《初識(shí)cto病變》課件

1、初識(shí) CT 病變 寶雞市中心醫(yī)院心內(nèi)科 郭亮初識(shí) CT 病變 定義2007年歐洲慢性完全閉塞病變俱樂(lè)部將CTO病變定義為閉塞血管段前向血流TIMI 0級(jí)，且閉塞時(shí)間至少3個(gè)月。（該診斷標(biāo)準(zhǔn)目前得到全球公認(rèn)）定義2007年歐洲慢性完全閉塞病變俱樂(lè)部將CTO病變定義為閉CTO病變?cè)谌抗诿}造影病例比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource: Cardiac Data Resources, The BLG Group30% of patients have one or more total

2、 occlusionsCTO病變?cè)谌抗诿}造影病例比率 30%70%PatientCTO病變解剖及病理特征行CTO病變PCI治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)雜困難的病變不能通過(guò)導(dǎo)絲或進(jìn)行擴(kuò)張，同時(shí)有較高的再狹窄率及再比賽率，因此了解閉塞病變的解剖及病理學(xué)特征對(duì)于CTO病變的處理非常有意義，一方面可以幫助術(shù)者器械的選擇，另外一方面也有利于術(shù)者對(duì)于一些介入技術(shù)和操作的掌握。CTO病變解剖及病理特征行CTO病變PCI治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)雜CTO病變主要成分CTO病變處的主要成分粥樣硬化斑塊血栓纖維化組織CTO病變主要成分CTO病變處的主要成分粥樣硬化斑塊血栓纖維急性閉塞所致者以血栓為主可見(jiàn)炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）

3、慢性閉塞所致者以動(dòng)脈斑塊為主兩端通常形成纖維帽急性閉塞所致者以血栓為主可見(jiàn)炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）慢初識(shí)cto病變課件CTO病變的斑塊病理結(jié)構(gòu)軟斑是由充滿膽固醇的細(xì)胞、松軟纖維組織、和微血管通道構(gòu)成通常閉塞時(shí)間小于1年硬斑有致密的結(jié)締組織、有大量的纖維鈣化斑塊、無(wú)微血管通道通常大于1年，導(dǎo)絲容易進(jìn)入內(nèi)膜下，導(dǎo)致夾層復(fù)合型介意兩者之間鈣化會(huì)隨著時(shí)間的推移加重CTO病變的斑塊病理結(jié)構(gòu)軟斑是由充滿膽固醇的細(xì)胞、松軟纖維組初識(shí)cto病變課件CTO病變的病理特征近端高密度纖維帽近端很難通過(guò)。需要加硬導(dǎo)絲或使用指引導(dǎo)管深插技術(shù)、錨定技術(shù)、同軸指引導(dǎo)管、子母管技術(shù)等。CTO病變的病理特征近端高密度纖維

4、帽近端很難通過(guò)。病變內(nèi)鈣化及機(jī)化閉塞管腔內(nèi)隨著時(shí)間的推移發(fā)生負(fù)性重構(gòu)超過(guò)3個(gè)月的病變更為明顯。嚴(yán)重鈣化時(shí)需要雙導(dǎo)絲、see-saw等技術(shù)。病變內(nèi)鈣化及機(jī)化閉塞管腔內(nèi)隨著時(shí)間的推移發(fā)生負(fù)性重構(gòu)病變內(nèi)大量的新生管道閉塞1年以上的病變85%有新生通道這些新生管道既可以在閉塞病變內(nèi)，也可以出現(xiàn)在動(dòng)脈壁外層。病變內(nèi)大量的新生管道閉塞1年以上的病變85%有新生通道初識(shí)cto病變課件遠(yuǎn)端纖維帽由于閉塞段遠(yuǎn)端所受的血管剪切力小，大部分閉塞病變遠(yuǎn)端纖維帽密度小于近端纖維帽，這就是逆行指引鋼絲技術(shù)的理論基礎(chǔ)。遠(yuǎn)端纖維帽是否開(kāi)通尚存爭(zhēng)議是否開(kāi)通尚存爭(zhēng)議CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命 改善左室功能 增加心肌電活

5、動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質(zhì)量CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命 開(kāi)通CTO的理由 生存率結(jié)果2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001 開(kāi)通CTO的理由 生存

6、率結(jié)果2,007 Consecut開(kāi)通CTO的理由 生存率結(jié)果“At one year follow up, patients with successful PCI of a CTO had a significantly better clinical outcome than those whose PCI was unsuccessfulOlivari, et al., JACC May 21, 2003 At 12 months, patients with a successful CTO procedure experienced: Lower incidence of card

7、iac deaths or MIs (1.05% vs 7.23%, p=0.005)Reduced need for CABG (2.45% vs 15.7%, p0.0001)Free of angina (88.7% vs 75%, p=.0008)開(kāi)通CTO的理由 生存率結(jié)果“At one year f開(kāi)通CTO的理由 Cardiac Function Outcomes“Long term patency after recanalization of old, chronic total occlusions in patients with angina pectoris is a

8、ssociated with improvement in global and regional left ventricular functions”Sirnes, P.A, et al., European Heart Journal 19(2) 273-81, 95 patients with recanalized CTO Left ventriculogram at baseline and 6.7 month follow upLVEF increased from .062 to .067 (p=.001)Possible recovery of hibernating myo

9、cardium開(kāi)通CTO的理由 Cardiac Function Ou療效的影響因素患者因素病變因素術(shù)者因素療效的影響因素患者因素病變因素術(shù)者因素患者因素患者因素年齡心絞痛癥狀心肌缺血范圍存活心肌量其它疾病患者因素患者因素年齡心絞痛癥狀心肌缺血范圍存活心肌量其它疾病癥狀FACTOR研究：有癥狀的患者開(kāi)通CTO能明顯改善早期生活質(zhì)量透壁程度TEI小于25%階段性室壁厚度明顯改善，大于75%則無(wú)明顯改善缺血程度初始負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）檢測(cè)缺血程度，血運(yùn)重建不能改善缺血程度小于10%的患者癥狀FACTOR研究：有癥狀的患者開(kāi)通CTO能明顯改善早期生存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提檢測(cè)方法超聲

10、心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)心肌血流和功能檢測(cè)SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注和功能檢測(cè)PET：心肌血流和代謝檢測(cè)MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提病變因素CTO-PCI成功率10-90%影響成功的主要因素閉塞時(shí)間閉塞長(zhǎng)度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變開(kāi)口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài)PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞3個(gè)月3個(gè)月15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無(wú)分支閉塞端有分支無(wú)橋血管水母頭樣橋血管病變因素CTO-PCI成功率10-90%PCI成功PCI失敗病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支處閉塞無(wú)橋血管橋血管形成有

11、利病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支病變因素Salfey等比較了不同冠脈分支成功開(kāi)通CTO的遠(yuǎn)期生存率：LAD成功開(kāi)通的CTO 5年生存率明顯高于失敗組。而LCX和RCA則無(wú)上述差異。另外，各個(gè)血管的CTO病變開(kāi)通率無(wú)顯著性差異。病變因素Salfey等比較了不同冠脈分支成功開(kāi)通CTO的遠(yuǎn)期術(shù)者因素CTO病變的處理對(duì)術(shù)者的要求很高，不僅需要術(shù)者具備良好的介入素質(zhì)，還要有一定的奉獻(xiàn)精神，因?yàn)镃TO病變需要術(shù)者付出大量的心力、體力和接受大劑量的X線照射。Thompson等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用逆向技術(shù)時(shí)，CTO的PCI例數(shù)多的術(shù)者明顯高于例數(shù)少的術(shù)者（75.2%VS58.9%，P

12、小于0.001）術(shù)者因素CTO病變的處理對(duì)術(shù)者的要求很高，不僅需要術(shù)者具備良處理策略無(wú)癥狀藥物治療單只CTO癥狀與閉塞支有關(guān)PCI單只CTO閉塞支供應(yīng)區(qū)有存活心肌PCI單只CTO預(yù)期開(kāi)通率較高PCI合并左主干、多支血管病變、瓣膜病CTOCABG不適合CABG分次PCI，首先開(kāi)通CTO病變ACS患者或非閉塞病變易于開(kāi)通可行非CTO病變血管PCI治療處理策略無(wú)癥狀藥物治療單只CTOPCI單只CTOPCI單只C處理流程處理流程倒在“堡壘”腳下也很常見(jiàn)倒在“堡壘”腳下也很常見(jiàn)CTO病變介入治療失敗的形式導(dǎo)絲不能通過(guò) 不確定導(dǎo)絲在真腔內(nèi)球囊不能通過(guò)出現(xiàn)并發(fā)癥 無(wú)論嚴(yán)重與否,停止操作對(duì)患者最安全造影劑和射線達(dá)到極限CTO病變介入治療失敗的形式導(dǎo)絲不能通過(guò)急性心包填塞的處理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管急性心包填塞的處理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管有時(shí)會(huì)產(chǎn)生心臟壁內(nèi)血腫有時(shí)會(huì)產(chǎn)生心臟壁內(nèi)血腫總結(jié)開(kāi)通CTO可以改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后，而現(xiàn)代介入治療技術(shù)的發(fā)展使開(kāi)通CTO病變成為可能，不斷提高CTO病變介入治療的初始成功率并保證遠(yuǎn)期通暢，最終改善患者預(yù)后，則是我們的努力方向。當(dāng)然，心內(nèi)科醫(yī)生絕不能