兒科-成份輸血

1、 醫(yī)院兒科 成分輸血1除血液制備和使用過(guò)程中污染使受血者感染外，獻(xiàn)血者血中帶有病原體亦可使受血者感染，目前很難避免，只能盡量減少，除最有威脅性的乙型和丙型肝炎（血源感染甲型肝炎者少）、艾滋病、梅毒、瘧疾等外，巨細(xì)胞病毒、HS病毒、EB病毒、HTLV（我國(guó)人群陽(yáng)性者占0.08，福建0.96）、人類(lèi)細(xì)小病毒、麻疹、斑疹傷寒沙門(mén)氏菌病、布氏菌病、雅司病等病原體也可使體弱者（如嬰兒、老年人、化療病人等）發(fā)生嚴(yán)重疾病。2 成分輸血是指根據(jù)病情不同需要輸給患者相應(yīng)的血液成分制品。成分血是采血6小時(shí)內(nèi)全血經(jīng)物理和化學(xué)方法分離提純的，且保存在各自適宜條件下，有較高生物活性的各種血液成分。成分輸血可一血多用、節(jié)

2、約用血。制品的濃度與純度高，安全、療效好。成分輸血是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)輸血技術(shù)先進(jìn)的重要標(biāo)志，也是衡量臨床醫(yī)師水平的標(biāo)志之一。3 (一)全血輸注 全血具有運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、Q2、CO2，調(diào) 節(jié)酸堿平衡、滲透壓、電解質(zhì)平衡及免疫功能和防止出凝血的作用。關(guān)于新鮮全血的定義缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，因輸血的目的不同而具有不同的含義。糾正運(yùn)輸氧功能不足，以5天內(nèi)ACD血或10天內(nèi)的CPD血視為新鮮全血。補(bǔ)充血小板、粒細(xì)胞以12小時(shí)或8小時(shí)內(nèi)視為新鮮血。補(bǔ)充不穩(wěn)定凝血因子(、)則以12天的全血視為新鮮全血。41. 適應(yīng)證 (1)大失血； (2)體外循環(huán)； (3)換血。全血輸注量一般按每次1520ml/kg計(jì)算。52.

3、全血輸注的缺點(diǎn)(1)受者易產(chǎn)生抗血小板、粒細(xì)胞、血漿蛋白抗體，再次輸血時(shí)可發(fā)生輸血反應(yīng)。(2)升高白細(xì)胞、血小板數(shù)作用不大。止血效果亦不如濃縮因子制品。(3)易致兒童循環(huán)超負(fù)荷及傳播疾病。(4)不能一血多用，浪費(fèi)血源。目前已少用全血，1天內(nèi)的新鮮全血，常來(lái)不及進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病等病原及抗體篩查，傳播疾病的危險(xiǎn)更大，尤應(yīng)慎用。6(二)紅細(xì)胞輸注 紅細(xì)胞的主要生理功能是運(yùn)輸氧和二氧化碳，臨床上需要輸血的患者，80%以上是需要補(bǔ)充紅細(xì)胞。用于臨床的紅細(xì)胞制品簡(jiǎn)介如下： 71. 少漿血 是指從全血中移出部分血漿濃縮紅細(xì)胞壓積為50%。它具有與全血相似的作用和缺點(diǎn)。適應(yīng)證同全血。82. 濃縮紅細(xì)胞

4、是全血去除大部分血漿制成的紅細(xì)胞制品，一個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞由200400ml全血制成，其紅細(xì)胞壓積為75%5%。適用于急、慢性貧血患者輸注。 9優(yōu)點(diǎn)：(1)可有效補(bǔ)充紅細(xì)胞：一般輸入濃縮紅細(xì)胞4ml/kg，約可升高血紅蛋白10g/L。(2)可減少輸血所致的循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。(3)避免或減少由血漿引起的發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)。(4)減少血漿中鈉、鉀、氯、乳酸和枸櫞酸鹽的含量，適用于有心、肝、腎疾病患者輸注。制品中仍含有部分血小板、粒細(xì)胞及血漿，多次輸注仍有產(chǎn)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。有抗紅細(xì)胞免疫抗體的患者輸注后可產(chǎn)生溶血反應(yīng)。免疫缺陷病患者輸注后可產(chǎn)生TAGVHD。103. 代漿血或晶體鹽保存液構(gòu)

5、成優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證：(1)具有補(bǔ)充紅細(xì)胞及擴(kuò)充血容量的雙重作用；(2)因大部分血漿已去除，輸血不良反應(yīng)少；(3)適用于大失血、失血性休克及手術(shù)需要輸血者。114. 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞 由全血或濃縮紅細(xì)胞通過(guò)離心、過(guò)濾或沉降等方法除去90%以上的白細(xì)胞制成。洗滌紅細(xì)胞、凍融紅細(xì)胞也屬少白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品。 一般認(rèn)為去除血液70%以上的白細(xì)胞即可避免因白細(xì)胞凝集素所致的輸血發(fā)熱反應(yīng)，少白細(xì)胞的紅細(xì)胞適于有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)的需要反復(fù)輸血者。125. 洗滌紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞由全血經(jīng)生理鹽水反復(fù)洗滌制成。已去除99%的血漿、85%的白細(xì)胞及95%的血小板，紅細(xì)胞壓積為70%。優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證：(1)較少發(fā)生輸血不良

6、反應(yīng)(發(fā)熱、過(guò)敏)，減少輸血相關(guān)傳染病。(2)制品中缺乏抗A及抗B凝集素，洗滌O型紅細(xì)胞可輸給任何ABO血型的受者。(3)適于具有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)而需要反復(fù)輸血、自身免疫性溶血性貧血、PNH、IgA缺乏及心、肝、腎疾病的患者。136. 凍融紅細(xì)胞 紅細(xì)胞代謝速度取決于保存的溫度。低溫保存條件下由于紅細(xì)胞代謝活動(dòng)降低或完全停止，能量消耗減低，避免了毒性代謝產(chǎn)物堆集，可延長(zhǎng)紅細(xì)胞保存期。凍融紅細(xì)胞即是將洗滌紅細(xì)胞加入一定濃度的甘油(防凍劑)，置于-80低溫冰箱或-196液氮保存的甘油化紅細(xì)胞制品。高濃度甘油化紅細(xì)胞可保存3年。低濃度甘油化紅細(xì)胞可保存10年以上。輸注前經(jīng)解凍、去甘油、加入生鹽水重新懸

7、浮，供靜脈輸注。適用于稀有血型血液和自身血液保存及稀有血型的自身輸血的患者輸注。147. 年輕紅細(xì)胞 年輕紅細(xì)胞制品富含網(wǎng)織紅細(xì)胞及日齡較短的紅細(xì)胞。輸入體內(nèi)的紅細(xì)胞半存活期較長(zhǎng)。據(jù)觀察為44.9天。而一般紅細(xì)胞制品輸入體內(nèi)紅細(xì)胞半存活期為27.929.5天。故輸注年輕紅細(xì)胞可延長(zhǎng)輸血的間隙時(shí)間，減少輸血所致鐵負(fù)荷過(guò)重，延遲或防止含鐵血黃素沉著癥。適用于長(zhǎng)期依賴(lài)輸血的慢性貧血患者輸注。15(三)血小板輸注 1. 血小板制品 包括富含血小板血漿、濃縮血小板、少白細(xì)胞血小板、添加液血小板、凍存血小板等。以濃縮血小板應(yīng)用最廣泛。以下介紹目前常用的手工法機(jī)采法制備的濃縮血小板。 （1）手工法：200m

8、l新鮮全血經(jīng)離心制成1單位，含血小板2.41010個(gè)(亦有400ml全血制成，含血小板5.51.010個(gè))。體積約3050ml，混有少量白細(xì)胞和紅細(xì)胞。其優(yōu)點(diǎn)為成本低，價(jià)格便宜。 (2)機(jī)采法，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)從一個(gè)供體單次處理全血量約3000ml(一般選用血小板數(shù)150109/L的供者)，制成一個(gè)單位，含血小板數(shù)2.51011個(gè)，可分為24小時(shí)和5天貯存包裝(袋)。其產(chǎn)品純度高，但價(jià)格貴。 16(2)機(jī)采法，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)從一個(gè)供體單次處理全血量約3000ml(一般選用血小板數(shù)150109/L的供者)，制成一個(gè)單位，含血小板數(shù)2.51011個(gè)，可分為24小時(shí)和5天貯存包裝(袋)。其產(chǎn)品純度

9、高，但價(jià)格貴。172. 適應(yīng)證(1)治療性血小板輸注：1)由疾病、化療或放療所致骨髓抑制或衰竭：血小板數(shù)低于20109/L伴自發(fā)性出血者；血小板數(shù)低于50109/L，某些病人也可發(fā)生小量出血，一般止血措施無(wú)效者；顱內(nèi)出血時(shí)應(yīng)輸機(jī)采血小板(加倍量)，并IVIG有可能挽救生命。2)血小板功能障礙：如血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝病、藥物等引起血小板功能異常。肝腎病出血宜合用FFP或冷沉淀。3)大量輸血所致稀釋性血小板減少，血小板數(shù)50109/L。4)心肺旁路手術(shù)：常有血小板功能損傷和某種程度的血小板減少，血小板數(shù)50109/L且有傷口滲血不止者。5)特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)：病人體內(nèi)存在血小板抗

10、體，輸入血小板很快破壞，不輕易輸注血小板。有下列情況可輸注：血小板數(shù)100109/L。193. 禁忌證：TTP(促進(jìn)血栓形成)，輸血后紫癜(輸注無(wú)效)。4. 血小板選擇(1)一般選輸ABO血型相同的血小板。Rh陰性患者，最好選用ABO、Rh血型均相同的血小板。(2)反復(fù)輸注血小板者，在有條件的情況下選擇ABO血型相同、HLA及血小板抗原系統(tǒng)完全一致的血小板或單采血小板。(3)急救時(shí)可輸注ABO血型不合的血小板，其制品要求盡量少紅細(xì)胞(紅細(xì)胞40109/L，幾乎可控制所有病人出血；20109/L，2/3病人出血停止；仍20109/L，不足1/3病人出血停止。(2)輸后一小時(shí)和24小時(shí)血小板數(shù)上升

11、，出血時(shí)間縮短，出血癥狀控制達(dá)48小時(shí)以上表示有效。(3)輸后1小時(shí)和24小時(shí)血小板不增高或出血未控制，說(shuō)明劑量不足或產(chǎn)生同種免疫。(4)下列因素可影響血小板輸注療效：與輸入血小板有關(guān)：劑量不足、制備不當(dāng)、保存不當(dāng)、未振蕩或過(guò)分及供者服阿斯匹林；與病人有關(guān)：產(chǎn)生同種免疫(特異抗體)，發(fā)熱、感染、DIC等可使血小板上升反應(yīng)差；脾大伴脾功能亢進(jìn)病人可比正常人多破壞30%血小板；患者近期服用阿司匹林等。同種免疫一旦發(fā)生，可采用以下措施：加倍量輸注仍有止血效果；輸注血小權(quán)交叉配合試驗(yàn)陰性的血小板(包括血小板和HLA相合)；直系親屬作供者并用機(jī)采(最好照射)；酸處理法去除血小板表面HLA-I類(lèi)抗原。預(yù)防

12、同種免疫產(chǎn)生的措施：輸注單采血小板，以減少與供者抗原接觸；輸注少(無(wú))白細(xì)胞的血小板；紫外線照射破壞抗原遞呈細(xì)胞。 22(四)白細(xì)胞輸注 白細(xì)胞輸注通常是指中性粒細(xì)胞輸注。中性粒細(xì)胞具有趨化、吞噬、殺菌功能，是機(jī)體抵抗感染的第一道防線。中性粒細(xì)胞缺乏者常合并嚴(yán)重細(xì)菌感染，革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥、嚴(yán)重真菌感染，且多數(shù)感染難于控制，有時(shí)需要輸注白細(xì)胞。 231. 白細(xì)胞制品(1)濃縮白細(xì)胞：由全血通過(guò)離心、過(guò)濾、沉降等方法分離制成。一個(gè)單位濃縮白細(xì)胞(400ml全血制成)含粒細(xì)胞約1109個(gè)。另含有少量血漿、血小板及紅細(xì)胞，體積約3545ml。(2)單采粒細(xì)胞：應(yīng)用白細(xì)胞分離機(jī)單采粒細(xì)胞一次可獲粒細(xì)

13、胞數(shù)大于11010個(gè)，可滿足一成年患者一次輸注量。且可對(duì)同一供者反復(fù)采集。從而可大大減少因HLA抗原不合所致的不良反應(yīng)，但價(jià)格昂貴。 242. 適應(yīng)證(1)粒細(xì)胞缺乏：白血病、惡性腫瘤化療期、再生障礙性貧血、遺傳性粒細(xì)胞缺乏癥等合并感染者。(2)粒細(xì)胞功能異常：慢性肉芽腫瘤，契-東綜合征(Chediak-Higashi Syndrome)合并感染者。253. 輸注指征 輸注粒細(xì)胞易引起發(fā)熱、同種免疫、TAGVHO，甚至肺栓塞等不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格掌握。對(duì)中性粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5109/L，且合并嚴(yán)重感染，有效抗生素治療2448小時(shí)感染不能控制者，可考慮輸注白細(xì)胞。正常獻(xiàn)血者的粒細(xì)胞輸入受者體內(nèi)分布

14、于循環(huán)池及邊緣池的數(shù)量相似。按每公斤體重血容量及粒細(xì)胞在體內(nèi)的分布計(jì)算，輸入粒細(xì)胞1.4108/kg (即0.14單位/kg)，可提高外周血粒細(xì)胞1.0109/L，每次需(1.03.0)1010個(gè)粒細(xì)胞，一連輸35天，至感染基本控制。 輸粒細(xì)胞應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器緩慢靜脈滴入，輸注時(shí)密切觀察不良反應(yīng)。為避免GVHD，主張輸注前先對(duì)白細(xì)胞制品照射1530Gy (1分鐘)，然后輸給患者。 264. 療效評(píng)價(jià) 臨床上依據(jù)體溫下降、癥狀好轉(zhuǎn)、感染控制視為有效。輸入的粒細(xì)胞很快離開(kāi)循環(huán)集中的肺，一般不以輸注后白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為判斷療效的指標(biāo)。275. 影響療效的因素(1)ABO血型不同：HLA抗原配合程度不高，

15、受者血清存在抗白細(xì)胞抗體影響輸注后粒細(xì)胞的回收率。(2)患者血清存在抗淋巴細(xì)胞毒抗體、粒細(xì)胞凝集素會(huì)使輸注后粒細(xì)胞吞噬、殺菌功能下降。(3)白細(xì)胞病未緩解期，輸注粒細(xì)胞療效差。28(五)凝血因子輸注 甲型血友病、乙型血友病患兒有出血時(shí)常需要補(bǔ)充因子、因子止血。因肝臟功能障礙所致的多種凝血因子減少，其治療除去除病因外，還可用維生素K促進(jìn)凝血因子的合成。必要時(shí)也可輸注凝血因子。一般不輸血。29常用的凝血因子制品有：1. 新鮮冰凍血漿 其中含有各種血漿凝血因子，適用于各種因凝血因子減少所致出血時(shí)的替補(bǔ)治療。、因子平均含量分別為1 IU/ml血漿。2. 冷沉淀物 由新鮮血漿冰凍離心沉淀制成。每單位體積

16、為2050ml，含因子量約100IU。此外，還含有纖維蛋白原、VW因子等。適用于甲型血友病、血管性假性血友病、纖維蛋白原缺乏癥患者出血時(shí)輸注。3. 人第因子濃縮劑-凍干人凝血因子(AHF)濃縮制劑 含因子濃度及純度高，每瓶200IU、300IU和400IU三種規(guī)格。是甲型血友病患者出血進(jìn)行替補(bǔ)治療的理想制品。4. 凝血酶原復(fù)合物-凍干人凝血酶原復(fù)合物 制劑中含、凝血因子。每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)1ml新鮮血漿中、因子的含量。適用于乙型血友病及肝病性凝血因子障礙者出血時(shí)輸注。5. 凍干人纖維蛋白原 系健康人血漿提純凍干制成。適用于纖維蛋白原缺乏者出血時(shí)輸注。30 輸注需要量應(yīng)參考各凝血因子達(dá)到止血水平

17、的最低值，維持輸注間隔時(shí)間應(yīng)參考凝血因子輸入體內(nèi)的存活期。此外，要求達(dá)到的止血水平還與出血嚴(yán)重程度及手術(shù)范圍有關(guān)。甲型血友病患兒有嚴(yán)重出血(顱內(nèi))時(shí)要求因子水平達(dá)20%40%，大手術(shù)時(shí)要達(dá)80%，每隔12小時(shí)給予一次，以首次1/2量維持，療程視出血情況而定，輸入因子1 IU/kg或新鮮冰凍血漿1ml/kg，可使患兒血漿因子水平升高2%。輸入因子的需要量可按下式計(jì)算：需要因子(IU)=預(yù)期的高值(正常的%)0.5體重(kg)31表39-2 各種凝血因子達(dá)止血水平最低值及存活時(shí)間 因凝血因子、在420時(shí)是穩(wěn)定的。故乙型血友病、丙型血友病患兒有出血時(shí)，可輸血漿或全血(新鮮或庫(kù)血)止血。但前者最好輸注凝血酶原復(fù)合物，后者輸注冰凍血漿。32凝血因子止血水平最低值輸入體內(nèi)存活時(shí)間(h)1g/L1236正常值的10%20%24正常值的30%12正常值的25%2060(分鐘)471/2正常