圍術(shù)期惡性心律失常識(shí)別與處理

1、關(guān)于圍術(shù)期惡性心律失常的識(shí)別及處理第1頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四麻醉醫(yī)生在接診心律失常病人時(shí)，必須了解下列幾個(gè)問題：是哪一種心律失常?是否屬于需要緊急處理的惡性心律失常?最有效的治療方法應(yīng)選擇哪一種?第2頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四惡性心律失常：是指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，是一類需要緊急處理的心律失常。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測表明: 發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏之前常出現(xiàn)心臟自律性或傳導(dǎo)性異常。

2、而以下這些心律失常往往是心臟猝死的先兆。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四惡性心律失常通常包括： 1.惡性室性心律失常（惡性室早，陣發(fā)性室速等） 2. 3. 竇性停搏、病竇綜合征（SSS）嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯第5頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四1.1 室性早搏：在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極，稱為室性期前收縮，也即室性早搏。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四 Lown室性早搏分級(jí)法：第7頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四惡

3、性室性早搏：即指分級(jí)達(dá)到 級(jí)以上的室性早搏。達(dá)3級(jí)時(shí)室顫發(fā)生率為11.5%，達(dá)4級(jí)時(shí)為13.6%，達(dá)5級(jí)時(shí)為16%。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四 多源頻發(fā)室早：第9頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四惡性室性早搏治療: 利多卡因：對(duì)于室性缺血區(qū)引起的心律失常有效，對(duì)于房性心律失常無效。 治療劑量：首次負(fù)荷50100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在510min后再靜注50mg（可重復(fù)23次,總量達(dá)250mg為止）。 起效后 維持泵入50-150mg/h.第10頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四 禁用：阿斯綜合征；嚴(yán)重心臟阻

4、滯，包括 或 度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯；嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙。 慎用：充血性心力衰竭，嚴(yán)重心肌受損肝功能障礙老年人低血容量及休克不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯肝血流量減低腎功能障礙 第11頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四惡性室性早搏治療：胺碘酮：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以11.5mg/min維持。胺碘酮可引起: 1.阻滯受體引起低血壓. 2.阻滯受體引起竇性心動(dòng)過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，阿托品不能對(duì)抗此反應(yīng). 3.偶致Q-T間期延長.第12頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四1.2 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）是指發(fā)生于希氏

5、束及其分叉以下頻率100次/MIN,連續(xù)3次及以上的陣發(fā)性快速型室性心律失常。多見于嚴(yán)重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四1.連續(xù)3次以上的室性期前收縮、QRS波寬大畸形。2.可見竇性P波：P波與QRS波各自獨(dú)立呈房室分離，心室率快于心房率。PVT的ECG改變：第14頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四PVT的治療：陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少60%左右，且常為心室顫動(dòng)的前奏，因此必須緊急治療。（1）捶擊心前區(qū)偶爾可使室速轉(zhuǎn)復(fù)，但也可能誘發(fā)室顫，慎用。（2）利多卡因:首次負(fù)荷50100mg（1

6、-2mg/kg）靜注。無效可在510min后再靜注50mg（可重復(fù)23次,總量達(dá)250mg為止）。起效后維持泵入50-150mg/h.（3）胺碘酮：負(fù)荷量按體重3mg/kg，然后以11.5mg/min維持。（4）病人伴有休克，心力衰竭時(shí)，可采用同步電擊復(fù)律（能量為50100J）。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四1.3 Q-T間期延長綜合征QT間期延長綜合征：是指ECG變現(xiàn)為Q-T間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，臨床上可分為腎上腺素能依賴型，心跳暫停依賴型兩類。 第16頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四腎上腺素能依賴型： 在用力、驚

7、恐、疼痛、激動(dòng)等交感神經(jīng)張力增高的情況下發(fā)病，發(fā)病時(shí)心率加快，U波波幅增高，QT-U間期延長，然后出現(xiàn)TDP發(fā)作，最后可致心室顫動(dòng)。此型病人通常為家族遺傳性，表現(xiàn)為先天性耳聾（賈蘭綜合征）。第17頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四心跳暫停依賴型： 此型又稱獲得型，通常由于藥物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、電解質(zhì)平衡紊亂（低鉀，低鎂，低鈣）、二尖瓣脫垂（MVP），神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫瘤，腦外傷）。當(dāng)心率減慢或在心搏長間歇之后U波增大，在U波頂上發(fā)生TDP，最后也可發(fā)生心室顫動(dòng)。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四1.4 尖端扭轉(zhuǎn)型室性

8、心動(dòng)過速（TDP）TDP是多源性室性心動(dòng)過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型，常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)，也即Q-T間期延長后發(fā)生。 第19頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四ECG特點(diǎn)：TDP發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四腎上腺素能依賴型（家族性）Q-T間期延長綜合征第21頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四V5導(dǎo)聯(lián)提示R4-6中RR整齊，R5落入前

9、次搏動(dòng)T-U波降支，V6導(dǎo)聯(lián)中，R1正常下傳，R2室早落入前一搏動(dòng)T波升支，繼而誘發(fā)TDP，最后導(dǎo)致室撲。第22頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療：腎上腺素能依賴性TdP：（1）受體阻滯劑為首選藥物，如美托洛爾，25-50mg，日2-3次日服。（2）對(duì)上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激。第23頁，共25頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1分，星期四心跳暫停依賴型TdP：（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂：通常用氯化鉀靜脈滴注。硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2）異丙腎上腺素：1-4g/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次