胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及注意事項(xiàng)-胸腔積液適應(yīng)癥

1、1胸膜腔穿刺術(shù)主要作用取胸腔積液進(jìn)行一般性狀檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)、顯微鏡監(jiān)測(cè)和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，明確積液的性質(zhì)，尋找引起積液的病因；抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕液體和氣體對(duì)肺組織的壓迫，使肺組織復(fù)張，緩解病人的呼吸困難等癥狀；抽吸胸膜腔的膿液，進(jìn)行胸腔沖洗，治療膿胸；胸膜腔給藥，可胸腔注人抗生素或者抗癌藥物。2適應(yīng)癥1、診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因，并可檢查肺部情況。2、治療性：通過(guò)抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液、積氣產(chǎn)生的壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物（抗腫瘤藥或促進(jìn)胸膜粘連藥物等）。3禁忌證1體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐

2、受穿刺術(shù)者.對(duì)麻醉藥過(guò)敏。3凝血功能障礙，嚴(yán)重出血傾向，患者在未糾正前不宜穿刺。4有精神疾病或不合作者。5疑為胸腔包蟲(chóng)病患者，穿刺可引起感染擴(kuò)散，不宜穿刺.6穿刺部位或附近有感染。4術(shù)前準(zhǔn)備1了解、熟悉病人病情。與病人家屬談話(huà),交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。器械準(zhǔn)備:胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉藥、無(wú)菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。器械準(zhǔn)備5操作步驟體位患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱于枕部。選擇穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第78肋間；有時(shí)

3、也選腋中線(xiàn)第67肋間或腋前線(xiàn)第5肋間為穿刺點(diǎn).包裹性積液可結(jié)合X線(xiàn)或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽或其他標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記。操作程序（1）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，直徑15厘米左右，兩次。（2）打開(kāi)一次性使用胸腔穿刺包，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾,檢查胸腔穿刺包內(nèi)物品，注意胸穿針與抽液用注射器連接后檢查是否通暢，同時(shí)檢查是否有漏氣情況.（3）助手協(xié)助檢查并打開(kāi)2%利多卡因安瓶，術(shù)者以5ml，注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進(jìn)行局部侵潤(rùn)麻醉.如穿刺點(diǎn)為肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)，肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)麻醉針，如穿刺點(diǎn)位腋中線(xiàn)或腋前線(xiàn)則取兩肋之間進(jìn)針。（4）將

4、胸穿針與抽液用注射器連接，并關(guān)閉兩者之間的開(kāi)關(guān)保證閉合緊密不漏氣術(shù)者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚，另一只手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突感消失時(shí)，打開(kāi)開(kāi)關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗（或胸穿包的備用鉗）協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿(mǎn)后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)(有的胸穿包內(nèi)抽液用注射器前端為單向活瓣設(shè)計(jì)，也可以不關(guān)閉開(kāi)關(guān)，視具體情況而定)排出液體至引流袋內(nèi)，記數(shù)抽液量。抽液結(jié)束拔出穿刺針，局部消毒,覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻,用膠布固定.操作過(guò)程6術(shù)后處理1術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察有無(wú)病情變化。根據(jù)臨床需要填寫(xiě)檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。清潔器械及操作

5、場(chǎng)所。4做好穿刺記錄。7注意事項(xiàng)操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮，同時(shí)簽好知情同意書(shū)；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有患者頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0。1%腎上腺素0.30.5ml,或進(jìn)行其它對(duì)癥處理。一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快。診斷性抽液,50100ml即可減壓抽液，首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml.如為膿胸,每次盡量抽盡，疑有化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及

6、藥敏試驗(yàn).檢查瘤細(xì)胞，至少需要100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要始終保持胸膜負(fù)壓,防止空氣進(jìn)入胸腔.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。操作前、后測(cè)量患者生命體征，操作后囑患者臥位休息30分鐘。7。對(duì)于惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚具體操作：于抽液500-1200ml后，將藥物（如米諾環(huán)素500mg）加生理鹽水20-30稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次后，囑病人臥床24小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入之藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在藥物前

7、給強(qiáng)痛定或哌替啶等鎮(zhèn)痛劑。8并發(fā)癥和處理原則氣胸胸腔穿刺抽液時(shí)氣胸發(fā)生率3%20%.產(chǎn)生原因一種為氣體從外界進(jìn)入，如接頭漏氣、更換穿刺針或三通活栓使用不當(dāng)這種情況一般不需處理，預(yù)后良好。另一種為穿刺過(guò)程中誤傷臟層胸膜和肺臟所致無(wú)癥狀者應(yīng)嚴(yán)密觀察，攝片隨訪(fǎng)。如有癥狀，則需行胸腔閉式引流術(shù)。出血，血胸穿刺針刺傷可引起肺內(nèi)、胸腔內(nèi)或胸壁出血。少量出血多見(jiàn)于胸壁皮下出血，一般無(wú)需處理。如損傷肋間動(dòng)脈可引起較大量出血，形成胸膜腔積血，需立即止血，抽出胸腔內(nèi)積血。肺損傷可引起咯血，小量咯血可自止，較嚴(yán)重者按咯血常規(guī)處理。膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷穿刺部位過(guò)低可引起膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷.胸膜反應(yīng)部

8、分患者穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等癥狀，稱(chēng)為胸膜反應(yīng)多見(jiàn)于精神緊張患者，為血管迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。此時(shí)應(yīng)停止穿刺，囑患者平臥、吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素0。5mg。胸腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要見(jiàn)于反復(fù)多次胸腔穿刺者。為操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作過(guò)程中引起胸膜腔感染所致。一旦發(fā)生應(yīng)全身使用抗菌藥物,并進(jìn)行胸腔局部處理，形成膿胸者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)外科處理。復(fù)張性肺水腫多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間胸腔積液者經(jīng)大量抽液或氣胸患者。由于抽氣過(guò)快，肺組織快速?gòu)?fù)張引起單側(cè)肺水腫，患者出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和低血壓。大多發(fā)生于肺復(fù)張后即刻或1小時(shí)內(nèi)，一般不超過(guò)24小時(shí)

9、患者表現(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁、心悸等，繼而出現(xiàn)咳大量白色或粉紅色泡沫痰,有時(shí)伴發(fā)熱、惡心及嘔吐,甚至出現(xiàn)休克及昏迷.處理措施包括糾正低氧血癥，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。9胸腔穿刺術(shù)安全指引穿刺前：了解患者的心理狀態(tài)，向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交待注意事項(xiàng)，消除患者的思想顧慮。對(duì)于精神緊張的患者，通過(guò)說(shuō)服、示范、誘導(dǎo)等方法，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理，與患者親切交談，鼓勵(lì)患者深呼吸，讓患者學(xué)會(huì)放松；協(xié)助患者取舒適坐位或高枕側(cè)臥位，避免患者看到手術(shù)器械和胸液，轉(zhuǎn)移其注意力。穿刺中：胸穿時(shí)咳嗽易引起肺膨脹，穿刺針易損傷肺組織，囑患者穿刺過(guò)程中切勿咳嗽、深呼吸或說(shuō)

10、話(huà)，必要時(shí)以手示意通知手術(shù)醫(yī)生，患者欲咳嗽時(shí)即喝涼開(kāi)水，可緩解咳嗽，咳嗽前將針退至皮下，劇烈咳嗽者應(yīng)拔針停止操作。胸穿術(shù)中，應(yīng)密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，防患者過(guò)度緊張，出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀;密切觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗，刺激性干咳，甚至?xí)灥沟刃啬し磻?yīng)如果患者有上述癥狀時(shí)立即停抽液，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位，并協(xié)助患者平臥，給予低流量吸氧25L/min，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù).血壓下降休克表現(xiàn)者，遵醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5mg皮下注射，并給于激素、補(bǔ)液等處理?？刂瞥橐骸⒊闅馑俣?，可避免發(fā)生復(fù)張性肺水腫及低血壓。第一次抽氣、抽液不要超過(guò)8001

11、000ml(交通性、張力性氣胸除外)，抽液時(shí)間至少應(yīng)控制在1h以?xún)?nèi)。對(duì)心功能較差的患者，首次抽氣、抽液量宜更小，600ml內(nèi)更安全。如患者在減壓期間出現(xiàn)干咳、嗆咳提示為復(fù)張性肺水腫的早期征象，應(yīng)立即停止減壓，一般不致于發(fā)生復(fù)張性肺水腫和低血壓。一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)立即停止操作，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救。肺水腫患者應(yīng)給予酒精濕化吸氧，遵醫(yī)囑靜脈注射氨茶堿、強(qiáng)心劑和速尿。及時(shí)治療肺水腫，避免加重原發(fā)病導(dǎo)致意外發(fā)生.如考慮液體、氣體較多時(shí)應(yīng)盡量作胸腔閉式引流術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生當(dāng)活檢針從胸膜腔內(nèi)拔出時(shí)，要立即用一手拇指堵住活檢孔，并按壓15min,有助于減少氣胸的發(fā)生。穿刺后：穿刺完畢，協(xié)助患者俯臥于病床，囑其

12、臥床休息兩小時(shí)左右，密切觀察患者的生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化，聽(tīng)取患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及液體漏出，患者若神態(tài)自如，呼吸平穩(wěn)，再指導(dǎo)其離床活動(dòng)。對(duì)于求中發(fā)生暈厥者術(shù)畢后，應(yīng)協(xié)助患者臥床休息并繼續(xù)觀察30min；對(duì)于胸穿術(shù)中發(fā)生低血壓的患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予吸氧、補(bǔ)液治療對(duì)于胸穿術(shù)中發(fā)生氣胸、出血以及肝臟損傷的患者應(yīng)在術(shù)后采取相應(yīng)的治療，護(hù)理，密切觀察患者的病情變化。及時(shí)向患者通報(bào)穿刺結(jié)果，注意患者的思想、心態(tài)，主動(dòng)關(guān)心他們，鼓勵(lì)他們勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)生活，消除心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)治療疾病，爭(zhēng)取早日康復(fù)。10方法改進(jìn)胸膜腔穿刺負(fù)壓引流裝置對(duì)于包裹性

13、積液或中小量積液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用傳統(tǒng)胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道利用中心負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)吸引，抽取真空，自制真空瓶。應(yīng)用于胸膜腔穿刺術(shù)，取得較好臨床效果2。使用方法：壓吸引瓶一端接中心負(fù)壓吸引，另一端接滅菌消毒的密閉空玻璃瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓不超過(guò)0.03-0.04mPa,持續(xù)吸引抽取真空,制作真空瓶。按傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)的準(zhǔn)備工作，預(yù)定穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒局部麻醉。用手夾住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此時(shí)橡皮管內(nèi)呈負(fù)壓。按預(yù)定進(jìn)針?lè)较蚓徛M(jìn)針,當(dāng)呈負(fù)壓的癟橡皮管突然復(fù)張并有液體或氣體流入真空瓶，說(shuō)明針尖已進(jìn)入胸膜腔，即可停止進(jìn)針，固定好穿刺針即可。

14、原理主要是利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引，抽取真空，使滅菌消毒的空玻璃瓶處于真空（負(fù)壓）狀態(tài)。而當(dāng)各種原因引起的胸膜腔內(nèi)積液時(shí)，其潛在性空腔不復(fù)存在，腔內(nèi)負(fù)壓亦隨之消失，當(dāng)呈負(fù)壓的穿刺針一旦進(jìn)入胸膜腔時(shí)，其內(nèi)的氣體或液體便會(huì)流向呈負(fù)壓的真空瓶，此指標(biāo)可幫助判斷穿刺針是否已進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，避免穿刺針過(guò)深引起臟器的損傷.優(yōu)點(diǎn)：可以單人獨(dú)立操作，節(jié)省人力。操作過(guò)程完全處于密閉狀態(tài)，無(wú)須用注射器反復(fù)抽吸，減少了胸膜腔污染的可能。對(duì)判斷胸穿針是否進(jìn)入胸膜腔有一客觀指標(biāo)，克服了傳統(tǒng)胸穿針只憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手感來(lái)判斷，避免了穿刺針因進(jìn)入過(guò)深導(dǎo)致臟器損傷，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心負(fù)壓調(diào)節(jié)一般不超過(guò)0.03一0.0

15、4mPa，負(fù)壓適中，引流通暢，流速恒定，不良反應(yīng)少。套管針在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用方法：用介人治療用的套管針穿刺時(shí)，將套管針刺人胸膜腔，拔出穿刺針，使套管留在胸膜腔內(nèi)，然后經(jīng)套管注藥或引流。應(yīng)用套管針行胸膜腔穿刺術(shù)，非常安全可靠。當(dāng)穿刺針進(jìn)人胸膜腔后，拔出針，套管留在胸膜腔內(nèi)，有較大范圍的移動(dòng)。特別適合胸水少、位置低，離靦肌、肝臟等臟器近的患者。本法成功率高，可減少副損傷給患者帶來(lái)的痛苦，值得臨床推廣。引流管在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用改良方法為：把胸腔穿刺針（或較粗的長(zhǎng)針頭針座后的膠皮管）直接與引流管相通，穿刺針進(jìn)入胸腔后，利用胸腔積液的壓力差（流體靜壓）直接引流為防止外界空氣進(jìn)入胸膜腔，弓I流管要

16、彎曲成“U”字型，以密閉引流管。引流出的積液,要直接引流到有刻度的容器內(nèi)，以準(zhǔn)確判斷引流液量。中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用用中心靜脈導(dǎo)管穿刺針作胸膜腔穿刺56，抽到胸腔積液后，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針導(dǎo)入胸腔，拔出穿刺針，把中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入胸腔約250px，抽出導(dǎo)絲，接注射器抽液，確認(rèn)引流通暢后用貼膜固定于胸壁，外端經(jīng)膠管與引流袋相接,在患者可耐受情況下，讓胸液自然流出，首次引流不大于1000ml，夾管，第2天再引流；直至24小時(shí)無(wú)胸液流出。此方法操作的難度不大，便于掌握,穿刺后進(jìn)入體腔的中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)地非常柔軟，進(jìn)入體腔較長(zhǎng)，中心靜脈導(dǎo)管較細(xì)，創(chuàng)傷小，不需要縫針，固定牢固，患者痛苦少，無(wú)后遺癥，患者易于接受。與靜脈留置針相比不會(huì)脫落或扭曲，不受體位的限制，針芯較粗,引流較通暢；而且由于輸血器和引流袋的管路較長(zhǎng)，患者活動(dòng)方便也避免了以前長(zhǎng)金屬針頭易誤傷臟器的危險(xiǎn)，在氣胸患者當(dāng)肺內(nèi)氣體排除后肺部復(fù)張，導(dǎo)管還可隨復(fù)張的肺被頂?shù)椒渭獠?，使氣體繼續(xù)排出。操作時(shí)間較短，易于固定，值得注意的是，對(duì)頑固的結(jié)核性及惡性胸腔積液患者采用該法可持續(xù)引流積液的同時(shí),亦可注入抗結(jié)核藥物或化療藥物，操作方便。可根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)節(jié)放液的速度