7. 分類：急性PTSD：病期在3月之內(nèi)。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。 必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證

12、據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。2022/9/3028PTSD的心理治療1.心理疏泄（psychological debriefing，） Chemtob對夏威夷風(fēng)暴災(zāi)害后的人群進(jìn)行PD干預(yù)的交叉對比研究，結(jié)果提示PD干預(yù)是有效和可行的。 Campfield等將77例遭受搶劫的普通雇員進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對比即刻PD和延遲PD治療的差異，顯示應(yīng)對搶劫受害者進(jìn)行即刻PD效果更好。 但是，對于暴力受害者，進(jìn)行簡短干預(yù)不能預(yù)防PTSD的發(fā)生和發(fā)展。（Ro

13、se等） Suzanna等對一個(gè)月內(nèi)遭受創(chuàng)傷的患者進(jìn)行一次會談型的干預(yù)的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)，一次性疏泄不能降低焦慮或者抑郁、心理障礙的患病率。2022/9/3029PTSD的心理治療2.想象回憶治療（imaging rehearsal therapy, IRT） Barrey等對于墨西哥168名符合DSM-IV的創(chuàng)傷后的PTSD女性隨機(jī)分組進(jìn)行/不進(jìn)行IRT，三次治療后結(jié)果顯示治療組患者每晚噩夢次數(shù)及每周噩夢天數(shù)均有顯著改善。提示，IRT對治療共病睡眠障礙的患者可能有效。2022/9/3030PTSD的心理治療3.其他治療方法進(jìn)行宗教信仰干預(yù) 有一項(xiàng)對南非圣會教堂大屠殺的19名幸存者進(jìn)行事件敘

14、述的研究，結(jié)果顯示幸存者對于屠殺有宗教信仰意義的描述，說明他們的認(rèn)知收到了宗教的影響，提示運(yùn)用宗教信仰知識對有一定信仰的幸存者進(jìn)行干預(yù)可能是一個(gè)治療方向。 Everly認(rèn)為有牧師的社區(qū)具有強(qiáng)大的恢復(fù)創(chuàng)傷的功能，對諸如恐怖、天災(zāi)人禍等異常應(yīng)急事件的危機(jī)干預(yù)，牧師所進(jìn)行的一系列安慰活動作為危機(jī)干預(yù)策略之一可能是行之有效的。2022/9/3031從單純心理治療到藥物、心理治療并重 PTSD時(shí)的生物學(xué)改變，提示了采用藥物治療PTSD的重要性和可能性。除了針對神經(jīng)生化如5-HT改變的藥物5-HT再攝取抑制劑SSRI（ Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,選擇性血清素再吸收抑制劑）的應(yīng)用以外，加用糖皮質(zhì)激素似乎可以保護(hù)大腦海馬神經(jīng)元。PTSD綜合治療策略單純心理治療難以取得滿意的效果，合并藥物治療可以穩(wěn)定病人的情緒，增加心理治療的合作程度。同時(shí)，心理治療也可增加患者堅(jiān)持服藥的依從性。治