基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院管理暫行辦法

1、 基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為了加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于切實做好當前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知（醫(yī)保發(fā)20186號）、省醫(yī)保局、財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局財政部關(guān)于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知（X醫(yī)保201921號）和XX市委辦公室、市政府辦公室關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見的通知（營委辦發(fā)201738號）等文件要求，制定本辦法。第二條 本辦法所稱的異地就醫(yī)是指XX地區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）通過異地轉(zhuǎn)診、異地登記和異地急診在省外、

2、市外基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院行為。第三條 市醫(yī)療保障局負責確定具有轉(zhuǎn)診權(quán)限的XX地區(qū)定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)（見附件1）。市衛(wèi)生健康委負責確定XX市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)病種和診療項目（見附件2）、XX市醫(yī)療保險急診病癥范圍（見附件3）。市財政局負責及時劃撥異地就醫(yī)住院所需的醫(yī)療保險費用。第四條 XX市醫(yī)療保障事務中心及其分中心（以下簡稱醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)）為異地轉(zhuǎn)診、異地登記和異地急診確認經(jīng)辦機構(gòu)，負責全市異地就醫(yī)住院經(jīng)辦服務和對定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的指導與管理工作。第五條 要求辦理異地轉(zhuǎn)診住院、異地登記住院人員應分別向醫(yī)XX點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并辦理就醫(yī)備案或登記。第六條 異地

3、轉(zhuǎn)診住院、異地登記住院備案到患者就醫(yī)市（包括地級市和直轄市，XX、XX備案到?。?，原則上要選擇實行全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)先選擇醫(yī)療技術(shù)水XX服務能力強的三級公立醫(yī)院。XX市醫(yī)療保障局提供部分省內(nèi)、國內(nèi)定點醫(yī)院供患者異地就醫(yī)選擇（見附件4）。第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要及時將備案登記信息上傳至省平臺，普及電話、傳真電話電話、網(wǎng)絡、APP等多種備案及查詢方式，為參保人員提供方便。第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立異地就醫(yī)參保人員備案登記信息庫，定期匯總信息，上報醫(yī)療保險行政主管部門和上級經(jīng)辦機構(gòu)。第二章 異地轉(zhuǎn)診住院管理第九條 異地轉(zhuǎn)診住院是指我市無條件診治的危重癥、疑難病癥和不能開展的醫(yī)療技術(shù)

4、項目，需經(jīng)定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)外省、市的就醫(yī)住院行為。第十條 辦理異地轉(zhuǎn)診住院人員所患疾病應符合XX市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)病種和診療項目要求，經(jīng)市定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)組織不少于3名相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上專家會診確認、報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)出。因病情危急等特殊情況可經(jīng)定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)同意先行轉(zhuǎn)出，原則上在異地就醫(yī)住院出院前（結(jié)算前）補辦登記備案，同時提交補辦說明，以便及時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第十一條 市定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)要指定部門負責辦理異地轉(zhuǎn)診住院工作，及時填寫XX市跨省市異地就醫(yī)登記備案表（見附件5），向申請人履行告知義務，將會診意見通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要及時完成登

5、記備案。第十二條 若異地轉(zhuǎn)診住院人員需再次轉(zhuǎn)院，由首次異地就醫(yī)住院醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見;離開備案就醫(yī)市（?。┑?，應在二次轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院前（結(jié)算前）向我市原轉(zhuǎn)出定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)辦理二次備案，同時提交首次異地就醫(yī)住院醫(yī)院提出的轉(zhuǎn)診意見，以便及時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第三章 異地登記住院管理第十三條 異地登記住院是指應參保人個人要求，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后轉(zhuǎn)往外省、市醫(yī)XX點醫(yī)院的就醫(yī)住院行為。第十四條 異地登記住院由個人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，提交基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明材料，經(jīng)登記后即可轉(zhuǎn)出。第十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對個人提出的異地登記住院申請要做到工作時間內(nèi)即時受理，填寫XX市跨省市異

6、地就醫(yī)登記備案表，向申請人履行告知義務，將相關(guān)信息納入轉(zhuǎn)外人員信息庫。第十六條 異地登記住院實行一次一登記，從辦理登記到就醫(yī)住院最長有效期限為30天（精神類疾病60天）。住院時間過長（精神類疾病超過60天、傳染病超過30天、其他疾病超過15天）應辦理延續(xù)登記。參?；颊呶窗匆?guī)定辦理備案登記、超登記有效期限或住院時間過長未辦理延續(xù)登記所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算。第四章 異地急診住院管理第十七條 異地急診住院是指參保人員離開我市或異地安置人員離開居住地，突發(fā)疾病的異地急診就醫(yī)行為。第十八條 異地急診就醫(yī)住院應符合急診發(fā)病過程和XX市醫(yī)療保險急診病癥范圍，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定確定。第十九條 異地急

7、診就醫(yī)住院需轉(zhuǎn)院的按照本辦法第十條規(guī)定辦理。第五章 醫(yī)療費用結(jié)算第二十條 異地就醫(yī)住院能夠通過全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設(shè)施和診療項目范圍）和我市的支付政策，由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)墊付醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，參?；颊咧怀袚鷤€人應支付的費用。不能通過全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算的，由參?；颊邏|付全部醫(yī)療費用，回醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)手工結(jié)算，執(zhí)行我市的支付范圍和支付政策。異地急診住院暫實行手工結(jié)算。第二十一條 按照異地就醫(yī)類別執(zhí)行以下結(jié)算標準： （一）異地轉(zhuǎn)診住院起付線1000元。政策范圍內(nèi)報銷比例：省內(nèi)定點醫(yī)院城鎮(zhèn)職工80%，退休人員8

8、5%，城鄉(xiāng)居民65%;省外就醫(yī)住院較省內(nèi)再降低10%。（二）異地登記住院起付線1500元。政策范圍內(nèi)報銷比例：省內(nèi)定點醫(yī)院城鎮(zhèn)職工55%，退休人員60%，城鄉(xiāng)居民50%；省外就醫(yī)住院較省內(nèi)再降低10%。（三）經(jīng)鑒定符合異地急診就醫(yī)住院，起付線XX策范圍內(nèi)報銷比例均按我市同級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。（四）未辦理異地就醫(yī)備案、登記（包括經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)保急診病癥）不予結(jié)算異地就醫(yī)住院醫(yī)藥費用。（五）對于超出基本醫(yī)療保險最高支付限額的費用，由大額商業(yè)補充保險參照上述異地就醫(yī)住院類別對應的比例結(jié)算，具體結(jié)算辦法另行制定。第六章 稽核監(jiān)督第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將規(guī)范異地就醫(yī)管理納入對定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理

9、范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)要完善工作制度，指定一名院級領(lǐng)導直接負責，組建院內(nèi)轉(zhuǎn)診專家組，確定承辦科室，加強信息化建設(shè)和檔案管理，不得因任何理由搭車檢查、搭車開藥、搭車收費。第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議管理辦法等相關(guān)規(guī)定處理，并逐級上報。第二十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對異地就醫(yī)行為的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有違規(guī)行為的，應暫停其直接結(jié)算，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。第七章 附 則第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)本辦法制定異地就醫(yī)備案登記管理、急診鑒定、費用結(jié)算、爭議處理等管理制度和工作流程

10、，方便參保人員就醫(yī)和結(jié)算。第二十六條 XX地區(qū)具有轉(zhuǎn)診權(quán)限的定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)、XX市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)病種和診療項目XX市醫(yī)療保險急診病癥范圍由各主管部門根據(jù)政策變化和醫(yī)療服務發(fā)展狀況實行動態(tài)調(diào)整。第二十七條 本辦法與上級有關(guān)政策規(guī)定不一致時，以上級政策規(guī)定為準。第二十八條 本辦法由XX市醫(yī)療保障局負責解釋，自印發(fā)之日起實施。附件：1.XX市基本醫(yī)療保險急診病癥目錄2.XX市跨省市異地就醫(yī)登記備案表附件1醫(yī)保急診病癥目錄（2019版） （一）呼吸系統(tǒng)（9）：呼吸衰竭、肺性腦病、咯血、氣胸、血胸、肺爆震傷、急性肺栓塞、支氣管哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征。 （二）循環(huán)系統(tǒng)（6）：急性心功能不全、

11、慢性心功能不全（三、四級）、致命性心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復發(fā)作房顫、完全性房室傳導阻滯、非陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦??； （三）消化系統(tǒng)（4）：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作、肝性腦病； （四）內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝疾病（6）：甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖癥或高滲性高血糖狀態(tài)、水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿平衡失調(diào)、播散性血管內(nèi)凝血； （五）神經(jīng)系統(tǒng)（9）：急性意識障礙、腦疝、急性出血性腦血管病、急性腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、昏迷、暈厥、抽搐急癥、顱內(nèi)壓增高； （六）理化因素所致疾?。?）：急性中毒

12、（包括急性農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、其他氣體或化學物中毒、植物性或動物性毒物中毒）、淹溺、中暑、急性傳染?。?（七）各種外傷（8）：包括骨折、凍傷、燒燙傷、強酸強堿損傷、電擊傷、動物咬傷、急性放射性損傷以及各類自然災害；（八）泌尿系統(tǒng)（4）：急性腎功能衰竭、急性尿潴留、血尿、少尿或無尿；（九）五官科和眼科疾病（7）：眼底中央動脈阻塞、中央靜脈阻塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角型青光眼、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管和食道異物、急性喉阻塞；（十）婦科疾?。?）：宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂；（十一）其它（14）：休克、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、臟器破裂、臟

13、器穿孔、臟器梗阻，需立即手術(shù)或臥床治療的各類骨折和脊柱、關(guān)節(jié)疾病，急性頭痛、胸痛、腹痛，嘔吐、腹瀉等。上述病癥須達到急診住院治療標準和要求。未在目錄內(nèi)病癥是否屬于急診病癥住院由醫(yī)療保障事務中心組織專家確定。附件2XX市異地就醫(yī)登記備案表 備案編號：姓名性別險種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員類別異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診備案登記類型1.新增2.變更社會保障號碼社會保障卡號碼（農(nóng)合）參保地家庭住址轉(zhuǎn)診就診時間年 月 日聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2聯(lián)系電話3轉(zhuǎn)往?。ㄊ小^(qū)）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）溫馨提示 1.通過全國異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結(jié)算與會參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。2.辦理備案時直接備案到定點醫(yī)療機構(gòu)所在市（包括地級市和直銷市）。若轉(zhuǎn)外就醫(yī)需再次轉(zhuǎn)院時，由就醫(yī)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)出意見，在3個工作日內(nèi)向原轉(zhuǎn)出的市定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)辦理二次備案。參保人因疾病等原因不能按要求完成二次備案，可在住院期間按上述規(guī)定申請補辦，同時提交補辦說明，否則不予結(jié)算醫(yī)藥費用。3.異地轉(zhuǎn)診住院應在30天內(nèi)辦理住院，超期應及時申請延期，延期最長期限為60天。否則，不予結(jié)算超期的醫(yī)藥