2022年醫(yī)學(xué)專題-COPD慢性阻塞性肺病

1、霍建民慢性(mn xng)阻塞性肺疾病第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。COPD是什么(shn me)?Chronic obstructive pulmonary disease,COPD不同的國(guó)家、不同的時(shí)間(shjin)對(duì)其定義不同COPD的組成成分描述不同這些差異影響到我們對(duì)COPD在流行病學(xué)上的認(rèn)識(shí)第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。2 六版教材：COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因不十分清楚，但認(rèn)為(rnwi)與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。3Definition of COPDATS - 1995COPD is a diseas

2、e state characterised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be accompanied by airway hyperreactivity, and may be partially reversible . COPD是具有氣流阻塞特征(tzhng)的慢性支氣管炎或肺氣腫, 氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，可能伴有氣道高反應(yīng)，部分有可逆性, 。 .第四頁(yè)，

3、共八十四頁(yè)。4三環(huán)理論(lln) - ATS慢支炎肺氣腫哮喘(xiochun)氣流(qli)阻塞COPDAdapted from Snider 1995第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。5慢支炎肺氣腫哮喘(xiochun)氣流(qli)阻塞三環(huán)更緊密(jnm)的聯(lián)系 - GOLDCOPDFiel adapted from Snider 1995第六頁(yè)，共八十四頁(yè)。6為什么關(guān)注(gunzh)COPD？ 發(fā)病率高 發(fā)病率不斷(bdun)增加 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。7COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)與病因(bngyn)WHOCOPD占所有死因(s yn)的第4位大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和

4、吸煙密切相關(guān) 45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)中國(guó)農(nóng)村慢性病死亡率的首位第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。8病因(bngyn)與發(fā)病機(jī)制吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染(gnrn)：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎鏈球、流感嗜血桿、卡他莫拉、葡萄球菌。蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)體的內(nèi)在因素第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。9COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)(gj)全世界有274萬(wàn)人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。10我國(guó)COPD現(xiàn)狀(x

5、inzhung)2000年中國(guó)主要死亡原因死因構(gòu)成比1）惡性腫瘤27.232）腦血管病20.813）心臟病16.494）呼吸系統(tǒng)疾病12.775）損傷和中毒6.696）消化系統(tǒng)疾病3.37第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。11死因構(gòu)成比1）呼吸系統(tǒng)疾病21.462）惡性腫瘤203）腦血管病18.574）損傷和中毒11.775）心臟病10.786）消化系統(tǒng)疾病4.202000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡(swng)原因第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。12國(guó)外COPD現(xiàn)狀(xinzhung)在美國(guó)(mi u)，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病)。1985-1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930

6、萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。13COPD 的病理(bngl)改變第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。14 GSKCOPD病理(bngl)生理氣流(qli)受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懙谑屙?yè)，共八十四頁(yè)。15COPD的病理(bngl)生理氣道炎癥(ynzhng)分泌物增加(zngji)平滑肌功能異常肺泡含氣量增多肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞彌散功能下降氣流受限(不完全可逆)通氣功能下降(阻塞性)肺容量改變氣道反應(yīng)性增高激發(fā)試驗(yàn)( + / - )擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)( + / - )氣體分布異常第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。16COPD的病

7、理(bngl)生理及肺功能特點(diǎn)氣流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF氣道阻力增加部分可逆性改變肺內(nèi)含氣量增加 TLC RV FRC FVC彌散能量下降（肺氣腫病人） DLCO DLCO/VA氣道反應(yīng)性輕度(qn d)增加運(yùn)動(dòng)耐量減少氣體分布不均 N2L 2.5 血?dú)夥治觯↖I型呼衰）第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。17COPD的癥狀(zhngzhung)慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息(chunx)和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮生活質(zhì)量(zhling)下降，甚至喪失勞動(dòng)能力第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。18COPD的體征肺氣腫征望：桶狀胸觸：語(yǔ)顫減弱叩：過(guò)清音、肺

8、肝界下移、心界縮小聽(tīng)：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)(ynchng)，干濕羅音第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。19COPD呼吸困難情況(qngkung)調(diào)查何時(shí)(h sh)有呼吸困難?n = 3265靜坐(jngzu)或躺下上樓說(shuō)話02080是 (%)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣2024333468Rennard et al. ERJ 2002第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。20我們(w men)看到的只是冰山上的一角第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。21COPD是“沉默(chnm)的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常(chngchng)疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD第二十二頁(yè)，共八十四

9、頁(yè)。22肺功能(gngnng): 正常和 COPD第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。23肺功能(gngnng)損害與氣促的關(guān)系02550氣促FEV1%(占預(yù)計(jì)(yj)值)75100閾值第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。24“沉默的疾病(jbng)”診斷金標(biāo)準(zhǔn)高血壓: 測(cè)量血壓糖尿?。貉?、尿糖測(cè)定(cdng)COPD ：肺功能檢查第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。25COPD診斷(zhndun)不足日本的流行病學(xué)調(diào)查2,700 名患者 從20,000個(gè)家庭中隨機(jī)抽取年齡 40歲, 吸煙史 15年, 肺功能(gngnng)檢查篩選校正后發(fā)病率為 9.1% = 530萬(wàn)患者而，日本健康和福利部之前的發(fā)病率數(shù)據(jù)僅為0.2% = 2

10、2萬(wàn)患者Yoshinosuke Fukuchi第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。26COPD診斷(zhndun)不足2002年8月美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(zhngxn)(CDC)在最近進(jìn)行的全國(guó)健康調(diào)查中使用的問(wèn)卷中，同時(shí)詢問(wèn)受訪者肺功能檢查的結(jié)果 受訪者之前是否被診斷為COPD結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國(guó)大約有 2470萬(wàn) COPD患者而此前基于受訪者對(duì)醫(yī)生診斷COPD的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬(wàn)前者是后者2.5倍第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。2710COPD哮喘(xiochun)未診斷的氣流(qli)阻塞150COPD診斷(zhndun)不足Coultas et al. AJRCCM 2001

11、5病人 %第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。28指南(zhnn)與現(xiàn)實(shí)Int J Qual in Health Care 1998,10:27按照指南進(jìn)行肺功能檢查的醫(yī)生只有(zhyu) 33%Thorax 2000: 55: 789-94在歐洲只有25%的COPD病例得到診斷第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。29肺功能(gngnng)對(duì)COPD評(píng)價(jià)的臨床意義肺功能與診斷金標(biāo)準(zhǔn)肺功能與致殘和壽命肺功能與疾病嚴(yán)重程度(chngd)肺功能與急性發(fā)作肺功能與咳痰肺功能與生活質(zhì)量肺功能與治療第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。30被廣泛(gungfn)接受的FEV1簡(jiǎn)單流行病學(xué)中廣泛采用治療結(jié)果評(píng)估廣泛采用用于疾病嚴(yán)重程度的劃分（癥狀

12、）與健康狀況相關(guān)（特別是活動(dòng)能力）預(yù)計(jì)死亡率預(yù)計(jì)發(fā)生(fshng)癌癥的發(fā)病第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。31指南(zhnn) 輕中重ATS 1995 5035 - 49 35ERS 1995 7050 - 69 50BTS 199760 - 7940 - 59 40GOLD 2001 8030 - 80 30COPD嚴(yán)重程度的判定(pndng)標(biāo)準(zhǔn)FEV1預(yù)計(jì)值第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。32COPD嚴(yán)重(ynzhng)程度分級(jí)（GOLD）第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。33根據(jù)FEV1對(duì)COPD嚴(yán)重性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)0級(jí)： （高危） 肺功正常，有癥狀和危險(xiǎn)因素I級(jí) (輕度) 80%II級(jí) (中度) 50 79%

13、III級(jí) (重度) 30 49%級(jí) （極重度） 30%或50%伴慢呼衰FEV1預(yù)計(jì)值急性加重期穩(wěn)定期據(jù)病情可分為：COPD嚴(yán)重程度(chngd)分級(jí)（中國(guó)）第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。34COPD急性(jxng)發(fā)作并非短期影響，可需6周才能(cinng)恢復(fù)到基線并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降并非費(fèi)用不高，常是醫(yī)療消費(fèi)的主要部分并非安全，占醫(yī)院死亡率的 10%-30% 第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。35COPD患者急性發(fā)作次數(shù)和肺功能下降(xijing)的關(guān)系研究患者基線(jxin)特征N=109，男性81名平均年齡68.1 (63-74)PaO2 9.00kPaFEV1 1.00 (0.7

14、 -1.3) LFVC 2.51 (1.9 - 3.0) L急性發(fā)作頻繁程度(chngd)的定義2.92 / 年 頻繁2.92 / 年 不頻繁隨訪4年Thorax 2002;57:847-852第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。36研究(ynji)結(jié)果頻繁急性發(fā)作的COPD患者(hunzh)較非頻繁急性發(fā)作的患者(hunzh),肺功能的下降更快,兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異頻繁急性發(fā)作的COPD患者較非頻繁急性發(fā)作的患者, 更經(jīng)常住院治療 (p=0.0001),并且住院時(shí)間更長(zhǎng) (p=0.0032)第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。37COPD患者(hunzh)的肺功能惡化FEV1加速(ji s)進(jìn)展急性(jxng)發(fā)

15、作FEV1急性發(fā)作加速進(jìn)展第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。38COPD的鑒別診斷(zhndun)支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。39COPD的并發(fā)癥慢性(mn xng)呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性(mn xng)肺心病第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。40COPD的治療(zhlio)第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。41穩(wěn)定期治療戒煙支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿、LABA祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：指征：PaO255mmHgPaO25560mmHg，并有肺動(dòng)脈高壓(goy)、心衰水腫或紅細(xì)胞增多。吸氧時(shí)間15h/d目的：達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至

16、90%第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。42目前(mqin)的認(rèn)識(shí)FEV1 仍是比較好的指標(biāo)(zhbio)但除FEV1外， COPD的治療管理中尚有其他指標(biāo)，且它們也是非常重要的這些觀察指標(biāo)能反映疾病治療的過(guò)程肺功能、急性加重、健康狀態(tài)等及其相互的聯(lián)系是治療患者有效的中心環(huán)節(jié)重點(diǎn)是生活質(zhì)量的提高和預(yù)防急性發(fā)作第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。43健康(jinkng)狀態(tài)與FEV1r = - 0.23p 22-22-6860-44SGRQ score changeover 1 yearNumber of exacerbations/yearJones et al. AJRCCM 2001WorseBetter第四十

17、六頁(yè)，共八十四頁(yè)。4630SGRQ scoreBaseline(at presentation with acute exacerbation)26 weeks354045505512 weeks4 weeksSpencer, Jones. AJRCCM 2001COPD急性加重(jizhng)后恢復(fù) 第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。47 COPD的健康(jinkng)狀態(tài)與死亡率Domingo-Salvany et al. ERJ 2001存活(cn hu) 死亡Age6370BMI 2725FEV14936SGRQ4050303 例患者(hunzh)，追蹤隨訪6年第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。48步行距

18、離(jl)與健康狀態(tài) 10008060204002004006008001000Incremental shuttle walk distance (m)SGRQ totaln = 25r = -0.55p = 0.002Dowson et al. AJRCCM 2001第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。49高分辨CT密度(md)分析 (DMA)Stockley. Data on file 2002第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)。50HRCT 與步行(bxng)距離80040200200400600800Distance (m)DMA601000Dowson et al. AJRCCM 2001n = 25r =

19、-0.63p 0.001第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。51-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.1-0.2More2141602年中FEV1的改變(gibin)Patients4681012Change in FEV1 (L)0Dowson et al. AJRCCM 2001第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。52長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑 (LABAs)對(duì)COPD的作用(zuyng) 第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。53Salmeterol 減輕 COPD 急性發(fā)作(fzu)的頻率1.000.80.60.2024681012Weeks of treatmentMahler et al. Ch

20、est 1999ProbabilityPlaceboSALM0.4第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。54Salmeterol 治療1年急性加重(jizhng)的下降率* p 0.0011.501.0Placebo(n = 678)Median exacerbation rate yearSalmeterol50 g bd (n = 682)0.519% *GSK Data on file第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。55氣促指數(shù)(zhsh) (Borg scale)Salmeterol 減輕(jinqng)活動(dòng)后氣促* p 0.0005ODonnell et al. AJRCCM 2002SALMPlaceb

21、o6053120124568運(yùn)動(dòng)(yndng)時(shí)間 (min)4*73第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。56吸入激素(j s)在 COPD中的作用 第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。57BDP 減少(jinsho) COPD 的 NO呼出量02040-40Ferreira et al. AJRCCM 2001Treatment: 500 g bd x 2 weeks* p = 0.003-20PlaceboBDPWashout*Changes in NO (ppb)第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。58PlaceboFPFP 減少COPD痰中的中性(zhngxng)粒細(xì)胞數(shù)量2040Run in 8 weeks6 week

22、 washout800Neutrophils (%)Yildiz et al. Respir 200060Treatment: 1500 g/day* p 0.05*第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。59BDP 減少COPD患者(hunzh)BALF中 IL-8水平5001000200001500BeforeAfter*Treatment: BDP 1500 g/day x 6 weeks* p = 0.01Balbi et al. Chest 2000IL-8 pg/mL第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)。60PrePost1.02.03.00FP 減少(jinsho)COPD患者氣道巨嗜細(xì)胞數(shù)量Treatment

23、: 1000 g/day x 6 months* p 0.05Ratio of CD68+ cells/total areaPlaceboFPPlaceboFP*Verhoeven et al. Thorax 2002EpitheliumLamina Propria第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。61BDP減輕(jinqng)粘膜血管通透性020Pre40-40Thompson et al. ARRD 1992-20PostELF albumin concentration (g/ml)PrePostBDPPlaceboBronchialAlveolarTreatment: 500 g/day x 6

24、 weeks * p = 0.018 * p = 0.003*第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。62FP 減輕(jinqng)COPD的咳嗽癥狀None0Paggiaro et al. Lancet 1998Mild% of patientsModerateSevere20407050103060PlaceboFPTreatment: 500 g bd x 24 weeksp = 0.004 (FP vs placebo)第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。63FP 減少COPD嚴(yán)重(ynzhng)的急性加重Treatment: 500 g bd x 24 weeks * p 0.001500402010Paggi

25、aro et al. Lancet 1998病例(bngl)數(shù)PlaceboFP輕度(qn d)中、重度30*第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。64吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD的急性(jxng)加重治療(zhlio)藥物 療程(liochng)急性加重FP 1000 g24 周 急性加重的程度FP 1000 g3 年 次數(shù) 25%TAA 1200 g3 年 次數(shù) 53%FP 1000 g1 年 次數(shù) 35%研究項(xiàng)目PaggiaroISOLDELHS IITRISTAN第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。65聯(lián)合治療(zhlio)的依據(jù)第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。ResponseDrug A + BDrug BDrug

26、 ADoseAdditive藥物(yow)治療作用的疊加第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。67藥物治療(zhlio)的協(xié)同作用ResponseDrug A + BDrug BSynergisticDrug ADose第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。68BDP 增加(zngji)呼吸道粘膜受體2 數(shù)目BaselineBDPTreatment: 100 g / day x 3 day* p 0.040.500.40.30.10.22-receptor/actin ratioBaraniuk et al. AJRCCM 1997*第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。69*NSSalmeterol增加(zngji)體外GR核轉(zhuǎn)移（

27、痰巨嗜細(xì)胞）BaselineSALM 50 g800602040GR translocation (%)at 60 minUsmani et al. AJRCCM 2002FP 100 gFP 500 gSALM/FP50/100 g * p 0.05 vs FP 100 g第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)。70Salmeterol 增加(zngji) GR 核轉(zhuǎn)移Placebo胞槳 GR胞核 GRSALM/FP50/100 gFP500 gFP100 gUsmani et al. AJRCCM 2002第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。71SALM/FP 協(xié)同抑制(yzh)COPD肺泡巨嗜細(xì)胞的 IL-8Seet

28、o et al. AJRCCM 2002SALM + FP* p 0.05*p 0.013000100200ControlLPSSALMFP*IL-8 (ng/ml)第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。72300-5020001000246810EP改善(gishn)FEV1Mahler et al. AJRCCM 2002Time (weeks)SALM 50 gPlaceboFP 500 g FEV1 (mL)12141618202224*p 0.05 vs placebo* p 0.05 vs SALM *p 0.05 vs FP*SALM/FP 50/500 g第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。73減少重度

29、患者(hunzh)的急性加重（ FEV1 33%預(yù)計(jì)值）2.001.0Exacerbation rate0.5GSK Data on file1.5FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g*p 0.001 vs placebop = 0.004 vs placebop 0.043 vs SALM第七十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。74減少重度患者需要(xyo)口服激素的急性加重率（ FEV1 33%預(yù)計(jì)值）*p 0.001 vs placebop = 0.011 vs SALMp 0.02 vs placebo1.0000.50Exacerbation rate0.

30、25GSK Data on file0.75FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g*第七十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。75減少(jinsho)解痙劑的使用-0.50.51.0-1.5PlaceboSALM 50 gSALM/FP 50/500 gMean No. Salbutamol (puffs) FP 500 gMahler et al. AJRCCM 20020.6-0.9-0.4-1.2-1.00*p 0.05 vs placebo* p 0.05 vs FP*第七十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。76減少急性(jxng)加重的發(fā)生率* p 0.0001# p = 0

31、.00360040% reduction in exacerbation rate vs placeboSALM 50 g20Calverley et al. Lancet 2003 (in press)SALM/FP 50/500 gFP 500 g202519#*#第七十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。77Difference from placebo (ml)治療(zhlio)后 FEV1 （FEV150%預(yù)計(jì)值組）*Calverley et al. Lancet 200380SALM 50 g bd6040200100120FP 500 g bdSALM/FP 50/500 g bd*p 0.001 vs salmeterol vs FP第七十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。78減少(jinsho)需要口服激素的急性加重發(fā)生率* p 0.00