六節(jié)-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

1、 第六節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 1 第六節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 1 醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學(xué),科研,管理以及法律上的重要資料.醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生,診斷,治療,發(fā)展，康復(fù)或死亡的全過程,其中一部分有護(hù)士負(fù)責(zé)書寫.2 醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教 第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理 記錄的意義 記錄的原則 醫(yī)療和護(hù)理文件的管理第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理觀察記錄單 病室報(bào)告 護(hù)理病歷3 第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理3第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理一.記錄的意義.溝通.評(píng)估.研究.教學(xué).考核.法律4第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的記

2、錄和管理一.記錄的意義4二.記錄的原則.及時(shí).準(zhǔn)確.完整.簡(jiǎn)要.清晰5二.記錄的原則5三 醫(yī)療與護(hù)理文件的管理 (一)管理要求 (二)病歷排列順序 住院病歷排列 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.入院記錄 4.病史及體格檢查 5.病程記錄 6.會(huì)診記錄 7.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 8.護(hù)理記錄 9.住院病歷首 10.門急診病歷 6三 醫(yī)療與護(hù)理文件的管理6 出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列 1.住院病歷首頁 2.出院或死亡記錄 3.入院記錄 4.病史及體格檢查 5.病程記錄 6.各種檢驗(yàn)及報(bào)告單 7.護(hù)理記錄單 8.醫(yī)囑單 9.體溫單7 出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列7第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一 體溫單 (一

3、)眉欄 1.藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào) 及日期、住院日期等項(xiàng)目 2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期 (二)橫線之間 紅筆在橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間8第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一 體溫單8(三)體溫、脈搏、呼吸曲線 1.體溫區(qū)線的繪制 符號(hào): 體溫不升: 物理降溫后: 2.脈搏曲線的繪制 符號(hào): 脈搏與體溫重疊時(shí): 脈搏短絀: 3.呼吸曲線的繪制 符號(hào):9(三)體溫、脈搏、呼吸曲線9(四)底欄 內(nèi)容: 血壓 體重 尿量 大便次數(shù) 出入量 其他等10(四)底欄10二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護(hù)人員共同完成。 醫(yī)囑單：是

4、醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名11二、醫(yī)囑單11（二）醫(yī)囑的種類 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止 2.臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以內(nèi),有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次 3.備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上,必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止日期后方失效 臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效 12（二）醫(yī)囑的種類12(三)醫(yī)囑的處理 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑處理:寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時(shí)間.護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)

5、抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標(biāo)記，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名 2.臨時(shí)醫(yī)囑處理：寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名13(三)醫(yī)囑的處理1314143.備用醫(yī)囑處理： (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時(shí)間,如哌替啶50mg im q.6h prn,護(hù)士每次執(zhí)行后,在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名,供下一班參考. (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑 寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮5mg p.o sos., 過時(shí)未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字. 153.備用醫(yī)囑處理：151616 4.停

6、止醫(yī)囑處理: 應(yīng)把相應(yīng)的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關(guān) 項(xiàng)目注 銷，并注明停止日期和時(shí)間，在標(biāo)記欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。17 4.停止醫(yī)囑處理:175.重整醫(yī)囑處理 醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑. 在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用 紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效的長(zhǎng) 期醫(yī)囑,按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線 下.抄錄完畢須兩人核對(duì)無誤,并填寫重整者 姓名. 當(dāng)病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑. 但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn) 入醫(yī)囑”,紅線以上的醫(yī)囑自行停止. 185.重整醫(yī)囑處理18(四)注意事項(xiàng) 1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口

7、頭醫(yī)囑. 2.每班.每日核對(duì),每周總查對(duì)并簽名. 3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行. 4.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明. 5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.19(四)注意事項(xiàng)19三、護(hù)理觀察記錄單 凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。 (一)記錄內(nèi)容 生命體征、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。 20三、護(hù)理觀察記錄單20 (二)記錄方法 1.藍(lán)筆填寫楣欄各項(xiàng)。 2.日間用藍(lán)筆記錄，夜間用紅筆記錄。 3.記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確。 4.病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄并簽名。 5.

8、12h小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24h總結(jié)用紅筆書寫。 6.病人出院或死亡后，記錄單應(yīng)歸入檔案保存。21 (二)記錄方法21四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是有值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)變化。 (一) 交班內(nèi)容 1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人 2.新入院及轉(zhuǎn)入病人 3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人 4.手術(shù)病人 5.產(chǎn)婦 6.老年、小兒和生活不能自理的病人22四、病室報(bào)告22（2）書寫順序 1.先用藍(lán)筆填寫楣欄部分 2.再填寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、進(jìn)入病人（入院、轉(zhuǎn)入）、重點(diǎn)交班病人（手術(shù)、分娩等）。（3）書寫要求 1.在巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫

9、2.內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)要、重點(diǎn)突出 3.日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆 4.先寫姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理 5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應(yīng)注有不同標(biāo)記 6.簽全名23（2）書寫順序232424五、護(hù)理病歷 在臨床應(yīng)用護(hù)理程序中，有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷。 (一)入院評(píng)估表 (二)住院評(píng)估表 (三)護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目單 (四)護(hù)理計(jì)劃單 (五)護(hù)理記錄單 (六)健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)25五、護(hù)理病歷25作業(yè)：體溫單的繪制姓名：王林 床號(hào)：7床 科別：外科 住院號(hào)：17568入院日期：200

10、1年5月26日上午8點(diǎn)20分體重：50kg 血壓：120/90mmHg大便基本正常，5月28日灌腸后大便一次。5月29日上午9時(shí)手術(shù)下面是患者入院后一周生命體征情況26作業(yè)：體溫單的繪制姓名：王林 床號(hào)：7床 科別：外科下面5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 165.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 185.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 185.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 195.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 175.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 195.27: (10am) T 37.8

11、 P 86 R 225.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23275.26：(10am) T 37.6 P 74 5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 265.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 225.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 275.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 265.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 265.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 245.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 255.28: (10

12、pm) T 38.6 P 114/92 R 23285.27: (10pm) T 38.4 P 102 5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 235.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 225.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 225.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 235.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 235.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 225.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 205.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19295

13、.29: ( 2am) T 38.5 P 1125.30: (10am) T 38.2 P 88 R 185.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 175.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 185.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 185.31: ( 2am) T 37 P 84 R 175.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R185.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17305.30: (10am) T 38.2 P 88 5.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9 P 8

14、4 R 175.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 196.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 176.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 31311、長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食 氨茶堿 0.1g po Tid 青霉素 80萬u im Bid321、長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停2、 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時(shí)間如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌腸 at 8Pm 332、 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以內(nèi)，

15、應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般3、 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 343、 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時(shí)間在24、 臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03g p.o s.o.s354、 臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,1、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則： 先臨時(shí)，后長(zhǎng)期 先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 臨時(shí)醫(yī)囑處理后打“鉛” 長(zhǎng)期醫(yī)囑處理后打“紅” 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑打“藍(lán)”361、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則：36（1）

16、臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“”，執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間、簽名將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明執(zhí)行日期和時(shí)間抄寫后在醫(yī)囑本的藍(lán)色標(biāo)記前劃藍(lán)鉤“” 37（1）臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“”，執(zhí)行者注明（ 2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時(shí)，暫不處理若使用，按臨時(shí)醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”38（ 2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時(shí)，暫不處理38（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅 “”，表示已處理將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)抄寫后在醫(yī)囑本前的標(biāo)記欄內(nèi)，劃藍(lán)鉤“” 39（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 先將醫(yī)

17、囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 停止醫(yī)囑（如：停止流質(zhì)飲食）應(yīng)先注銷飲食單，在醫(yī)囑前面劃紅鉤“” 然后在醫(yī)囑單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時(shí)間并在醫(yī)囑本的標(biāo)記欄內(nèi)劃藍(lán)鉤“” 40（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 停止醫(yī)囑（如：停止流質(zhì)飲食）應(yīng)先注銷飲食單（ 2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時(shí)，暫不處理若使用，按臨時(shí)醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”41（ 2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時(shí)，暫不處理41（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅 “”，表示已處理將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)抄寫后在醫(yī)囑本前的標(biāo)記欄

18、內(nèi)，劃藍(lán)鉤“” 42（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 停止醫(yī)囑（如：停止流質(zhì)飲食）應(yīng)先注銷飲食單，在醫(yī)囑前面劃紅鉤“” 然后在醫(yī)囑單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時(shí)間并在醫(yī)囑本的標(biāo)記欄內(nèi)劃藍(lán)鉤“” 43（ 3）長(zhǎng)期醫(yī)囑 停止醫(yī)囑（如：停止流質(zhì)飲食）應(yīng)先注銷飲食單（4）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(p.r.n) 抄在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)每執(zhí)行一次，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄一次44（4）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(p.r.n) 抄在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)44（ 5）轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩后的醫(yī)囑 在原醫(yī)囑單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢醫(yī)囑單45（ 5）轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩后的醫(yī)囑 在原醫(yī)囑單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下（ 6 ）重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、醫(yī)囑單超過三頁以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理即在醫(yī)囑單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的醫(yī)囑單上46（ 6 ）重整醫(yī)囑