院感組考核標(biāo)準(zhǔn)

1、 二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（院感組）醫(yī)院：評(píng)審日期：評(píng)審人：第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審結(jié)果存在問(wèn)題3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性三60%?！綛】符合“C”，并.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.手衛(wèi)生依從性三70%

2、?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性三95%。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.洗手正確率三90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率三95%。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審結(jié)果存在問(wèn)題4.19.1醫(yī)院感染管理組織與

3、醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】.有醫(yī)院感染管理部門(mén),配備專(zhuān)兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。.有上述組織的工作制度與職責(zé)。.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“C”，并.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況

4、的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿(mǎn)足臨床需求，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。.無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。.全體員工熟知本部門(mén)、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求

5、，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并.職能部門(mén)有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4.19.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】.有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。.有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！綛】符合“C”，并.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完

6、善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.1醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)?！綜】.醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。.有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。.每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)

7、范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型?！綛】符合“C”，并.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。.職能部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。（信息科）4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【C】.有針

8、對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。.手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染5口）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。.職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在

9、的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿(mǎn)足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。（信息科）4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案?！綜】.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、

10、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類(lèi)演練的腳本，并進(jìn)行演練。.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢(xún)。.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制?！続】符合“B”，并.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。.有對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。4.19.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！綜】.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。.手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%?！綛】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)

11、行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性三80%,洗手方法正確率三80%。4.19.5貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥菌（皿RO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗暗物臨床應(yīng)用管理，落

12、實(shí)抗暗物的合理使用。.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球撕$4或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（RE）的控制措施?！綛】符合“C”，并.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢(xún)。.有職能部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿(mǎn)足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！綜】.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制

13、，并有具體落實(shí)方案。.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛】符合“C”，并.有醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥劑部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。.各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并.多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。（信息科）.至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離名細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員

14、進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢(xún)?！続】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4.19.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。.有職能部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確。.開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)?！綛】符合

15、“C”，并.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。.職能部門(mén)對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！続】符合“B”，并.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（信息科）.抗暗物合理使用管理組織，對(duì)抗暗物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率?！綜】.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。.各重點(diǎn)部門(mén)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。.

16、有臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)年度統(tǒng)計(jì)分析?！綛】符合“C”，并.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。.職能部門(mén)、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】.有圍術(shù)期抗暗物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。.有1類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗暗物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定三85%?！綛】符合“C”，并.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）.科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與

17、缺陷改進(jìn)措施。.職能部門(mén)與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定三90%?！続】符合“B”，并.有多部門(mén)對(duì)圍術(shù)期抗暗物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定三95%。4.19.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度。

18、【C】.有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度。.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。.有保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)?！綛】符合“C”，并.有多部門(mén)與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。4.19.7.2有滿(mǎn)

19、足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】.有滿(mǎn)足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1.符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)的有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門(mén)、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告?！綜】.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并.清洗消毒及滅3果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。.職能部門(mén)對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在