兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治

1、兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分離出HCMV。由于被感染的組織細(xì)胞增大，并具有巨大的核內(nèi)包涵體，故而命名為巨細(xì)胞病毒。由來巨細(xì)胞包涵體人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國極其廣泛抗體陽性率：成人86%96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%80%；原發(fā)感染多在嬰幼兒期；HCMV具有潛伏-活化的生物學(xué)特性，一旦感染，將持續(xù)終身。 一、生物學(xué)特性和致病性生物學(xué)特性HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群發(fā)生疾病的常見病原，亦是導(dǎo)致艾滋病和器官骨髓移植病人嚴(yán)重疾病和增加病死率

2、的重要病因。HCMV基因呈時序級聯(lián)表達(dá)，感染細(xì)胞后依次表達(dá) 即刻早期抗原(IEA：感染后1小時開始表達(dá))、早期抗原(EA：感染后24小時開始表達(dá))、晚期抗原(LA：感染后624小時開始表達(dá))即結(jié)構(gòu)抗原。 生物學(xué)特性主要有兩種類型：產(chǎn)毒性感染（productive infection）：也稱活動感染。感染細(xì)胞內(nèi)有病毒復(fù)制，可有核內(nèi)包涵體，可致細(xì)胞病變和溶解破壞。潛伏感染（latent infection）：不能分離出病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物，僅能監(jiān)測HCMV-DNA。上述兩種感染可在機(jī)體特定條件下互相轉(zhuǎn)換生物學(xué)特性HCMV感染類型HCMV的細(xì)胞和組織嗜性非常廣泛，任何器官都能受到感染。 HCMV

3、組織嗜性與宿主年齡及免疫狀況密切相關(guān)。胎兒和新生兒期：神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺對HCMV最為敏感，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也常受累。年長兒和成人：免疫正常時，無論原發(fā)或再發(fā)感染，病毒多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)原發(fā)癥狀性感染者可累及淋巴細(xì)胞；免疫抑制個體，肺部最常被侵及，并常造成廣泛組織、器官的播散型感染。眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于宮內(nèi)感染、免疫缺陷者。HCMV的細(xì)胞和組織嗜性 不同孕期HCMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染對胎兒影響不大 HCMV是弱致病因

4、子，對免疫正常的健康個體并不具明顯毒力，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀或亞臨床型感染；病毒具有多種逃逸宿主免疫攻擊和免疫監(jiān)視的途徑，使其侵入機(jī)體后得以長期存在。 有HCMV復(fù)制并不總代表有疾病過程，當(dāng)有免疫抑制(生理性或病理性）時才易引起HCMV感染性疾病。HCMV致病性 感染者是唯一傳染源，HCMV存在于鼻咽分泌物、尿、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚和血中。原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)排毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者可間歇排毒。二、HCMV感染的流行病學(xué) 1、傳染源母嬰傳播：先天感染(經(jīng)胎盤傳播)和圍生期感染(產(chǎn)時或母乳)。母乳排病毒高峰期為產(chǎn)后213周，哺乳時間超過1個月易導(dǎo)致嬰兒感染。水平傳播：主要

5、通過密切接觸和醫(yī)源性傳播如輸入帶病毒血制品和移植帶病毒器官或骨髓。 因嬰幼兒期存在高感染率和高排病毒率，故易發(fā)生托幼機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播。 2、傳播途徑 人群普遍易感發(fā)達(dá)國家，社會經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)較高人群HCMV抗體陽 性率為4060，社會經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)較低人群則達(dá)80以上。 發(fā)展中國家，80在3歲以前感染，成人感染 率近100。 我國一般人群HCMV抗體陽性率為8696， 孕婦95左右，嬰兒至周歲時已達(dá)80左右。3、人群易感性和流行狀況三、HCMV感染的臨床分類 根據(jù)感染來源分類原發(fā)感染：初次感染外源性HCMV。再發(fā)感染：潛伏病毒活化或再次感染外源性的 不同病毒株或更大劑量的同種病毒株。 無論有無癥狀，原發(fā)感染尤其

6、是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長時間。 根據(jù)原發(fā)感染時間分類 先天性感染：于出生后14d內(nèi)(含14d)，證實(shí) 有HCMV感染，胎盤傳播所致。 圍生期感染：于出生14d內(nèi)證實(shí)無HCMV感染， 生后第312W內(nèi)證實(shí)有HCMV感染，經(jīng)產(chǎn)道、 感染性母乳或生后不久輸注帶病毒血制品獲 得。 生后感染或獲得性感染：在出生12W后經(jīng)密 切接觸、輸血制品或移植器官等水平傳播途 徑獲得HCMV感染。根據(jù)臨床征象分類 癥狀性感染：出現(xiàn)HCMV感染性疾病并排除其他 病因。病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全 身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者;若病 變主要集中于某

7、一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺臟 時，則稱HCMV性肝炎或HCMV性肺炎。 無癥狀性感染 可有2種情況：患兒有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和 體征；或雖無癥狀，卻有病變臟器體征和或 功能異常。后者又稱亞臨床型感染。 絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無癥狀性或亞臨 床型感染。 四、兒童HCMV性疾病的診斷疾病高發(fā)人群母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒一歲以下嬰兒HIV患兒接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者其他免疫抑制劑的患兒一、診斷依據(jù) 先天感染HCMV肝炎HCMV肺炎輸血后綜合征單核細(xì)胞增多樣綜合征免疫抑制兒童的癥狀性感染二、臨床特征 先天感染 1.先天性癥狀性感染

8、 約510先天感染較為嚴(yán)重，尤其是原發(fā)性HCMV感染母親所生嬰兒，常有多系統(tǒng)器官受損。臨床上以黃疸(直接膽紅素升高為主)和肝脾大最常見。 可有血小板減少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴(kuò)大伴周圍鈣化灶、感音性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。 外周血異形淋巴細(xì)胞增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常?？梢姼构蓽橡蕖㈦窳?、膽道閉鎖、心血管畸形和多囊腎等畸形。 先天性癥狀性感染嚴(yán)重者可死亡。幸存者非神經(jīng)損害多可恢復(fù)，但神經(jīng)性損害常不可逆，約90有后遺癥包括智力障礙、感覺神經(jīng)性耳聾(癥狀性感染發(fā)生率2550；無癥狀性感染1015，可呈晚發(fā)性或進(jìn)行性加重)、神經(jīng)缺陷和眼部異常等。 部分兒童可

9、有語言障礙和學(xué)習(xí)困難。先天感染 多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外臟器。圍生期感染者很少有后遺癥，但在早產(chǎn)兒和高危足月兒，特別是生后2月內(nèi)開始排病毒的早產(chǎn)兒發(fā)生后遺癥危險性增加。生后感染者不發(fā)生后遺缺陷。 2.圍生期及生后癥狀性感染 先天感染多見于嬰幼兒，尤其是嬰兒，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕中度肝大和質(zhì)地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度淤膽；血清肝酶輕中度升高。輕者有自愈性。 HCMV肝炎多見于6個月以下原發(fā)感染的幼嬰。多無發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部啰音。X線檢查多見彌漫性肺間質(zhì)病變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結(jié)節(jié)性浸潤。部分病兒同時伴肝損害。 HCMV肺炎 多見于新生兒期輸

10、血后感染者。臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、黃疸、肝脾大、溶血性貧血、血小板減少、淋巴細(xì)胞和異淋增多。常見皮膚灰白色休克樣表現(xiàn)。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒病死率可達(dá)20以上。輸血后綜合征多為年長兒原發(fā)感染的表現(xiàn)，嬰幼兒期也可發(fā)生?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、不適、肌痛等，全身淋巴結(jié)腫大較少見，滲出性咽炎極少，多在病程后期(發(fā)熱12周后)出現(xiàn)典型血象改變(白細(xì)胞總數(shù)達(dá)lO20109/L，淋巴細(xì)胞50，異淋5)；90以上血清肝酶輕度增高，持續(xù)46周或更久，僅約25有肝脾大，黃疸極少見。類傳染性單核細(xì)胞增多癥最常表現(xiàn)為類傳染性單核細(xì)胞增多癥，但異淋少見。部分因免疫抑制治療有白細(xì)胞減少伴貧血

11、和血小板減少。其次為肺炎，在骨髓移植者最為多見和嚴(yán)重。HCMV肝炎在肝移植受者常與急性排斥反應(yīng)同時存在，以持續(xù)發(fā)熱，肝酶升高，高膽紅素血癥和肝衰竭為特征。腎移植者可發(fā)生免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。胃腸道疾病常見于艾滋病及骨髓、腎和肝移植者，病變常累及整個胃腸道，內(nèi)鏡可見潰瘍，嚴(yán)重時見出血性和彌散性糜爛。還可發(fā)生腦膜腦炎、脊髓炎、周圍神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 免疫抑制兒童的癥狀性感染 直接證據(jù)：診斷HCMV疾病首先需要尋找活動性HCMV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 1.病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)檢測。2.病毒顆粒和巨細(xì)胞病毒包涵體(陽性率低)。3.病毒抗原，如

12、IEA、EA和pp65等； 三、病毒學(xué)證據(jù) 4.逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染。5.實(shí)時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量。HCMV DNA載量與活動性感染呈正相關(guān)，高載量或動態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動性感染可能。 在新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。假陰性：嚴(yán)重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。假陽性：體內(nèi)高水平IgG或類風(fēng)濕因子可致特異性IgM抗體假陽性。間接證據(jù)主要來自特異性抗體檢測。1.原發(fā)感染證據(jù)：動態(tài)觀察到抗HCMV IgG抗體的陽轉(zhuǎn)；抗HCMV IgM陽性而抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽性。 2.近期活動性感染

13、證據(jù)： 雙份血清抗HCMV IgG滴度4倍增高； 抗HCMV IgM和IgG陽性。 血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核細(xì)胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細(xì)胞。 肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶上升。 B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。四、實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)診斷方法 病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)）采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shell vial assay）檢測培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時間；將尿等體液或組織標(biāo)本接種到人胚肺纖維母細(xì)胞上，14周內(nèi)可見細(xì)胞致病作用。利用免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測時間縮短至1248小時。 病毒分離陽性表明有活

14、動性HCMV 感染實(shí)驗(yàn)室檢查 HCMV標(biāo)志物的檢測 用光鏡直接在樣本中尋找典型病變細(xì)胞和包涵體（該方法陽性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯?xì)胞體積增大，胞質(zhì)和胞核內(nèi)可見包涵體，因而本病在病理學(xué)上又名巨細(xì)胞包涵體(CID)實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見受染細(xì)胞及胞核巨大化,并有包涵體,常偏于細(xì)胞一端,可見有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開,使細(xì)胞呈“貓頭鷹眼”樣,是CMV感染具有診斷價值的特征。在巨細(xì)胞附近常有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。1.臨床診斷：具備活動性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病后可作出診斷。2.確定診

15、斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物是確診證據(jù)五、診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷HCMV疾病時，要考慮到HCMV致病力弱，人群中感染普遍、無癥狀性排病毒率高(原發(fā)感染者可排毒數(shù)年)以及可與其它病原混合染或與其他疾病伴隨存在等情況，注意排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因；當(dāng)病情嚴(yán)重程度不能完全用HCMV疾病解釋時尤應(yīng)注意尋找其基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病。 特殊部位HCMV DNA檢測有臨床診斷意義，如艾滋病人腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后；眼玻璃體液檢出HCMV DNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)。 新生兒

16、和免疫抑制個體血清或血漿HCMV DNA載量與HCMV疾病嚴(yán)重程度和病毒播散有相關(guān)性。先天性CMV感染應(yīng)與弓形蟲病、風(fēng)疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應(yīng)與EBV所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。 在診斷CMV相關(guān)性疾病時要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。六、鑒別診斷五、抗HCMV藥物療法 用藥前需了解：抗病毒治療對免疫抑制者是有益的。免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染無需抗病毒治療。 主要應(yīng)用指征包

17、括：有明顯HCMV性疾病如黃疸型或淤膽型肝炎、間質(zhì)性肺炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎(可累及黃斑而致盲)，尤其是免疫抑制個體如AIDS患者。移植后預(yù)防性用藥。有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。 1、抗HCMV藥物應(yīng)用指征(1)更昔洛韋(Ganciclovir，GCV) GCV是治療CMV感染相關(guān)疾病的首選藥物。GCV口服生物利用度僅為6，治療需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排除，腦脊液濃度通常為血漿濃度的2570。 2、常用抗HCMV藥物使用方案GCV的使用方案建議參照成人方案給予二期療法誘導(dǎo)治療：5mg/kg(靜滴lh以上)，q12h， 持

18、續(xù)23周；維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)57天， 總療程34周。 若誘導(dǎo)治療3周病毒學(xué)檢查顯示無效，應(yīng)考慮 原發(fā)或繼發(fā)耐藥，或現(xiàn)癥疾病為其他病因所致 維持階段若疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療； 若維持期免疫抑制因素未能消除如繼續(xù)使用免 疫抑制劑，應(yīng)延長維持療程或免疫抑制期采用 每周35次用藥，以避免病情復(fù)發(fā)。 GCV使用注意事項(xiàng) 用藥期間，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能若肝功能明顯惡化，血小板25109/L 、粒細(xì)胞下降至0.5109/L或減少至用藥前水平的50應(yīng)停藥。粒細(xì)胞減少是可逆的，一般在停藥后57天內(nèi)恢復(fù)，重者可給予粒細(xì)胞集落刺激因子，若需再次治療，仍可使用原劑量或減量，或聯(lián)合應(yīng)用集落刺激因

19、子以減輕骨髓毒性。有腎損害者應(yīng)減量，如腎透析患者劑量不超過1.25mg/kg，每周3次，在透析后用藥。為更昔洛韋的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。先天感染新生兒的單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導(dǎo)治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韋。(2)纈更昔洛韋(valganciclovir，VGCV) (3)膦甲酸(Foscarnet，F(xiàn)OS或PFA) FOS口服生物利用度低，一般采用靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；30藥物沉積于骨、牙和軟骨中，并能迅速分布于腦脊液。FOS最大副作用是腎毒性。兒童的藥物動力學(xué)、安全性和效力資料有限，一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，可單用或與GCV聯(lián)用。 臨床評估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。病毒學(xué)評估：病毒特異性抗原和病毒抗體滴度定量分析有助于評估抗病毒藥物療效。由于HCMV DNA在很多病人癥狀緩解后很長時間內(nèi)仍持續(xù)存在，故不宜用于檢測抗病毒藥物療效。 3、抗病毒療效評估六、HCMV感染的預(yù)防 避免暴露是最主要的預(yù)防方法 醫(yī)護(hù)保健人員