外科尿石病 課件

1、尿石病齊魯醫(yī)院 泌尿外科 焦偉UrolithiasisHistoryIsaac Newton, died from renal calculi in 1727, March 31, buried in Westminster Abbey.Louis Napoleon, nephew of Napoleon Bonaparte, lost the Franco-Prussian War of 1870 due wholly or in part from impaired kidney function resulting from kidney stone formation. 教學(xué)重點(diǎn)結(jié)石成

2、分構(gòu)成與特點(diǎn)（成因、影像學(xué)、生化）上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)與診斷結(jié)石的外科治療手段（ESWL）手術(shù)處理復(fù)雜上尿路結(jié)石的原則膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)與診斷序言近二十年來，外科治療尿結(jié)石的技術(shù)不斷提高，可以較容易地將體內(nèi)結(jié)石取出，但是卻不能阻止結(jié)石發(fā)生的進(jìn)程。五年內(nèi)結(jié)石的復(fù)發(fā)率能夠達(dá)50%。尿路結(jié)石形成的真正病因并不完全清楚。流行病學(xué)性別：男女比例為2:13:1年齡：結(jié)石的好發(fā)年齡在3050歲地理氣候：在熱帶亞熱帶地區(qū)、干燥地區(qū)例如山區(qū)、沙漠高發(fā)職業(yè)：經(jīng)常暴露在高溫環(huán)境下的工作高發(fā)種族與經(jīng)濟(jì)狀況水質(zhì)：與水的硬度無關(guān)結(jié)石分類含鈣結(jié)石（80%）：草酸鈣.磷酸鈣.磷酸氫鈣感染性結(jié)石（10%）:碳酸磷灰石.磷酸鎂銨

3、.磷酸氫鎂尿酸結(jié)石（10%）：尿酸.尿酸鹽結(jié)石胱氨酸結(jié)石.黃嘌呤結(jié)石（1%）藥物結(jié)石（1%）：磺胺藥.三聚氰胺.頭孢曲松 草酸鈣結(jié)石 胱氨酸結(jié)石 尿酸結(jié)石 磷酸鎂銨結(jié)石病因內(nèi)部因素： 1. 代謝異常：例如：甲旁亢.痛風(fēng) 2. 局部因素: 感染；梗阻；異物外部因素： 1.氣候 3.藥物 2.飲食 4.三聚氰胺 Zero gravity promotes bone demineralization causing elevated calcium levels in urine.尿路異物 可作為核心誘發(fā)成石物質(zhì)沉淀和附著各種導(dǎo)管、內(nèi)支架手術(shù)時(shí)遺留的絲線人為塞入膀胱的金屬、木條、塑料Componen

4、ts of stones上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石、草酸鈣與磷酸鈣混合性結(jié)石下尿路結(jié)石磷酸鎂銨、尿酸銨結(jié)石多見Components and characteristic of stones成 分質(zhì)地表 面色澤原因透光否草酸鈣硬粗糙、不規(guī)則棕褐色基因不透光磷酸鈣磷酸鎂銨易碎粗糙、不規(guī)則鹿角狀結(jié)石黃色、灰白、棕色梗阻感染X片上分層尿酸硬光滑、不規(guī)則黃、棕紅痛風(fēng)透光胱氨酸韌光滑蠟樣外觀黃棕淡黃遺傳半透光PathophysiologyStoneObstructionInfectionNephrolithiasis (Kidney Stones) 35%Ureteral Calculi 65

5、%Upper Urinary Tract Calculi臨床表現(xiàn)疼痛（40%-50%）：鈍痛；絞痛血尿（80%）：主要為鏡下血尿發(fā)熱無尿和急性腎功能不全腎積水和慢性腎功能不全排石無癥狀腎絞痛腎絞痛是腎輸尿管結(jié)石的典型癥狀，常在運(yùn)動后或夜間突然發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)作的脊肋角，腰部和腹部的刀割樣劇痛，常伴有同側(cè)下腹部，腹部溝，股內(nèi)側(cè)放射痛，男性患者可伴有同側(cè)睪丸痛和陰莖痛，女性患者可放射至同側(cè)陰唇。發(fā)作時(shí)，患者面色蒼白，表情痛苦，坐臥不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可出現(xiàn)冷汗，惡心，嘔吐，低熱等癥狀，同時(shí)可伴有排尿困難，尿量減少，甚至脈搏細(xì)速，血壓下降?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。體征癥狀重，體征輕腎區(qū)叩痛腹部包塊貧血，

6、水腫痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷思路明確上尿路結(jié)石診斷明確腎功能，腎積水情況明確是否存在感染明確是否存在尿路解剖異常分析結(jié)石成分，病因，代謝異常診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿檢（白細(xì)胞、紅細(xì)胞） 血檢（白細(xì)胞、血鈣、血磷、尿酸、肌 酐） 結(jié)石分析影像學(xué)檢查：是確診腎結(jié)石的主要方法 影像學(xué)檢查B超泌尿系統(tǒng)平片（KUB）靜脈腎盂造影（IVP）CT逆行造影MRIECT順行造影超聲重要的篩查手段，高回聲區(qū)伴聲影右輸尿管結(jié)石Radiographic Examination泌尿系平片(K U B)大部分結(jié)石可顯示結(jié)石過小或鈣化程度不高者可不顯示純尿酸結(jié)石可不顯示如結(jié)石厚度小于2mm則無法分辨是診斷輸尿管結(jié)石的最基本方法

7、K U B雙腎鹿角狀結(jié)石排泄性尿路造影 （IVP）可確診腎結(jié)石腎結(jié)構(gòu)與功能改變透光結(jié)石可顯示充盈缺損Radiographic ExaminationIVPPlain film tomographic appearance of a lower pole partial staghorn uric acid calculus. B, The addition of intravenous contrast material demonstrates the stone as a filling defect during the excretory portion of the intraven

8、ous pyelogram. Radiographic ExaminationComputerized Tomography (CT)可分辨0.5mm結(jié)石可顯示任何成分的結(jié)石螺旋CT可檢出90%輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為高密度影及“框邊”Most commonly, the stone can be seen directly as an opacity within the urinary tract.Impacted calculus atureterovesical junctionStone in left ureterComputerized Tomography (CT)泌尿系畸形

9、合并結(jié)石泌尿系畸形合并結(jié)石泌尿系畸形合并結(jié)石泌尿系畸形合并結(jié)石泌尿系畸形合并結(jié)石治療原則總體原則是解除痛苦，解除梗阻，保護(hù)腎功能，有效去除結(jié)石，治療病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。結(jié)石治療的中心是保護(hù)腎功能。治療方法個(gè)體化。腎絞痛處理鎮(zhèn)痛藥物:遵循三級鎮(zhèn)痛原則。 一級:非甾體抗炎藥 二級:非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥 三級:阿片類鎮(zhèn)痛藥物解痙藥物:一般與鎮(zhèn)痛藥物合用。 1.M型膽堿受體阻斷藥：阿托品，654-2 2.黃體酮 3.鈣離子拮抗劑：硝苯地平 4.受體阻滯藥：坦索羅辛留置輸尿管引流管；急性體外碎石；急性輸尿管鏡手術(shù) 排石治療適應(yīng)癥直徑0.6cm結(jié)石表面光滑結(jié)石以下尿路無梗阻結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2c

10、m的腎結(jié)石、腎下盞結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、L4水平以上長徑1.5cm的輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)輸尿管鏡碎石取石術(shù)：2cm的腎結(jié)石（軟鏡）、輸尿管中下段結(jié)石、ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石、ESWL后石街、X線陰性的輸尿管結(jié)石、并發(fā)可疑尿路上皮腫瘤、嵌頓性結(jié)石Open/laparoscopic Surgery分為開放手術(shù)及非開放手術(shù)兩類手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能有感染時(shí)應(yīng)先抗感染治療輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需再做腹部平片/超聲，做最后定位有原發(fā)梗阻因素存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)予以糾正雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石雙側(cè)輸尿管結(jié)石：總腎功正常：先處理總腎功較差側(cè)以挽救腎臟若腎功能差：先處理腎功較好一側(cè)以改善腎功，對側(cè)造瘺 雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)明確診斷后，情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管或行經(jīng)皮腎造瘺雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)原則Bladder Calculi病因原發(fā)性：男童，低蛋白、低磷酸鹽飲食有關(guān)繼發(fā)性（常見）：源于上尿路，與尿道狹窄、前列腺增生癥、