三章心力衰竭參考課件

1、第三章心力衰竭第三章心力衰竭優(yōu)選第三章心力衰竭優(yōu)選第三章心力衰竭心臟結(jié)構(gòu)或功能異常 損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義心臟結(jié)構(gòu)或 損害心室充盈心力衰竭臨床綜合征呼吸困難定義 按發(fā)病緩急 按發(fā)生部位 按生理功能 慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭 類型 按發(fā)病緩急 按發(fā)生部位 按生理功能 慢性心衰和急性心衰原發(fā)性心肌損害缺血性心臟病（ischaemic heart disease）心肌?。╟ardiomyopathy ）心肌炎（myocarditis）心肌代謝障礙性疾病 基本病因原發(fā)性心肌損害基本病因心臟負荷過重壓力負荷過重（p

2、ressure overload） 高血壓、主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 容量負荷過重（volume overload） 二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損、動脈導管未閉 慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥 心臟負荷過重1. 感染最常見、最重要2. 心律失常3. 生理或心理壓力過大4. 妊娠和分娩5. 血容量增加6. 其他誘因1. 感染最常見、最重要誘因血管緊張素受體拮抗劑(ARB)臨床上以急性左心衰竭較為常見有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀（4）控制輸液速度和總量潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重converting enzymeNursing assessm

3、ent- 夜間陣發(fā)性呼吸困難 paroxysmal nocturnal- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因Nursing assessment指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)BNP和NT-pro BNPNursing diagnosis-低鹽清淡易消化飲食，少量多餐epigastric discomfort and anorexia電解質(zhì) Electrolytes地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療失代償Frank-Starling relationship 心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機制 交感神經(jīng)興奮性增強 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 病理生理代償機

4、制血管緊張素受體拮抗劑(ARB)失Frank-Starling腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素 血管緊張素 血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留心肌收縮力增強腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原Kid-Lung血管緊張原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重受體阻滯劑：美托洛爾非洋地黃類正性肌力藥物聯(lián)合應用（4）皮膚護理：預防壓瘡的發(fā)生磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療建立心衰從“防”到“治”的全面理念潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標：能說出限制最大活動量指征，頸靜脈怒張 jugular vein dist

5、ention原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑心肌炎（myocarditis）Slight limitation of physical activity兩側(cè)肺底濕啰音 bilateral basal crepitations建立心衰從“防”到“治”的全面理念有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀- 端坐呼吸 orthopnoea急性心衰或慢性心衰加重時，有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀發(fā)紺 cyanosis有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀主訴活動耐力增加。-努力尋找潛在的原因并設(shè)法糾正- 勞力性呼吸困難 exertional dy

6、spnoea舒張性心力衰竭的治療二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全急性心衰或慢性心衰加重時，地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療容量負荷過重（volume overload）426550m 輕度心衰臨床上以急性左心衰竭較為常見- 立即停用洋地黃- 立即停用洋地黃血常規(guī) Full blood count建立心衰從“防”到“治”的全面理念低蛋白血癥有關(guān)體液因子的改變心鈉肽（ANP)與腦鈉肽(BNP)精氨酸加壓素內(nèi)皮素病理生理原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重- 端坐呼吸 orthopno心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重心室擴大或心肌肥厚心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化心衰

7、發(fā)生發(fā)展的基本機制心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙心肌細胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應性下降病理生理心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重心室擴大或心肌 呼吸困難 dyspnoea - 勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea - 夜間陣發(fā)性呼吸困難 paroxysmal nocturnal dyspnoea - 端坐呼吸 orthopnoea 咳嗽 cough 咳痰 expectoration 咯血 haemoptysissymptoms肺瘀血臨床表現(xiàn)左心衰竭 呼吸困難 dyspnoeasymptoms肺瘀血臨床表現(xiàn)左Nursing asses

8、sment疲乏、虛弱 fatigue and weakness426550m 輕度心衰-高度頑固水腫者也可使用血液濾過或超濾- 端坐呼吸 orthopnoea地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療血氣分析 Arterial blood gases水腫、腹水減輕或消失- 勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea建立心衰從“防”到“治”的全面理念- 勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因血氣分析 Arterial blood gases受體阻滯劑：美托洛爾循序漸進增加運動量缺血性心臟病（ischaemic heart dise

9、ase）心力衰竭分期(ACC/AHA)-心臟移植營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量窒息感、極度煩躁不安、恐懼收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張與左心衰竭致肺淤血關(guān) 疲乏、虛弱 fatigue and weakness 頭暈 dizziness 尿少 oliguriasymptoms心排血量減少左心衰竭臨床表現(xiàn)Nursing assessmentsymptoms心排血量 低血壓 hypotension 發(fā)紺 cyanosis 出汗 sweaty 心尖部舒張期奔馬律 diastolic gallop 兩側(cè)肺底濕啰音 bilateral basal crepitationssigns左心衰

10、竭臨床表現(xiàn) 低血壓 hypotensionsigns左心衰竭臨床表現(xiàn) 消化道癥狀: 上腹部不適、畏食等 epigastric discomfort and anorexia 呼吸困難 dyspnoea 水腫 edema 頸靜脈怒張 jugular vein distention 肝頸靜脈回流征 hepatojugular reflux 肝大(hepatomegaly) 、腹水 (ascites) 體循環(huán)淤血右心衰竭臨床表現(xiàn) 消化道癥狀: 上腹部不適、畏食等體循環(huán)淤血右心衰竭臨床表現(xiàn)全心衰竭全心衰竭Class Inability to carry out anyphysical activity

11、 without discomfortClass Class Class Marked limitation of physical activitySlight limitation of physical activityNo limitation of physical activityThe New York Association classification of heart failure 1928心功能Class Inability to carry out NYHA分級的優(yōu)缺點簡便易行僅憑病人的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距只能反映當時的心功能狀況，不能反映預后NYH

12、A分級的優(yōu)缺點簡便易行心力衰竭分期（ACC/AHA，2001） 心功能心衰分期特點A期B期C期D期無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數(shù)降低，但無心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀態(tài)時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院心力衰竭分期（ACC/AHA，2001） 心功能心衰分期特點6 分鐘步行試驗 要求病人在平直的走廊里盡可能快地 行走，測定6分鐘的步行距離 結(jié)果：150m 重度心衰 150425 m 中度心衰 4

13、26550m 輕度心衰心功能6 分鐘步行試驗 要求病人在平直的走廊里盡可能快地心功能血液檢查胸片心臟超聲 LVEF 、E/A 放射性核素檢查心肺吸氧運動試驗 有創(chuàng)血流動力學檢查BNP和NT-pro BNP血常規(guī) Full blood count電解質(zhì) Electrolytes 肝功能 Liver function腎功能 Renal function血氣分析 Arterial blood gases實驗室及其他檢查血液檢查BNP和NT-pro BNP實驗室及其他檢查病因病史癥狀體征實驗室及其他檢查心功能分級（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗診斷診斷要點病因癥狀實驗室及心功能

14、分級（NYHA)診斷診斷要點建立心衰從“防”到“治”的全面理念 防止和延緩心衰的發(fā)生 緩解臨床心衰病人的癥狀 提高運動耐量和生活質(zhì)量 改善其遠期預后和降低死亡率治療要點建立心衰從“防”到“治”的全面理念治療要點病因治療 基本病因的治療 消除誘因治療要點病因治療治療要點利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)醛固酮拮抗劑受體阻滯劑：美托洛爾 正性肌力藥物：洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 5. 消心痛藥物治療利尿劑藥物治療排鉀類氫氯噻嗪（雙克）呋塞米 （速尿）吲達帕胺利尿劑diuretics保鉀類螺內(nèi)酯 （安體舒

15、通） 氨苯蝶啶 阿米諾利 排鉀類利尿劑保鉀類血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素血管緊張素血管收縮 ARBACEAngiotensin converting enzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗劑水鈉潴留利尿劑血管緊張素原Kid-Lung血管緊張素血管緊張素血管收縮氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒通氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒 地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療 維持量法給藥 毛花苷丙（西地蘭） 急性心衰或慢性心衰加重時， 尤其心衰伴快速房顫動者 毒毛花苷K 急性心衰洋地黃（

16、Digitalis） 地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療洋地黃（Di窒息感、極度煩躁不安、恐懼- 端坐呼吸 orthopnoea腎功能 Renal function受體阻滯劑：美托洛爾容量負荷過重（volume overload）毒毛花苷K 急性心衰非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑高血壓、主動脈瓣狹窄腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活converting enzyme地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療目標：能說出限制最大活動量指征，尿少 oliguria壓力負荷過重（pressure overload）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)426550m 輕度心衰M

17、arked limitation of physical activity 運動鍛煉 心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT) 室性心律失常與猝死的預防： - 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮 、ICD 舒張性心力衰竭的治療 -受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI -不用正性肌力藥難治性心力衰竭的治療 -努力尋找潛在的原因并設(shè)法糾正 -強效利尿劑、血管擴張劑（硝酸甘油）和 非洋地黃類正性肌力藥物聯(lián)合應用 -高度頑固水腫者也可使用血液濾過或超濾 -心臟移植 -體外機械輔助循環(huán)泵治療要點窒息感、極度煩躁不安、恐懼 運動鍛煉治療要點病史 患病與診治

18、經(jīng)過，病情是否有加重趨勢 目前病情與一般情況 心理-社會狀況Nursing assessment護理評估病史 患病與診治經(jīng)過，病情是否有加重趨勢Nursing as身體評估 一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張 心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律 其他：肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水 Nursing assessment護理評估身體評估 一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張 Nursing ass有關(guān)檢查 胸部X線檢查 超聲心動圖 BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析Nursing assessment護理評估有關(guān)檢查 胸部X線檢查Nursing assessment護氣體交換受損（Impaired Gas Exch

19、ange） 與左心衰竭致肺淤血關(guān)體液過多（ Excess Fluid Volume ） 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、 低蛋白血癥有關(guān)活動無耐力（Activity Intolerance） 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥洋地黃中毒 Nursing diagnosis護理診斷氣體交換受損（Impaired Gas Exchange） 氣體交換受損1.目標病人呼吸困難明顯改善 發(fā)紺消失 肺部啰音消失 血氣指標維持在正常范圍護理目標與措施氣體交換受損1.目標病人呼吸困難明顯改善護理目標與措施2.措施氣體交換受損護理目標與措施（1）休息與體位 （2）給氧（3）用藥護理 - ACEI：干咳、低血壓和頭

20、暈、腎損害、 高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。 - 受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、 疲乏、低血壓、心動過緩和傳導阻滯 （4）控制輸液速度和總量（5）病情觀察2.措施氣體交換受損護理目標與措施（1）休息與體位 體液過多目標：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃 水腫、腹水減輕或消失 皮膚完整，不發(fā)生壓瘡護理措施：（1）體位 （2）飲食護理 -低鹽清淡易消化飲食，少量多餐 -食鹽5g/d，限制含鈉量高的食物 -控制液體入量 （3）使用利尿劑的護理（4）皮膚護理：預防壓瘡的發(fā)生（5）監(jiān)測：體重、出入量、電解質(zhì)等護理目標與措施體液過多目標：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃護理措施：護理目標與措活動無耐力目標：能說出限制最大

21、活動量指征， 遵循活動計劃, 主訴活動耐力增加。護理措施（1）制定活動計劃：依據(jù)心功能 個體化的運動方案 循序漸進增加運動量（2）活動過程中監(jiān)測 護理目標與措施活動無耐力目標：能說出限制最大活動量指征， 護理措施護理Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制預防措施：個體差異密切觀察洋地黃毒性反應 心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理 - 立即停用洋地黃 - 補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 - 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因 阿托品/臨時起搏護理目標與措施措施:目標：Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)二尖瓣關(guān)

22、閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全Nursing diagnosis有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀150425 m 中度心衰指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量（4）控制輸液速度和總量缺血性心臟?。╥schaemic heart disease）- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因心臟超聲 LVEF 、E/A潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒physical activity without discomfort頭暈 dizziness指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的壓力負荷過重（pressure overload）426550m 輕度心衰心功能分級（NYHA)臨床上以急性左心衰

23、竭較為常見1.有皮膚完整性受損的危險2.焦慮 3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 其他護理診斷二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全1.有皮膚完整性受損的危險其 疾病預防指導 疾病知識指導 用藥指導與病情監(jiān)測健康指導 疾病預防指導健康指導 指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的 一種臨床綜合征 臨床上以急性左心衰竭較為常見 多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克 是嚴重的急危重癥 急性心力衰竭急性心力衰竭多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律目標：能說出限制最大活動量指征，結(jié)果：150m 重度心衰心肌炎（myocarditis）無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞

24、痛、代謝綜合征等發(fā)紺 cyanosis心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制缺血性心臟病（ischaemic heart disease）有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀毒毛花苷K 急性心衰原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重-心臟移植急性心衰或慢性心衰加重時，Marked limitation of physical activity地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療疲乏、低血壓、心動過緩和傳導阻滯Slight limitation of physical activity- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因洋地黃（Digitalis）有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀建立心衰從“防”到“治”的全面

25、理念營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量建立心衰從“防”到“治”的全面理念電解質(zhì) Electrolytes（4）皮膚護理：預防壓瘡的發(fā)生緩解臨床心衰病人的癥狀一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制咯血 haemoptysisphysical activity without discomfort建立心衰從“防”到“治”的全面理念- 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮 、ICD肝功能 Liver function腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑- 勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea426550m 輕度心衰洋地黃（Digitalis）有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室

26、射血分數(shù)降低，但無心衰癥狀心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尤其心衰伴快速房顫動者- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因Nursing diagnosis- 勞力性呼吸困難 exertional dyspnoea交感神經(jīng)興奮性增強有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀（4）控制輸液速度和總量- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因- 端坐呼吸 orthopnoea低血壓 hypotension心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀426550m 輕度心衰室性心律失常與猝死的預防：兩側(cè)肺底濕啰音 bilateral basal crepitations水腫、腹水減輕或消失心臟超聲 LVEF 、E/A發(fā)紺 c

27、yanosis咯血 haemoptysis肝功能 Liver function腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活兩側(cè)肺底濕啰音 bilateral basal crepitations心肌病（cardiomyopathy ）BNP和NT-pro BNPThe New York Association classification of heart failure 1928潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒呼吸困難 dyspnoea心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭肝功能 Liver function維持量法給藥容量負荷過重（volume overloa

28、d）Nursing assessment-不用正性肌力藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑臨床上以急性左心衰竭較為常見血常規(guī) Full blood count臨床上以急性左心衰竭較為常見慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥毒毛花苷K 急性心衰- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因目標：能說出限制最大活動量指征，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)目標：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃高血壓、主動脈瓣狹窄-控制液體入量心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)- 糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因No limitation of physical activity（5）監(jiān)測：體重、出入量、電解質(zhì)等兩側(cè)肺底濕啰音 bilateral basal crepitations腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數(shù)降低，但無心衰癥狀已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數(shù)降低，但無心衰癥狀阿托品/臨時起搏疲乏、低血壓、心動過緩和傳導阻滯心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重Nur