影像報(bào)告書寫

1、談?wù)動跋裨\斷報(bào)告書寫中心醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心 楊景震修改版 內(nèi) 容診斷報(bào)告涉及的術(shù)語影像診斷與臨床資料的關(guān)聯(lián)性一般診斷報(bào)告書寫根本要求復(fù)診診斷報(bào)告修正診斷報(bào)告多種影像檢查綜合診斷報(bào)告書寫影像診斷報(bào)告例如診斷報(bào)告中常用的局部術(shù)語及應(yīng)用陰影：源自傳統(tǒng)的放射學(xué)的透視技術(shù)密度、信號 高、低、混雜相對于病變所在背景而言局部容積效應(yīng)占位效應(yīng)與占位性病變失空間效應(yīng)比照劑增加掃描 CT增加掃描、MR增加掃描二者造影劑及原理不同局部容積效應(yīng)：以CT為例考考你：兩張圖有明顯差異，什么緣由導(dǎo)致？看一個(gè)病例：李春生占位效應(yīng)與占位性病變由于病變而引起相鄰組織構(gòu)造受壓、移位等病理轉(zhuǎn)變 稱為“占位效應(yīng)”，這在空間要求嚴(yán)格的顱

2、腔、椎管“占位效應(yīng)”尤為敏感。被檢查的部位有一個(gè)“多出來的東西”。這個(gè)“多出來的東西”可使四周組織受壓、移位，即“占位性病變”。該詞通常泛指腫瘤良、惡性、囊腫、寄生蟲、結(jié)石、血腫、異物、特別擴(kuò)大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。失空間效應(yīng) 與“占位效應(yīng)”相反，是指由于器官或組織的萎縮、體積縮小而導(dǎo)致鄰近構(gòu)造空間的代償性擴(kuò)張或增大。典型者見于腦實(shí)質(zhì)的病變，多提示為陳舊性或萎縮性病理轉(zhuǎn)變。 占位效應(yīng)與失空間效應(yīng)比照劑增加掃描CT碘比照劑MR釓比照劑細(xì)胞外間隙比照劑、特異性比照劑評價(jià)強(qiáng)化是否到達(dá)診斷要求：時(shí)相，藥量依據(jù)強(qiáng)化的特點(diǎn)進(jìn)展定性診斷強(qiáng)化的方式有講究灌注、分泌排泄、特異性攝取正常與特別強(qiáng)化病人舉例

3、：李佳怡影像診斷與臨床資料的關(guān)聯(lián)性了解臨床做影像檢查目的獲得與影像診斷相關(guān)的臨床資料與病人面對面，獲得重要臨床信息生疏相關(guān)疾病的臨床學(xué)問清晰疾病病理不同階段在不同成像技術(shù)中的優(yōu)勢和劣勢一般診斷報(bào)告書寫根本要求核對病人資料、檢查名稱、檢查技術(shù)，使報(bào)告無誤評價(jià)影像是否合格，有什么缺陷檢出病變；全面觀看影像，覺察和解讀病變影像。即通過眼睛對圖像的掃描，從中提取全部特別影像信息對特別影像信息進(jìn)展分析、歸納、規(guī)律推理、綜合并得出結(jié)論正常所見描述；特別所見的描述診斷結(jié)論或意見賜予具體的建議實(shí)際上，關(guān)于這方面的內(nèi)容屬于影像診斷內(nèi)容之一，影像診斷任務(wù)有三：1、特別影像信息檢出與提??；2、影像信息分析、綜合及結(jié)

4、論；3、文字表達(dá)今日重點(diǎn)談一下診斷報(bào)告的文字表達(dá)。對紅字局部暫不做講解一般診斷報(bào)告書寫根本要求影像所見描述影像所見描述：文字簡潔、扼要，幾乎沒有多余的字。正常的結(jié)果，也只是對受檢含蓋的臟器做簡潔的描述。特別征象描述要層次清楚，主次有序。 1、主要疾病的特別表現(xiàn)； 2、伴隨表現(xiàn)或意外覺察； 3、對易誤認(rèn)病變的影像做注解 ； 4、對成像偽影或假象做注解； 5、重視其他影像或外院覺察的特別，不輕率否認(rèn)； 6、整體先述平掃所見，后述增加表現(xiàn)簡述強(qiáng)化特征 陽性所見文字描述簡捷；重要征象加注提示；重要圖像注明參見圖，附加爭論：用于簡單疾病或重要鑒別診斷病例，是診斷報(bào)告的經(jīng)典內(nèi)容。一般診斷報(bào)告書寫根本要求影

5、像診斷結(jié)論 正常；或未見特別；未見病理特別 對疾病作出確定性診斷： 1、由影像檢查覺察疾病并確診性質(zhì)；2、臨床診斷明確或疑似，需要影像證明或明確范圍；3、病癥與體征不典型需靠影像做疾病鑒別 診斷文字表達(dá)方式：xxx病；符合xxx病 對疾病作可能性或可疑診斷： 可能性或不確定性診斷: 影像覺察的征象無特征性；臨床或其他影像不支持；檢查手段欠缺盡量補(bǔ)充，或建議補(bǔ)充 診斷文字表達(dá)方式：xx病可能；xx病或xx病，更傾向于前者。建議 對疾病作不排解性診斷：需要注明緣由，該類型診斷盡可能少用 診斷文字表達(dá)方式：鑒于xx緣由，不能除外xx?。唤ㄗh 診斷意見依據(jù)主次排序；不以描述用語做為診斷意見； 結(jié)論條數(shù)

6、盡量少列 ；不提倡使用“占位性病變” 以下結(jié)合疾病影像圖例如降結(jié)腸遠(yuǎn)端惡性腫瘤，考慮結(jié)腸癌伴該部結(jié)腸梗阻降主動脈夾層動脈瘤 型空腸壁脂肪密度腫塊，空腸脂肪瘤確定性診斷正常子宮構(gòu)造MRI病變：其2例表現(xiàn)并不具有特異性假設(shè)有組織學(xué)診斷:符合xx病。沒有組織學(xué)診斷，影像診斷難定性：子宮內(nèi)膜增厚并形態(tài)及信號特別，考慮 1、子宮內(nèi)膜癌A；2、子宮內(nèi)膜重度增生；3、子宮內(nèi)膜息肉。建議行診刮做組織學(xué)檢查符合性診斷、不確定性診斷病變表現(xiàn)不具特征：可能性診斷診斷：右上肺上葉后段局灶病變，考慮炎性灶可能，建議治療2周復(fù)查高區(qū)分CTPET-CT檢查MR水造影胃竇局灶性增厚，鑒于PET-CT表現(xiàn)以及內(nèi)鏡檢查不支持癌灶

7、，考慮炎性可能性大，但仍不能除外腫瘤，建議抗幽門螺桿菌治療2周復(fù)查MR。腸系膜上動脈缺血性腹痛MRACT診斷：腸系膜上動脈根部鈣化，鑒于病人慢性發(fā)作性腹痛，不能除外慢性缺血性腸病可能，建議行腸系膜上動脈CTA或MRA胃竇局灶炎性灶疑心某疾病，但無足夠依據(jù)：不排解性診斷一般診斷報(bào)告書寫根本要求賜予后續(xù)建議反映影像醫(yī)師對疾病的生疏思路影像檢查的多元性，有些疾病的選擇，臨床無所是從，理應(yīng)供給具體的影像檢查建議復(fù)查建議，注明檢查手段或時(shí)間的選擇其他有助于疾病診斷的建議：如：需結(jié)合外院老片比照評價(jià)；結(jié)合術(shù)前圖像評價(jià)；建議結(jié)合某項(xiàng)檢驗(yàn)值結(jié)果予以評價(jià)，等等。 總之，后續(xù)的建議明朗具體，應(yīng)是該疾病檢查與診斷的

8、深入?！敖ㄗh進(jìn)一步檢查”、“建議結(jié)合臨床”這樣的建議沒有意義疾病復(fù)查診斷報(bào)告書寫復(fù)查的意義：用于疾病確診；用于療效評價(jià)要知曉臨床方面的比照資料：包括病癥、體征、檢驗(yàn)值等前后比較影像表現(xiàn)的比照：留意方法、設(shè)備間的客觀差異書寫格式： 描述： 1、原診斷；或經(jīng)過治療方式、藥物； 2、比照本次與前次最近的主要病變的表現(xiàn)大小、形態(tài)， 需留意兩次檢查中的設(shè)備與方法的差異； 3、與主要疾病無關(guān)的特別，可以“其他同前”的字樣表達(dá)。 結(jié)論： 1、維持原xx病診斷；做出更客觀的正確診斷 2、術(shù)后轉(zhuǎn)變，有無殘留或復(fù)發(fā) 3、治療后，較前好轉(zhuǎn)或進(jìn)展該類型的報(bào)告在描述和結(jié)論中突出“比照”修正診斷報(bào)告的書寫屬于復(fù)診報(bào)告的內(nèi)

9、容，但需要對前次影像診斷進(jìn)展糾誤書寫格式： 描述： 1、原影像診斷xx病，描述現(xiàn)復(fù)查所見 2、簡述糾誤的理由病期階段；臨床治療驗(yàn)證；同影異病限度；影像的不典型性；檢查方法不充分；其他客觀理由等等 3、與主要疾病無關(guān)的特別，可以“其他同前”表達(dá)。 結(jié)論： 鑒于上述的影像比照表現(xiàn)，或臨床治療后的變化，考慮某疾??；或更支持更傾向于某疾病；或不支持原疾病診斷應(yīng)當(dāng)以影像變化特點(diǎn)為依據(jù)，避開盲目隨合臨床診斷多種影像綜合診斷報(bào)告的書寫參照張強(qiáng)等主編醫(yī)學(xué)影像讀片與報(bào)告書寫內(nèi)容對X線、CT、MRI的影像所見，做分別描述之后，適宜附加“影像學(xué)分析”內(nèi)容比較影像學(xué)做出診斷結(jié)論后續(xù)建議 影像診斷報(bào)告例如檢查方法頭部M

10、R平掃 軸位：T1WI、T2WI、DWI；矢狀：T2WI； 頭部血管 TOF影像學(xué)表現(xiàn)平掃：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ；幕上腦實(shí)質(zhì)未見特別信號影；小腦及腦干未見特別征象；腦溝、腦裂及腦室系統(tǒng)未見特別；DWI未見集中受限病灶；雙側(cè)橋小腦角區(qū)、鞍區(qū)未見特別征象。余無特別。MRA：腦內(nèi)血流信號分布、形態(tài)正常，血流信號均勻；頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、基底動脈、椎動脈遠(yuǎn)段及大腦前、中、后動脈主干及主要分支血流信號未見明顯變細(xì)、中斷或增粗征象；其遠(yuǎn)端的動脈血流信號也未見特別。余未見特殊。影像學(xué)意見：頭部MRI、MRA動脈未見特別正常診斷報(bào)告疑似疾病診斷報(bào)告檢查方法胸部 DR 后前位 右側(cè)位影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺野未見病變，肺門及縱

11、隔未見特別，心臟外形屬正常表現(xiàn)，膈肌位置形態(tài)未見特別，胸廓及軟組織無特別。左下肺野與心影重疊區(qū)密度較大，因該區(qū)域?qū)儆谛仄^看之盲區(qū)，不宜做細(xì)致評價(jià)。余無特別。影像學(xué)意見：1、胸片未見明確特別2、左下肺野心影重疊部之表現(xiàn)，建議定期復(fù)查比照，或行胸部CT平掃疾病影像診斷報(bào)告一檢查方法腰椎MR平掃 矢狀T1WI、T2WI；軸位T2WI；矢狀T2WI壓脂影像學(xué)表現(xiàn)腰椎4-5椎間隙變窄，該椎間盤后突伴右側(cè)神經(jīng)根受壓，該平面黃韌帶肥厚，椎管呈局限狹窄。腰椎椎體緣骨質(zhì)增生，腰3椎體可見局灶特別信號，T1WI、T2WI均為不均勻高信號，大小約為2.0cm 2.8cm，邊緣光滑，T2WI壓脂仍為高信號即非脂肪沉

12、積；脊髓下端、馬尾及椎旁軟組織未見特別。影像學(xué)意見：1、腰椎4-5椎間盤突出中心偏右型伴右側(cè)神經(jīng)根受壓2、腰4-5水平椎管狹窄椎間盤突出及黃韌帶肥厚綜合因素3、腰3椎體血管瘤4、腰椎退變疾病影像診斷報(bào)告二檢查方法上腹部MR平掃加多期增加 多方位、多序列掃描；增加4期影像學(xué)表現(xiàn)平掃：肝臟右后葉上段段可見結(jié)節(jié)狀實(shí)性腫塊，最大徑約3.6cm，T2WI略高、T1WI略低信號，DWI彌散圖高信號、ADC圖低值，提示病變彌散受限。肝臟形態(tài)尚正常，肝實(shí)質(zhì)可見散在肝硬化結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為T2WI點(diǎn)狀低信號區(qū)。脾臟未見明顯增大，門靜脈、脾靜脈無明顯擴(kuò)張。膽囊、膽管系統(tǒng)未見病變征象，胰腺外形及信號未見特別。肝門區(qū)可見多

13、個(gè)小淋巴結(jié)。多期增加：肝臟段腫塊呈富血供，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，平衡期可見腫塊的假包膜征。T2WI圖所見的點(diǎn)狀低信號結(jié)節(jié)無強(qiáng)化，肝門區(qū)小淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化。其他未見特殊。影像學(xué)意見：1、右肝段富血供腫塊，結(jié)合DWI及增加特點(diǎn)，符合原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)型2、肝硬化輕度3、肝門區(qū)小淋巴結(jié)，為淋巴組織增生轉(zhuǎn)變復(fù)診影像診斷報(bào)告檢查方法CT 胸部平掃影像學(xué)表現(xiàn)原2022年4月左上肺片狀高密度影、左中肺小結(jié)節(jié)灶1.0cm，考慮炎性或結(jié)核病，并建議對結(jié)節(jié)灶予以關(guān)注，經(jīng)臨床系統(tǒng)抗結(jié)核治療6個(gè)月后復(fù)查?，F(xiàn)復(fù)查所見：左上病灶根本吸取，但左肺中部結(jié)節(jié)灶較半年前明顯增大，測量直徑為2.1cm，呈實(shí)性密度，CT值測量為38HU

14、，邊緣可見小毛刺，鄰近葉間胸膜牽拉；縱隔及肺門未見特別淋巴結(jié)；對側(cè)肺未見特別。影像學(xué)意見：1、左上肺病變，較治療前比照明顯吸取符合結(jié)核灶治療后的轉(zhuǎn)變2、左中肺小結(jié)節(jié)灶，較前明顯增大，高度可疑癌灶建議：高區(qū)分率CT并動態(tài)增加檢查；或病灶穿刺活檢第一次單獨(dú)作MRCP并超聲 誤診其次次CT檢查質(zhì)疑第三次MRI明確如何寫修正報(bào)告呢？修正影像診斷報(bào)告檢查方法MR 上腹部平掃加增加 多方位、多序列掃描；增加4期影像學(xué)表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號灶，診斷為肝囊腫2022年9月16日。一周后經(jīng)上腹部CT檢查覺察囊性灶周邊消失小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見大小約為2.0c

15、m 2.8cm 2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號，可見“環(huán)征”，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見多個(gè)小囊 ；DWI顯示囊內(nèi)容物即液-液平之下份明顯集中受限。余無特別。多期增加掃描：動脈期可見囊性病變四周肝組織呈片狀早期特別強(qiáng)化提示為病變鄰近肝實(shí)質(zhì)炎性變，囊性病變呈多房性強(qiáng)化，內(nèi)容物無強(qiáng)化。影像回憶：一周前MRCP診斷為肝囊腫，是由于：1、未做平掃，缺乏T1WI、T2WI比照，更缺乏DWI這種特征性圖像檢查方法不全。2、囊腫的水與膿腔中的膿在MRCP上不易區(qū)分，更不能顯示其壁和肝組織炎變，又結(jié)合了當(dāng)時(shí)的超聲檢查“液性暗區(qū)”，因此造成誤診。影像學(xué)意見：左肝局灶性病變，符合肝膿腫T

16、1WIT2WIT2WI壓脂軸位T2WI壓脂DR試寫一個(gè)MR和X線平片綜合報(bào)告多種影像檢查綜合診斷報(bào)告檢查方法DR 右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列掃描影像學(xué)表現(xiàn)平片：右側(cè)股骨下端內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)內(nèi)可見一卵圓形特別密度區(qū)，大小約為2.3cm 3.4cm 1.8cm，周邊可見明確的骨硬化緣；該硬化緣之內(nèi)側(cè)也呈近似于環(huán)狀形態(tài)，且為較低密度；病變的中心部為不均勻混雜密度。余無特別。MRI：右側(cè)股骨下端內(nèi)側(cè)骨內(nèi)局限性特別信號，大小與平片相當(dāng)，病變周邊T2WI、T1WI均為低信號，符合骨硬化緣；其內(nèi)側(cè)厚約0.6cm的環(huán)狀構(gòu)造在T2WI、T1WI均為高信號，脂肪抑制序列呈低信號提示為脂肪組織；中

17、心部則為T2WI高、T1WI低信號見序列4第5幅圖 ，余未見特殊。影像分析：病人無臨床病癥屬于偶然覺察。平片表現(xiàn)為局灶性骨內(nèi)病變，有明確的硬化緣，其內(nèi)成分以低密度為主。MRI表現(xiàn)具有特征性。影像學(xué)意見：右側(cè)股骨下端內(nèi)側(cè)骨內(nèi)局灶病變，符合良性特點(diǎn)，鑒于以脂肪成分為主，考慮脂肪瘤中心局部有囊變或變性建議臨床以X線平片方式做定期隨訪可酌情承受CT或 MRI評價(jià)多種影像檢查綜合診斷報(bào)告二檢查方法CT 胸部平掃M(jìn)R 胸部 多方位、多序列掃描影像學(xué)表現(xiàn)CT：前上縱隔可見一卵圓形軟組織密度區(qū)，大小約為2.0cm 2.8cm，邊緣規(guī)章；CT值測量為20HU；縱隔及肺門未見特別淋巴結(jié)；雙側(cè)肺未見特別。余無特別。

18、MRI：前上縱隔局灶性病變，前后及左右徑同CT，上下徑為3.0cm，信號特點(diǎn)：T2WI明顯高、T1WI略低信號，在T2WI上可見病變與縱隔脂肪形成的“水-脂界面”提示該病變內(nèi)容物為水成分，見圖14/5其他未見特殊。影像分析：病人無臨床病癥屬于偶然覺察。CT為近似軟組織密度的腫塊，因未做增加掃描不宜推斷性質(zhì)。MRI表現(xiàn)符合囊腫的特征，CT值偏高和 MRI的T1WI信號偏高，提示囊內(nèi)容物含蛋白成分較多。影像學(xué)意見：前縱隔囊腫報(bào)告書寫常見的留意點(diǎn)1、文字編輯疏忽，筆誤、錯(cuò)別字，其中，左、右側(cè)別錯(cuò)誤應(yīng)予杜絕2、圖像觀看不全，模板文字式粘貼，尤其以MRI報(bào)告表現(xiàn)突出3、描述與診斷意見脫節(jié)，即上述表述特別所見，與診斷意見不相干4、“胰頭區(qū)構(gòu)造顯示不清”。 是技術(shù)因素？病人不協(xié)作？病變簡單？5、用詞模糊，“局部”，如膽總管充盈不良，局部壁增厚?！安?/p>