56例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析-課件

1、56例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析156例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析1概 述梅毒在我國流行已有20余年，近年來神經(jīng)梅毒有逐漸上升趨勢；神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體引發(fā)的嚴重的神經(jīng)損害，其臨床表現(xiàn)復雜多變，常不典型或無癥狀，容易漏診、誤診，延誤治療，造成嚴重后果；近7年來我科共收治神經(jīng)梅毒56例，現(xiàn)將其臨床特點匯報如下。2概 述梅毒在我國流行已有20余年，近年來神經(jīng)梅毒有逐漸病 歷 資 料我科2007年1月-2014年1月符合神經(jīng)梅毒診斷的住院病人有癥狀神經(jīng)梅毒大部分由神經(jīng)內(nèi)科轉入無癥狀神經(jīng)梅毒患者均為我科門診懷疑為神經(jīng)梅毒后經(jīng)腦脊液檢查證實的患者男31例，女25例；農(nóng)民、工人、個體、教師、退休（干部）、3病

2、歷 資 料我科2007年1月-2014年1月符合神經(jīng)梅毒病 歷 資 料營業(yè)員、商人、無職業(yè)等；21-40歲11人，41-50歲27人，50歲以上20人，年齡最小21歲，最大78歲承認冶游史者37例，19人堅決否認不潔性生活史29人因其他科疾病入院或術前檢查發(fā)現(xiàn)梅毒，11人因產(chǎn)前檢查、8人獻血、8人婚檢時檢測梅毒4病 歷 資 料營業(yè)員、商人、無職業(yè)等；4臨床資料無癥狀神經(jīng)梅毒17人，麻痹性癡呆癥狀21例、癲癇癥狀4例、腦梗死癥狀5人、腦膜炎癥狀4人、顱內(nèi)占位3人、脫髓鞘腦病1人、脊髓癆1人；17例無癥狀神經(jīng)梅毒患者從門診224例治療失敗或血清固定的患者中檢測出，其患病率為7.5%。5臨床資料無癥

3、狀神經(jīng)梅毒17人，麻痹性癡呆癥狀21例、癲癇癥狀診斷標準 血清TRUST和TPPA均陽性；CSF常規(guī)檢查異常（WBC計數(shù)10106/L和/或pro500 mg/ L），無其他引起這些異常的原因；CSF TPPA陽性和/或TRUST陽性；6診斷標準 6檢查項目CSF Ig包括IgG IgA IgMCSF TRUST TPPA 常規(guī) 生化血常規(guī)、生化 ANA Ig包括IgG IgA IgMHIVHBV和HCV部分行頭顱MRI和CT。 7檢查項目CSF Ig包括IgG IgA IgM7臨床表現(xiàn)及分型 無癥狀神經(jīng)梅毒17人，腦脊膜梅毒4例腦膜血管梅毒9例 包括癲癇發(fā)作4例和腦梗死5例腦實質梅毒23人包

4、括1例脫髓鞘腦病、1例脊髓癆和21例麻痹性癡呆3例以顱內(nèi)占位為臨床表現(xiàn)。 8臨床表現(xiàn)及分型 無癥狀神經(jīng)梅毒17人，8實驗室檢查結果除1例患者HIV檢測陽性外，其他患者HIV抗體、乙肝及丙肝病毒均檢測陰性；血清TRUST及TPPA和CSF TPPA均陽性；有12例CSF TRUST陰性；44例CSFTRUST陽性（78.57%）CSFWBC10X106/L 31例（55.35%） ，42例CSF Pro0.5g/ L（75%）;9實驗室檢查結果除1例患者HIV檢測陽性外，其他患者HIV抗體實驗室檢查結果CSF TRUST和TPPA同時陽性44例（ 78.57 %）44例患者行CSF Ig檢查 I

5、gG均升高，最高是正常值的26倍 ；39例IgA升高（88.6%），IgM有41例高于正常水平（93%）39例患者IgG IgA IgM均升高（86%），未同時升高的5例患者均為無癥狀神經(jīng)梅毒10實驗室檢查結果CSF TRUST和TPPA同時陽性44例（ 實驗室檢查結果IgG指數(shù) 33（75%）例患者IgG指數(shù)升高，11個IgG指數(shù)未升高的患者包括無癥狀神經(jīng)梅毒、麻痹性癡呆和癥狀性癲癇的患者11實驗室檢查結果IgG指數(shù) 33（75%）例患者IgG指數(shù)升高神經(jīng)梅毒患者血清學情況TRUST滴度1:64以上21人1:32 14人1:16 11人1:8 9人1:4 1人12神經(jīng)梅毒患者血清學情況TRU

6、ST滴度1:64以上21人12無癥狀神經(jīng)梅毒患者情況224例門診患者中包括治療失敗58例，血清固定患者166例58例治療失敗的患者中檢出14例神經(jīng)梅毒（陽性率24%）血清固定的患者僅檢出3例神經(jīng)梅毒患者（陽性率1.8%）血清固定的神經(jīng)梅毒患者2例TRUST滴度為1:8,1例為1:413無癥狀神經(jīng)梅毒患者情況224例門診患者中包括治療失敗58例，207例梅毒患者CSFTPPA情況224人除17例為無癥狀神經(jīng)梅毒外，另外207人有34例患者CSF TPPA陽性（陽性率達16%）28人IgG升高（13.5%，28/205),大部分為輕度升高，僅有4人稍超出2倍正常值僅1人IgM升高1人IgA升高Ig

7、G IgA IgM同時升高為零14207例梅毒患者CSFTPPA情況224人除17例為無癥狀神207例梅毒患者CSF TRUST情況4例患者CSF TRUST 陽性（陽性率1.9%）；滴度分別為1:1 1:1 1:1 1:2;同時CSF TPPA陽性，但腦脊液蛋白和白細胞均在正常范圍;不能診斷為神經(jīng)梅毒；CSF TRUST 存在假陽性，但假陽性率非常低。15207例梅毒患者CSF TRUST情況4例患者CSF TRUMRI和CT結果21例和16患者分別行MRI和/或CT檢查；21例行MRI檢查患者中16例出現(xiàn)MRI異常；16例行CT檢查患者中8異常表現(xiàn)，3例表現(xiàn)為顱內(nèi)占位。16MRI和CT結果

8、21例和16患者分別行MRI和/或CT檢查；治 療采用青霉素300-400萬單位，每4小時一次共14天，繼以芐星青霉素240萬單位肌肉注射每周一次共3次。治療前1天口服強的松10mg Bid，共3天。有10例青霉素過敏者頭孢曲松皮試陰性，采用頭孢曲松2g靜脈滴注Qd共2周。 1例患者采用米諾環(huán)素0.1g BID共14天17治 療采用青霉素300-400萬單位，每4小時一次共14判愈標準血清學檢查半年內(nèi)TRUST滴度降低4倍以上半年內(nèi)CSF蛋白和WBC降至正常CSF Ig 明顯下降和Ig指數(shù)降至正常影像學檢查18判愈標準血清學檢查半年內(nèi)TRUST滴度降低4倍以上18隨訪和預后 第1年每3月復查T

9、RUST，以后每半年復查；CSF檢查要求每半年一次，直至正常；血清滴度無顯著下降或反復升高時則復查CSF；多數(shù)患者血清學檢查好轉后拒絕腦脊液檢查 ；19隨訪和預后 第1年每3月復查TRUST，以后每半年復查；19隨訪和預后11例患者三個月內(nèi)TRUST滴度未有4倍降低，其血清學滴度均1:32；6例患者半年內(nèi)血清學滴度未降至4倍滴度，其血清學滴度均1:16，但復查腦脊液蛋白和WBC均降至正常水平；隨訪滿1年的12例患者血清TRUST滴度未轉陰，但均在1:8以下：2例患者24月 1例患者36月C復查SF TRUST 未轉陰均為1:1：復查CSF的所有患者，其Ig均有顯著降低，半年內(nèi)CSF IgM和I

10、gA均降至正常20隨訪和預后11例患者三個月內(nèi)TRUST滴度未有4倍降低，其血隨訪和預后6例患者半年后復查CSF IgG雖有明顯下降，但仍處于較高水平（超過正常值三倍以上）；3例2年后仍高于2倍正常水平；1例患者36月CSF IgG仍高于正常值2倍以上；這些患者CSF蛋白和白細胞均降至正常值以下，癥狀已經(jīng)明顯改善。21隨訪和預后6例患者半年后復查CSF IgG雖有明顯下降，但仍隨訪和預后1例癥狀性癲癇患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡，一例腦膜炎患者因腦疝死亡；其余所有采取青霉素、頭孢曲松和米諾環(huán)素治療方案的神經(jīng)梅毒患者在半年及以后的隨訪中均達到了滿意效果；隨訪中絕大多數(shù)麻痹性癡呆的患者明顯恢復；22隨訪

11、和預后1例癥狀性癲癇患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡，一例腦膜炎患隨訪和預后3例顱內(nèi)占位患者行青霉素治療后自稱癥狀明顯好轉，拒絕行病灶切除術，后失訪。腦脊膜梅毒患者治療10天后癥狀完全消失；隨訪中，復查MRI和CT的患者大部分影像學特征有所改善。23隨訪和預后3例顱內(nèi)占位患者行青霉素治療后自稱癥狀明顯好轉，拒討 論 神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)全身播散侵犯腦脊膜和（或）血管引起神經(jīng)組織變性或血管病變的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；可分為5種主要類型:無癥狀型、腦脊膜、間質型(腦膜及血管型) 、實質型(麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒) 、神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫； 有人認為視神經(jīng)萎縮為一獨立類型； 24討 論 神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋

12、體經(jīng)全身播散侵犯腦脊膜和（或）血討 論 按病期和累及組織分為早期神經(jīng)梅毒：TP僅累及腦脊膜及其血管包括腦脊膜梅毒和腦膜血管梅毒；晚期神經(jīng)梅毒：累及腦和脊髓實質包括麻痹性癡呆和脊髓癆等神經(jīng)梅毒各型是一個病譜可以重疊；25討 論 按病期和累及組織分為25討 論 早期梅毒患者CSF異常可在感染后一周或最初數(shù)月后出現(xiàn)；可以有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；未治療或治療不當可自行消退或發(fā)展成無癥狀神經(jīng)梅毒或急性梅毒性腦脊膜炎；還可繼續(xù)發(fā)展成其它神經(jīng)梅毒；26討 論 早期梅毒患者CSF異?？稍诟腥竞笠恢芑蜃畛鯏?shù)月后出討 論無癥狀神經(jīng)梅毒指無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征, 梅毒血清學試驗陽性(非梅毒螺旋體抗原試驗及梅毒螺旋體抗

13、原試驗陽性)，并存在腦脊液實驗室檢查異常；治療后血清滴度不下降或下降后反復的患者應行CSF檢查，以排除神經(jīng)梅毒，及時治療；血清固定患者的患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的可能性較低，除非較高滴度血清固定，一般可以不做CSF檢查27討 論無癥狀神經(jīng)梅毒指無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征, 梅毒血清討 論腦脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋體后2 個月2 年內(nèi)發(fā)??；可以有腦膜炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等，可伴顱神經(jīng)麻痹；1例患者有典型的二期梅毒疹，有嚴重的頭痛，符合腦脊膜梅毒診斷28討 論腦脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋體后2 個月2 年內(nèi)發(fā)病討 論腦膜血管梅毒和腦實質梅毒常在47年內(nèi)發(fā)??；可有多種神經(jīng)精神癥狀；青壯年患者

14、出現(xiàn)腦血管意外時要高度懷疑腦膜血管梅毒；腦實質梅毒者以麻痹性癡呆多見，男性常見，容易誤診為其它精神神經(jīng)性疾病。29討 論腦膜血管梅毒和腦實質梅毒常在47年內(nèi)發(fā)病；29討 論 我們的病例中神經(jīng)梅毒以麻痹性癡呆最多見，其次為無癥狀神經(jīng)梅毒； 盡早治療對麻痹性癡呆的改善非常關鍵。30討 論 我們的病例中神經(jīng)梅毒以麻痹性癡呆最多見，其次為討 論沒有金標準；美國CDC標準：神經(jīng)梅毒的診斷包括梅毒血清學檢查陽性, CSF細胞計數(shù)或蛋白定量檢測異常，CSF VDRL 試驗陽性可伴有或不伴有臨床表現(xiàn)；梅毒患者CSF異常同時VDRL和/或FTA-ABS陽性時，可考慮為神經(jīng)梅毒；CSF檢查異常可能僅有WBC計數(shù)異

15、常或蛋白異常；31討 論沒有金標準；31討 論當梅毒患者CSF檢查異常, 且無其他引起這些異常的原因時, 臨床可診斷為疑似病例單純的CSF異常無特異性，需排除其他病因引起的腦炎；CSF檢查正?？膳懦窠?jīng)梅毒；32討 論當梅毒患者CSF檢查異常, 且無其他引起這些異常的原討 論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南CSF的TPHA/TPPA/MHA-P 和/或 FTA-abs 試驗陽性和CSF 單核細胞計數(shù)510/mm3或VDRL/RPR 陽性ii. 神經(jīng)梅毒患者的腦脊液VDRL試驗可能陰性;iii. CSF中 TPHA/MHA-TP/TPPA 或 FTA-abs試驗陽性不能證實神經(jīng)梅毒，但如果陰

16、性可以排除神經(jīng)梅毒;iv. 以上標準不適用于HIV陽性的患者;33討 論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南33討 論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南v. Luger 和Schmid在2000年界定的TPPA指數(shù)(TPHA index Vienna 2000)被一些專家用作診斷神經(jīng)梅毒的實驗室標準，并證明比CSF-VDRL 試驗具有更高的敏感性。vi. TPHA index Vienna 2000 (CSF TPHA/白蛋白系數(shù)CSF 白蛋白x 103/血清白蛋白)考慮到血腦屏障損傷的因素，因此比CSF VDRL更敏感，同時具有高特異性;34討 論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南34討

17、 論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南vii. TPHA index Vienna 2000 70 和CSF TPHA 滴度320 是支持神經(jīng)梅毒最可靠的證據(jù);viii. CSF TPHA滴度320 或血清TPHA滴度640時不可能診斷神經(jīng)梅毒;ix. IgG指數(shù)是鞘內(nèi)IgG-抗體產(chǎn)量指標，可以提供比腦脊液蛋白水平更多的信息，如果IgG指數(shù)陽性，通過TPHA index Vienna 2000可以證實IgG-抗體產(chǎn)物事實上就是針對梅毒螺旋體的IgG.35討 論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南35討 論CSFTRUST可以代替VDRL用于神經(jīng)梅毒的診斷；csf TRUST比VDRL有更高的

18、敏感性；csf TRUST可能會出現(xiàn)假陽性；CSF Ig 檢查比蛋白和WBC更敏感；CSF IgG IgM IgA同時升高說明患神經(jīng)梅毒的可能性更高；CSF IgG Index升高說明患神經(jīng)梅毒的可能性更高；36討 論CSFTRUST可以代替VDRL用于神經(jīng)梅毒的診斷；3討論CSF Ig水平降低可以作為神經(jīng)梅毒治療有效的重要依據(jù)；神經(jīng)梅毒患者CSF TRUST可能會出現(xiàn)固定現(xiàn)象；血清TRUST滴度降低四倍以上可以作為判斷治療有效的依據(jù)（不適合較低滴度的患者）；所有檢測CSG IgG 的NS患者中， IgG水平均升高，且可以很長時間不降至正常水平。37討論CSF Ig水平降低可以作為神經(jīng)梅毒治療有效的重要依據(jù)；討 論MRI和CT檢查對診斷神經(jīng)梅毒無特異性,但有一定的特征性;可以顯示病變部位和神經(jīng)梅毒的病情發(fā)展（尤其是MRI），對神經(jīng)梅毒的診斷和預后判斷有幫助；核素顯像掃描(SPECT) 技術可以早期發(fā)現(xiàn)梅毒患者腦部受累情況。有利于隨訪觀察。38討 論MRI和CT檢查對診斷神經(jīng)梅毒無特異性,但有一定的討 論青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的最佳藥物；青霉素過敏的患者，可選用美滿霉素和紅霉素類藥物；頭孢曲松是治療神經(jīng)梅毒有希望的藥物，應注意與青霉素可能有交叉過敏；研