影像報告書寫

1、談談影像診斷報告書寫中心醫(yī)院 醫(yī)學影像中心 楊景震修改版 內(nèi) 容診斷報告涉及的術語影像診斷與臨床資料的關聯(lián)性一般診斷報告書寫根本要求復診診斷報告修正診斷報告多種影像檢查綜合診斷報告書寫影像診斷報告例如診斷報告中常用的局部術語及應用陰影：源自傳統(tǒng)的放射學的透視技術密度、信號 高、低、混雜相對于病變所在背景而言局部容積效應占位效應與占位性病變失空間效應比照劑增加掃描 CT增加掃描、MR增加掃描二者造影劑及原理不同局部容積效應：以CT為例考考你：兩張圖有明顯差異，什么緣由導致？看一個病例：李春生占位效應與占位性病變由于病變而引起相鄰組織構造受壓、移位等病理轉變 稱為“占位效應”，這在空間要求嚴格的顱

2、腔、椎管“占位效應”尤為敏感。被檢查的部位有一個“多出來的東西”。這個“多出來的東西”可使四周組織受壓、移位，即“占位性病變”。該詞通常泛指腫瘤良、惡性、囊腫、寄生蟲、結石、血腫、異物、特別擴大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。失空間效應 與“占位效應”相反，是指由于器官或組織的萎縮、體積縮小而導致鄰近構造空間的代償性擴張或增大。典型者見于腦實質(zhì)的病變，多提示為陳舊性或萎縮性病理轉變。 占位效應與失空間效應比照劑增加掃描CT碘比照劑MR釓比照劑細胞外間隙比照劑、特異性比照劑評價強化是否到達診斷要求：時相，藥量依據(jù)強化的特點進展定性診斷強化的方式有講究灌注、分泌排泄、特異性攝取正常與特別強化病人舉例

3、：李佳怡影像診斷與臨床資料的關聯(lián)性了解臨床做影像檢查目的獲得與影像診斷相關的臨床資料與病人面對面，獲得重要臨床信息生疏相關疾病的臨床學問清晰疾病病理不同階段在不同成像技術中的優(yōu)勢和劣勢一般診斷報告書寫根本要求核對病人資料、檢查名稱、檢查技術，使報告無誤評價影像是否合格，有什么缺陷檢出病變；全面觀看影像，覺察和解讀病變影像。即通過眼睛對圖像的掃描，從中提取全部特別影像信息對特別影像信息進展分析、歸納、規(guī)律推理、綜合并得出結論正常所見描述；特別所見的描述診斷結論或意見賜予具體的建議實際上，關于這方面的內(nèi)容屬于影像診斷內(nèi)容之一，影像診斷任務有三：1、特別影像信息檢出與提?。?、影像信息分析、綜合及結

4、論；3、文字表達今日重點談一下診斷報告的文字表達。對紅字局部暫不做講解一般診斷報告書寫根本要求影像所見描述影像所見描述：文字簡潔、扼要，幾乎沒有多余的字。正常的結果，也只是對受檢含蓋的臟器做簡潔的描述。特別征象描述要層次清楚，主次有序。 1、主要疾病的特別表現(xiàn)； 2、伴隨表現(xiàn)或意外覺察； 3、對易誤認病變的影像做注解 ； 4、對成像偽影或假象做注解； 5、重視其他影像或外院覺察的特別，不輕率否認； 6、整體先述平掃所見，后述增加表現(xiàn)簡述強化特征 陽性所見文字描述簡捷；重要征象加注提示；重要圖像注明參見圖，附加爭論：用于簡單疾病或重要鑒別診斷病例，是診斷報告的經(jīng)典內(nèi)容。一般診斷報告書寫根本要求影

5、像診斷結論 正常；或未見特別；未見病理特別 對疾病作出確定性診斷： 1、由影像檢查覺察疾病并確診性質(zhì)；2、臨床診斷明確或疑似，需要影像證明或明確范圍；3、病癥與體征不典型需靠影像做疾病鑒別 診斷文字表達方式：xxx?。环蟲xx病 對疾病作可能性或可疑診斷： 可能性或不確定性診斷: 影像覺察的征象無特征性；臨床或其他影像不支持；檢查手段欠缺盡量補充，或建議補充 診斷文字表達方式：xx病可能；xx病或xx病，更傾向于前者。建議 對疾病作不排解性診斷：需要注明緣由，該類型診斷盡可能少用 診斷文字表達方式：鑒于xx緣由，不能除外xx??；建議 診斷意見依據(jù)主次排序；不以描述用語做為診斷意見； 結論條數(shù)

6、盡量少列 ；不提倡使用“占位性病變” 以下結合疾病影像圖例如降結腸遠端惡性腫瘤，考慮結腸癌伴該部結腸梗阻降主動脈夾層動脈瘤 型空腸壁脂肪密度腫塊，空腸脂肪瘤確定性診斷正常子宮構造MRI病變：其2例表現(xiàn)并不具有特異性假設有組織學診斷:符合xx病。沒有組織學診斷，影像診斷難定性：子宮內(nèi)膜增厚并形態(tài)及信號特別，考慮 1、子宮內(nèi)膜癌A；2、子宮內(nèi)膜重度增生；3、子宮內(nèi)膜息肉。建議行診刮做組織學檢查符合性診斷、不確定性診斷病變表現(xiàn)不具特征：可能性診斷診斷：右上肺上葉后段局灶病變，考慮炎性灶可能，建議治療2周復查高區(qū)分CTPET-CT檢查MR水造影胃竇局灶性增厚，鑒于PET-CT表現(xiàn)以及內(nèi)鏡檢查不支持癌灶

7、，考慮炎性可能性大，但仍不能除外腫瘤，建議抗幽門螺桿菌治療2周復查MR。腸系膜上動脈缺血性腹痛MRACT診斷：腸系膜上動脈根部鈣化，鑒于病人慢性發(fā)作性腹痛，不能除外慢性缺血性腸病可能，建議行腸系膜上動脈CTA或MRA胃竇局灶炎性灶疑心某疾病，但無足夠依據(jù)：不排解性診斷一般診斷報告書寫根本要求賜予后續(xù)建議反映影像醫(yī)師對疾病的生疏思路影像檢查的多元性，有些疾病的選擇，臨床無所是從，理應供給具體的影像檢查建議復查建議，注明檢查手段或時間的選擇其他有助于疾病診斷的建議：如：需結合外院老片比照評價；結合術前圖像評價；建議結合某項檢驗值結果予以評價，等等。 總之，后續(xù)的建議明朗具體，應是該疾病檢查與診斷的

8、深入?！敖ㄗh進一步檢查”、“建議結合臨床”這樣的建議沒有意義疾病復查診斷報告書寫復查的意義：用于疾病確診；用于療效評價要知曉臨床方面的比照資料：包括病癥、體征、檢驗值等前后比較影像表現(xiàn)的比照：留意方法、設備間的客觀差異書寫格式： 描述： 1、原診斷；或經(jīng)過治療方式、藥物； 2、比照本次與前次最近的主要病變的表現(xiàn)大小、形態(tài)， 需留意兩次檢查中的設備與方法的差異； 3、與主要疾病無關的特別，可以“其他同前”的字樣表達。 結論： 1、維持原xx病診斷；做出更客觀的正確診斷 2、術后轉變，有無殘留或復發(fā) 3、治療后，較前好轉或進展該類型的報告在描述和結論中突出“比照”修正診斷報告的書寫屬于復診報告的內(nèi)

9、容，但需要對前次影像診斷進展糾誤書寫格式： 描述： 1、原影像診斷xx病，描述現(xiàn)復查所見 2、簡述糾誤的理由病期階段；臨床治療驗證；同影異病限度；影像的不典型性；檢查方法不充分；其他客觀理由等等 3、與主要疾病無關的特別，可以“其他同前”表達。 結論： 鑒于上述的影像比照表現(xiàn)，或臨床治療后的變化，考慮某疾?。换蚋С指鼉A向于某疾??；或不支持原疾病診斷應當以影像變化特點為依據(jù)，避開盲目隨合臨床診斷多種影像綜合診斷報告的書寫參照張強等主編醫(yī)學影像讀片與報告書寫內(nèi)容對X線、CT、MRI的影像所見，做分別描述之后，適宜附加“影像學分析”內(nèi)容比較影像學做出診斷結論后續(xù)建議 影像診斷報告例如檢查方法頭部M

10、R平掃 軸位：T1WI、T2WI、DWI；矢狀：T2WI； 頭部血管 TOF影像學表現(xiàn)平掃：雙側大腦半球對稱；幕上腦實質(zhì)未見特別信號影；小腦及腦干未見特別征象；腦溝、腦裂及腦室系統(tǒng)未見特別；DWI未見集中受限病灶；雙側橋小腦角區(qū)、鞍區(qū)未見特別征象。余無特別。MRA：腦內(nèi)血流信號分布、形態(tài)正常，血流信號均勻；頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、基底動脈、椎動脈遠段及大腦前、中、后動脈主干及主要分支血流信號未見明顯變細、中斷或增粗征象；其遠端的動脈血流信號也未見特別。余未見特殊。影像學意見：頭部MRI、MRA動脈未見特別正常診斷報告疑似疾病診斷報告檢查方法胸部 DR 后前位 右側位影像學表現(xiàn)雙側肺野未見病變，肺門及縱

11、隔未見特別，心臟外形屬正常表現(xiàn)，膈肌位置形態(tài)未見特別，胸廓及軟組織無特別。左下肺野與心影重疊區(qū)密度較大，因該區(qū)域屬于胸片觀看之盲區(qū)，不宜做細致評價。余無特別。影像學意見：1、胸片未見明確特別2、左下肺野心影重疊部之表現(xiàn)，建議定期復查比照，或行胸部CT平掃疾病影像診斷報告一檢查方法腰椎MR平掃 矢狀T1WI、T2WI；軸位T2WI；矢狀T2WI壓脂影像學表現(xiàn)腰椎4-5椎間隙變窄，該椎間盤后突伴右側神經(jīng)根受壓，該平面黃韌帶肥厚，椎管呈局限狹窄。腰椎椎體緣骨質(zhì)增生，腰3椎體可見局灶特別信號，T1WI、T2WI均為不均勻高信號，大小約為2.0cm 2.8cm，邊緣光滑，T2WI壓脂仍為高信號即非脂肪沉

12、積；脊髓下端、馬尾及椎旁軟組織未見特別。影像學意見：1、腰椎4-5椎間盤突出中心偏右型伴右側神經(jīng)根受壓2、腰4-5水平椎管狹窄椎間盤突出及黃韌帶肥厚綜合因素3、腰3椎體血管瘤4、腰椎退變疾病影像診斷報告二檢查方法上腹部MR平掃加多期增加 多方位、多序列掃描；增加4期影像學表現(xiàn)平掃：肝臟右后葉上段段可見結節(jié)狀實性腫塊，最大徑約3.6cm，T2WI略高、T1WI略低信號，DWI彌散圖高信號、ADC圖低值，提示病變彌散受限。肝臟形態(tài)尚正常，肝實質(zhì)可見散在肝硬化結節(jié)，表現(xiàn)為T2WI點狀低信號區(qū)。脾臟未見明顯增大，門靜脈、脾靜脈無明顯擴張。膽囊、膽管系統(tǒng)未見病變征象，胰腺外形及信號未見特別。肝門區(qū)可見多

13、個小淋巴結。多期增加：肝臟段腫塊呈富血供，表現(xiàn)為“快進快出”特點，平衡期可見腫塊的假包膜征。T2WI圖所見的點狀低信號結節(jié)無強化，肝門區(qū)小淋巴結均勻強化。其他未見特殊。影像學意見：1、右肝段富血供腫塊，結合DWI及增加特點，符合原發(fā)性肝癌結節(jié)型2、肝硬化輕度3、肝門區(qū)小淋巴結，為淋巴組織增生轉變復診影像診斷報告檢查方法CT 胸部平掃影像學表現(xiàn)原2022年4月左上肺片狀高密度影、左中肺小結節(jié)灶1.0cm，考慮炎性或結核病，并建議對結節(jié)灶予以關注，經(jīng)臨床系統(tǒng)抗結核治療6個月后復查?，F(xiàn)復查所見：左上病灶根本吸取，但左肺中部結節(jié)灶較半年前明顯增大，測量直徑為2.1cm，呈實性密度，CT值測量為38HU

14、，邊緣可見小毛刺，鄰近葉間胸膜牽拉；縱隔及肺門未見特別淋巴結；對側肺未見特別。影像學意見：1、左上肺病變，較治療前比照明顯吸取符合結核灶治療后的轉變2、左中肺小結節(jié)灶，較前明顯增大，高度可疑癌灶建議：高區(qū)分率CT并動態(tài)增加檢查；或病灶穿刺活檢第一次單獨作MRCP并超聲 誤診其次次CT檢查質(zhì)疑第三次MRI明確如何寫修正報告呢？修正影像診斷報告檢查方法MR 上腹部平掃加增加 多方位、多序列掃描；增加4期影像學表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號灶，診斷為肝囊腫2022年9月16日。一周后經(jīng)上腹部CT檢查覺察囊性灶周邊消失小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見大小約為2.0c

15、m 2.8cm 2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號，可見“環(huán)征”，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側可見多個小囊 ；DWI顯示囊內(nèi)容物即液-液平之下份明顯集中受限。余無特別。多期增加掃描：動脈期可見囊性病變四周肝組織呈片狀早期特別強化提示為病變鄰近肝實質(zhì)炎性變，囊性病變呈多房性強化，內(nèi)容物無強化。影像回憶：一周前MRCP診斷為肝囊腫，是由于：1、未做平掃，缺乏T1WI、T2WI比照，更缺乏DWI這種特征性圖像檢查方法不全。2、囊腫的水與膿腔中的膿在MRCP上不易區(qū)分，更不能顯示其壁和肝組織炎變，又結合了當時的超聲檢查“液性暗區(qū)”，因此造成誤診。影像學意見：左肝局灶性病變，符合肝膿腫T

16、1WIT2WIT2WI壓脂軸位T2WI壓脂DR試寫一個MR和X線平片綜合報告多種影像檢查綜合診斷報告檢查方法DR 右膝關節(jié)正側位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列掃描影像學表現(xiàn)平片：右側股骨下端內(nèi)側骨松質(zhì)內(nèi)可見一卵圓形特別密度區(qū)，大小約為2.3cm 3.4cm 1.8cm，周邊可見明確的骨硬化緣；該硬化緣之內(nèi)側也呈近似于環(huán)狀形態(tài)，且為較低密度；病變的中心部為不均勻混雜密度。余無特別。MRI：右側股骨下端內(nèi)側骨內(nèi)局限性特別信號，大小與平片相當，病變周邊T2WI、T1WI均為低信號，符合骨硬化緣；其內(nèi)側厚約0.6cm的環(huán)狀構造在T2WI、T1WI均為高信號，脂肪抑制序列呈低信號提示為脂肪組織；中

17、心部則為T2WI高、T1WI低信號見序列4第5幅圖 ，余未見特殊。影像分析：病人無臨床病癥屬于偶然覺察。平片表現(xiàn)為局灶性骨內(nèi)病變，有明確的硬化緣，其內(nèi)成分以低密度為主。MRI表現(xiàn)具有特征性。影像學意見：右側股骨下端內(nèi)側骨內(nèi)局灶病變，符合良性特點，鑒于以脂肪成分為主，考慮脂肪瘤中心局部有囊變或變性建議臨床以X線平片方式做定期隨訪可酌情承受CT或 MRI評價多種影像檢查綜合診斷報告二檢查方法CT 胸部平掃MR 胸部 多方位、多序列掃描影像學表現(xiàn)CT：前上縱隔可見一卵圓形軟組織密度區(qū)，大小約為2.0cm 2.8cm，邊緣規(guī)章；CT值測量為20HU；縱隔及肺門未見特別淋巴結；雙側肺未見特別。余無特別。

18、MRI：前上縱隔局灶性病變，前后及左右徑同CT，上下徑為3.0cm，信號特點：T2WI明顯高、T1WI略低信號，在T2WI上可見病變與縱隔脂肪形成的“水-脂界面”提示該病變內(nèi)容物為水成分，見圖14/5其他未見特殊。影像分析：病人無臨床病癥屬于偶然覺察。CT為近似軟組織密度的腫塊，因未做增加掃描不宜推斷性質(zhì)。MRI表現(xiàn)符合囊腫的特征，CT值偏高和 MRI的T1WI信號偏高，提示囊內(nèi)容物含蛋白成分較多。影像學意見：前縱隔囊腫報告書寫常見的留意點1、文字編輯疏忽，筆誤、錯別字，其中，左、右側別錯誤應予杜絕2、圖像觀看不全，模板文字式粘貼，尤其以MRI報告表現(xiàn)突出3、描述與診斷意見脫節(jié)，即上述表述特別所見，與診斷意見不相干4、“胰頭區(qū)構造顯示不清”。 是技術因素？病人不協(xié)作？病變簡單？5、用詞模糊，“局部”，如膽總管充盈不良，局部壁增厚?！安?/p>