膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后再次手術(shù)原因分析課件

1、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后再次手術(shù)原因分析北京大學(xué)人民醫(yī)院倪 磊一般資料1990200238例，因療效不滿意或復(fù)發(fā)于初次膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后平均29.622.0m （ 3108m ）進(jìn)行再次手術(shù)初次手術(shù)年齡平均45.812.9歲（ 1168歲）男12例，女26例左13例，右25例方 法再次手術(shù)情況關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 24全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 10開(kāi)放式滑膜切除術(shù) 4結(jié) 果初次關(guān)節(jié)鏡診斷骨關(guān)節(jié)炎 21脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合 1反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 3類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2色素絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎 2滑膜軟骨瘤病 1內(nèi)側(cè)半月板損傷 3剝脫性骨軟骨炎 2Hoffa病 1外傷性軟骨剝脫 1前交叉韌帶及外側(cè)半月板后角損傷 1再次手術(shù)診斷骨關(guān)節(jié)炎 20剝脫性

2、骨軟骨炎 2脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1滑膜炎 8半月板損傷 4盤(pán)狀半月板損傷 3討 論病例選擇不合適技術(shù)軟骨面的處理不好滑膜切除不完全半月板損傷和盤(pán)狀半月板損傷的漏診一、軟骨剝脫1.骨關(guān)節(jié)炎軟骨損害是骨關(guān)節(jié)炎的基本病理改變文獻(xiàn)普遍認(rèn)為軟骨損害嚴(yán)重的效果較差一、軟骨剝脫1.骨關(guān)節(jié)炎年齡適合者 9 關(guān)節(jié)置換2例內(nèi)側(cè)半月板已經(jīng)磨損消失，術(shù)后3、4m即行關(guān)節(jié)置換術(shù)5例骨關(guān)節(jié)炎髕股間室和內(nèi)側(cè)間室有嚴(yán)重?fù)p害，僅在初次手術(shù)2y后即行關(guān)節(jié)置換術(shù)2例間隔較長(zhǎng)年齡較輕者 11 再次關(guān)節(jié)鏡清理一、軟骨剝脫1.骨關(guān)節(jié)炎在常規(guī)前外側(cè)入路的關(guān)節(jié)鏡檢查中，4mm 30關(guān)節(jié)鏡可以較好地觀察髕骨、內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)、內(nèi)側(cè)

3、半月板體部和外側(cè)半月板體部和后角但當(dāng)髕下脂肪墊和滑膜皺襞增生、關(guān)節(jié)充盈不良、“關(guān)節(jié)囊攣縮”或不夠松弛時(shí)，股骨滑車(chē)、股骨髁前部和后部、內(nèi)外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)半月板后角有時(shí)不能完整觀察一、軟骨剝脫1.骨關(guān)節(jié)炎保持關(guān)節(jié)的良好擴(kuò)張，必要時(shí)需適當(dāng)刨削滑膜和脂肪墊，以改善視野屈伸膝關(guān)節(jié)：可以擴(kuò)大對(duì)股骨髁的觀察范圍在膝關(guān)節(jié)伸直有癥狀的患者，更要仔細(xì)在近伸直位檢查股骨髁的軟骨情況和剝脫范圍在檢查股骨髁靠后部的軟骨病變時(shí)，還必須使膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲外上入路：可以全面觀察股骨滑車(chē)的軟骨改變，并可確定髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生是否對(duì)股骨內(nèi)髁產(chǎn)生束帶壓迫一、軟骨剝脫1.骨關(guān)節(jié)炎一、軟骨剝脫2.剝脫性骨軟骨炎X線所見(jiàn)的透亮帶表示

4、軟骨瓣不穩(wěn)定和繼續(xù)剝脫的可能性。關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)應(yīng)用探針仔細(xì)探查軟骨下的損害，采取充分的軟骨瓣切除或者用軟骨螺釘對(duì)軟骨瓣進(jìn)行內(nèi)固定較為妥當(dāng)2例 初次手術(shù)僅取出了游離體，對(duì)骨床的探查不夠仔細(xì)，對(duì)是否會(huì)繼續(xù)發(fā)生剝脫判斷有誤。在術(shù)后X線片仍可看到透亮帶其中1例術(shù)后還用石膏托制動(dòng)了3m，但仍分別于術(shù)后1y和1.5y形成新的游離體一、軟骨剝脫3.脛骨平臺(tái)陳舊骨折畸形愈合對(duì)于軟骨損害，如果關(guān)節(jié)面的一側(cè)有軟骨病損，其相對(duì)側(cè)應(yīng)得到仔細(xì)探查，以免遺漏病變對(duì)有關(guān)節(jié)交鎖者，除了要注意半月板損傷和游離體外，還要注意相對(duì)關(guān)節(jié)面的病損1例 初次手術(shù)僅打磨了脛骨平臺(tái)的不平之處，忽視了相應(yīng)股骨髁的軟骨剝脫，術(shù)后癥狀一直未得到緩解二

5、、滑膜病變二、滑膜病變影響滑膜切除術(shù)療效的因素：滑膜切除深度不夠、髕上囊未完全打開(kāi)、髕骨周?chē)の辞谐?、刨刀變鈍、術(shù)中出血、關(guān)節(jié)液混濁、已切除滑膜區(qū)和未切除滑膜區(qū)分辨不清我們過(guò)去一直認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除滑膜不完全的原因是溝和后室的滑膜不易切除所致，應(yīng)采用四入口甚至六入口技術(shù)，未重視刨刀變鈍和使用非侵入性刨刀未能全層切除滑膜的問(wèn)題二、滑膜病變反應(yīng)性滑膜炎可能是典型關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)，其滑膜充血增生但不甚肥厚，在用刨刀切除時(shí)易發(fā)生滑膜切除厚度不夠，且不易區(qū)分滑膜未切除區(qū)和已切除區(qū)使用舊或鈍的刨刀，僅能對(duì)表面絨毛進(jìn)行清掃，不能切除滑膜的全層，術(shù)后出血反而會(huì)刺激滑膜的炎癥反應(yīng)二、滑膜病變類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖然

6、滑膜較厚，但與關(guān)節(jié)囊連接疏松，應(yīng)使用新刨刀切除滑膜的全層包括滑膜下的脂肪層，看到關(guān)節(jié)囊和肌纖維色素絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎具有復(fù)發(fā)率高的生物學(xué)特征?；づc關(guān)節(jié)囊連接緊密，在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)， “絨毛好像是從關(guān)節(jié)囊上長(zhǎng)出來(lái)的”。在滑膜切除時(shí)往往分不出滑膜下脂肪層，應(yīng)使用帶鋸齒的侵入性刨刀進(jìn)行滑膜切除，否則滑膜切除的深度不夠，易于復(fù)發(fā)三、半月板病變1.半月板損傷半月板前角損傷常引起局部滑膜增生有利于修復(fù)損傷的半月板影響半月板前角，特別是退變性撕裂的觀察2例，內(nèi)側(cè)半月板前角損傷雖然被觀察到，但對(duì)損傷的范圍估計(jì)不足，僅切除了邊緣的損傷，未注意到周緣的損傷2例，外側(cè)半月板前角損傷漏診，當(dāng)關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外入路檢查時(shí)，如果關(guān)

7、節(jié)充盈不良，也妨礙觀察外側(cè)半月板前角較好方法是將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)換到前內(nèi)入口，并用刨刀清掃覆蓋的增生滑膜并用探針仔細(xì)探查，以便準(zhǔn)確判斷外側(cè)半月板前角的損傷范圍、形態(tài)和穩(wěn)定性三、半月板病變2.盤(pán)狀半月板三、半月板病變2.盤(pán)狀半月板文獻(xiàn)報(bào)告，盤(pán)狀半月板術(shù)后殘留癥狀的原因多為保留過(guò)多要強(qiáng)調(diào)術(shù)中重復(fù)檢查McMurray征，以保證保留的半月板大小適當(dāng)。在我們的病例中，沒(méi)有因盤(pán)狀半月板切除不足而再次手術(shù)者三、半月板病變2.盤(pán)狀半月板3例，因同時(shí)存在其它顯著病變，盤(pán)狀半月板表面完好，而發(fā)生盤(pán)狀半月板損傷的漏診1例 內(nèi)側(cè)半月板損傷2例 游離體關(guān)節(jié)鏡檢查可以準(zhǔn)確判斷半月板是否為盤(pán)狀。對(duì)表面完整的盤(pán)狀半月板，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、外側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛和MRI檢查，仔細(xì)用探針探查底面和表面質(zhì)地，以免對(duì)內(nèi)部損傷發(fā)生漏診結(jié) 論膝關(guān)節(jié)鏡的臨床效果不僅與