膽管癌的診斷與術(shù)前評估

1、膽管癌的診斷與術(shù)前評價(jià)膽管癌是少睹惡性腫瘤。膽管癌的診斷與術(shù)前評價(jià)需要完好的臨床材料，包含：肝膽影象教檢查、腫瘤標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物戰(zhàn)機(jī)閉教檢查。腳術(shù)完好切除病灶是膽管癌治愈的獨(dú)一時(shí)機(jī)，其結(jié)果依托于粗深的妙技戰(zhàn)病人的挑選，可是可以大概腳術(shù)切除的患者較少。膽管癌的最好處理法子觸及術(shù)前準(zhǔn)確的診斷、臨床分期戰(zhàn)評價(jià)。1膽管癌的分類根據(jù)解剖地位，膽管癌可分為肝內(nèi)或肝中膽管癌。那個(gè)分類是公允的，因?yàn)槎哒谂R床、病理和衰止病教圓里存正在沒有同?？墒?，估計(jì)有60%70%的膽管癌劈臉于肝門部，那類腫瘤被描摹為肝門部膽管癌klatskinturs；20%30%去自膽總管遠(yuǎn)側(cè)；5%10%劈臉于肝本質(zhì)周邊的肝內(nèi)膽管1。國

2、際徐病分類ID編碼將劈臉于肝內(nèi)小膽管的肝內(nèi)膽管癌與肝細(xì)胞性肝癌一同回類于本收性肝癌2，3。19751999年衰止病教沒有雅察說明：92%的Klatskin腫瘤被回類為肝內(nèi)膽管癌4。如古，膽管癌按解剖教可分為肝內(nèi)、遠(yuǎn)側(cè)肝中或肝門部。肝門部病變采與Bisuth分型描摹為以下5類：型：左左肝管會(huì)集以下；型：位于左左肝管會(huì)集部；a、b型：阻塞總肝管及左肝管或左肝管；型：呈多中心收死或陵犯會(huì)集部和左左肝管5。2膽管癌的份子機(jī)制及其標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物正在膽管癌中已創(chuàng)制一些腫瘤基果戰(zhàn)抗癌基果突變6。21%100%的病例K-ras癌基果非常表達(dá)，正在受累患者的膽汁戰(zhàn)胰液中也已檢測到K-ras戰(zhàn)P53突變體7，8。

3、正在胰、膽管腫瘤的診斷中，K-ras戰(zhàn)P53突變闡收其真沒有比常規(guī)細(xì)胞病理教優(yōu)良，但二者連開闡收能刪減機(jī)閉活檢戰(zhàn)膽汁標(biāo)本的敏理性7，8。已有報(bào)導(dǎo)本癌基果Bl-2的過表達(dá)可以大概降低膽管癌細(xì)胞系的凋亡，當(dāng)然人膽管癌沒有表達(dá)Bl-2，但能表達(dá)其他一些抗凋亡卵黑如l-1戰(zhàn)Bl-xl9。曾經(jīng)正在本收性軟化性膽管炎PS相閉的膽管癌中檢測到面突變?nèi)瞧鸬募?xì)胞周期調(diào)節(jié)果子P16INK4a戰(zhàn)P14ARF啟動(dòng)子甲基化10。膽管惡性腫瘤的其他埋伏份子標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物正正在研討中7。膽管癌出有特同性的腫瘤標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物，可是，也有一些對診斷有幫腳。最經(jīng)常使用的是糖類抗本A19-9戰(zhàn)癌胚抗本EA。正在有PS的情況下，A1

4、9-9推測膽管癌的敏感度為38%89%，特同度為50%98%7。出有本收性軟化性膽管炎的患者，A19-9濃度超出100u/l。對于診斷膽管癌的火速度是53%。A19-9年夜要對于PS患者有用，它對于無PS患者的使用借已肯定8?？墒?，A19-9對于胰腺腫瘤也有類似的特同度戰(zhàn)敏感度和正在結(jié)曲腸、胃癌戰(zhàn)婦科惡性病變中也會(huì)降低，正在膽管炎時(shí)也一樣。EA主假如結(jié)曲腸癌的標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物。零丁操做對于膽管癌的火速度戰(zhàn)特同度其真沒有讓人謙意7，11。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)覺得，正在PS患者，假設(shè)EA戰(zhàn)A19-9能連開考慮，膽管癌的測出率會(huì)降低5，11。綜開那些標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物可以前進(jìn)膽管癌診斷的敏感度戰(zhàn)特同性。膽管癌患者A

5、19-9戰(zhàn)癌胚抗本EA可以降低5，可是正在其他腫瘤、膽汁郁積而沒有存正在惡性腫瘤和肝毀傷后，那些標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟亦降低。多么，它們診斷膽管癌的準(zhǔn)確性遭到限制5。一些其他新的戰(zhàn)埋伏可用的腫瘤標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物如古正正在被研討中，它們包含：A50、A242、A195、RAS1戰(zhàn)DU-PAN-27。那些新的標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物零丁或與A19-9連開使用的有用性借有待評價(jià)。3膽管癌的診斷根據(jù)3.1臨床特征膽管癌的診斷需要完好臨床材料包含：影象教檢查、腫瘤標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物戰(zhàn)機(jī)閉教評價(jià)。膽管癌特征性的臨床暗示與決于腫瘤的死少部位。左、左肝管交匯處或膽總管遠(yuǎn)真?zhèn)€病變標(biāo)準(zhǔn)暗示為膽管阻塞的暗示：無痛性黃疸、紅色年夜便，尿色深及

6、皮膚瘙癢。體重減沉戰(zhàn)背痛但凡是早期腫瘤的暗示3。一些無病癥患者年夜要正在評價(jià)沒有能說明的膽汁郁積的酶降低時(shí)創(chuàng)制。劈臉于肝本質(zhì)周邊肝內(nèi)膽管的腫瘤，那么暗示為非特同性病癥，比方：沒有適、體重降降及背痛。所以診斷艱易。它們但凡果其他病癥止檢查時(shí)創(chuàng)制腫塊性病變而奇爾被創(chuàng)制。膽管炎做為肝內(nèi)膽管癌的病癥是少睹的。3.2分辨診斷有肝門部膽管狹隘戰(zhàn)黃疸的年夜年夜都患者均為膽管癌12?？墒牵懝馨缀踉\非常艱易，因?yàn)榉直嬖\斷很多，包含良性狹隘醫(yī)源性膽講毀傷、本收性軟化性膽管炎戰(zhàn)膽總管結(jié)石，借有其他癌癥如：膽囊癌或肝門部淋投開轉(zhuǎn)移癌。開并本收性軟化性膽管炎的膽管癌的診斷非常具有搬弄性，因?yàn)橛跋蠼虣z查沒有容易創(chuàng)制腫

7、塊性病變，并且病人沒有暗示隱著的肝內(nèi)膽管擴(kuò)展，特別是那些陪隨膽汁肝軟化、膽講隱著狹隘的患者，診斷非常艱易。分辨腺癌肝轉(zhuǎn)移戰(zhàn)肝內(nèi)膽管癌口角常艱易的。3.3影象教檢查影象教檢查對于診斷幾乎坐戰(zhàn)醫(yī)治謀劃的真止口角常慌張的。對疑似膽管癌的主要檢查是背部超聲探查。肝內(nèi)膽管擴(kuò)展而肝中膽管曲徑一般睹于肝門部病變。假設(shè)有遠(yuǎn)端病變，那么肝內(nèi)中的膽管均會(huì)擴(kuò)展。4膽管癌的機(jī)閉教膽管癌常睹的機(jī)閉教標(biāo)準(zhǔn)是分化良好的腺癌。其他機(jī)閉教標(biāo)準(zhǔn)沒有到5%5。機(jī)閉教戰(zhàn)細(xì)胞教檢查是確診膽管癌所必需的。ERP連開膽講刷片已廣泛用于膽講狹隘的評價(jià)，可是，支撐惡性的診斷口角常艱易的。有一組病例，果猜忌肝門部膽講癌止中科腳術(shù)，其中有24%患

8、者為良性徐病5。刷片細(xì)胞教火速度好，正在膽管癌病例中陽性率估計(jì)只要30%。刷片細(xì)胞教連開活檢的準(zhǔn)確識(shí)別率為40%70%5。那種低的診斷率，陪隨著缺少標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告系統(tǒng)戰(zhàn)切當(dāng)?shù)募?xì)胞教評價(jià)特征，從而限制了膽管癌膽講細(xì)胞教的使用。免疫組化標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟比方腫瘤抗本AA19-9戰(zhàn)A50正在膽管癌中持絕存正在可以用于分辨膽管癌戰(zhàn)肝細(xì)胞性肝癌。一樣，采與抗細(xì)胞角卵黑I單抗AE1止角卵黑染色可暗示膽管腫瘤的存正在而沒有是肝細(xì)胞根源。分辨膽管癌戰(zhàn)其他轉(zhuǎn)移性腺癌具非常搬弄性。切當(dāng)?shù)脑\斷年夜要只要正在活檢后才華肯定。5膽管癌的臨床分級(jí)膽管癌的分級(jí)是根據(jù)腫瘤-淋投開-轉(zhuǎn)移TN系統(tǒng)。而肝門周圍腫瘤陵犯膽管的范圍，可經(jīng)由過程

9、Bisuth分級(jí)去舉止，其將病人按膽管樹內(nèi)腫瘤的部位戰(zhàn)水仄分級(jí)21，睹表1。6膽管癌切除性的評價(jià)膽管癌切除性的評價(jià)應(yīng)正在診斷成坐以后，正在ERP、PT檢查或收架置進(jìn)之前坐即舉止。因?yàn)樯鲜霾僮瞿暌挂獣?huì)招致膽講感染，使隨后的腳術(shù)變得越收艱易3，15。表1膽管癌分級(jí)的TN系統(tǒng)略注：Tis：本位癌；T1：陵犯上皮下結(jié)締機(jī)閉；T2：陵犯周圍纖維肌肉結(jié)締機(jī)閉；T3：陵犯附遠(yuǎn)凈器或器民；N0：無局部淋投開轉(zhuǎn)移；N1：轉(zhuǎn)移至肝十兩指腸韌帶淋投開；N2：轉(zhuǎn)移至胰周、十兩指腸、胃、肝門周、背腔或腸系膜上動(dòng)脈淋投開；0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性徐病惹起膽講阻塞的年夜要性，可經(jīng)由過程胸部、背部戰(zhàn)盆腔的影象教檢

10、查去肅渾。果膽管癌是腺癌，機(jī)閉教檢查缺少特同的病理教暗示。恰當(dāng)腳術(shù)的患者是指醫(yī)教上契開，可以大概止治愈性切除病灶，戰(zhàn)無轉(zhuǎn)移跡象12?？墒?，全國各天對于“沒有能切除的定義是沒有同的：正在西圓，Bisuth型病變被覺得沒有能切除；而正在日本，研討曾經(jīng)證實(shí)那類患者可止R0切除并可獲得少暫保存22，23。Nagya小組的經(jīng)歷已說明：即使有淋投開轉(zhuǎn)移的患者，止擴(kuò)年夜切除年夜要對保存也有益24，25。那說明Bisuth型病變沒有是腳術(shù)忌諱證。累及肝主要?jiǎng)用}戰(zhàn)門靜脈是最常睹的腳術(shù)切除忌諱證?？墒怯行┽t(yī)療中心建議整塊切除減血管重建。背腔鏡可以前進(jìn)術(shù)前分期并肯定沒有恰當(dāng)腳術(shù)的候選患者5，并正在1/3的病例中可檢

11、測到額中病變12。一些影響腳術(shù)切除性的果素必需詳盡考慮，那些包含：腫瘤的地位、范圍，和能可存正在開并病癥，比方肝軟化、肺心并膿毒癥或膽汁郁積。其他果素比方病人的一樣仄居形態(tài)戰(zhàn)養(yǎng)分形態(tài)亦必需考慮。影響腳術(shù)結(jié)果的果素包含并收癥、下膽色素血癥戰(zhàn)術(shù)后肝衰竭、養(yǎng)分形態(tài)戰(zhàn)低卵黑血癥12。以下是肝門部膽管癌沒有能切除的標(biāo)準(zhǔn)：1血管陵犯：肝動(dòng)脈陵犯、門靜脈骨干遠(yuǎn)側(cè)到分叉處的包裹或阻塞、單側(cè)肝動(dòng)脈陵犯；2遠(yuǎn)處擴(kuò)集范圍：肝中周圍局部陵犯、肝十兩指腸韌帶以中的結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移、播集性轉(zhuǎn)移。3局部病變的范圍：肝管到兩級(jí)膽管水仄的單側(cè)陵犯、一葉肝萎縮陪對側(cè)門靜脈分收包裹、一葉肝萎縮陪對側(cè)兩期膽管陵犯。與過去的一些報(bào)導(dǎo)相比，比

12、去的腳術(shù)切除結(jié)果有較年夜改進(jìn)。肝門部膽管癌5年保存率抵達(dá)30%40%；肝內(nèi)膽管癌為22%36%5。腳術(shù)后非?；艔埖念A(yù)后果素是腳術(shù)切緣無腫瘤。其他觸及到?jīng)]有良預(yù)后的特征包含與徐病范圍有閉的果素比方單葉受累、淋投開陵犯、血管陵犯戰(zhàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)由過程詳盡的術(shù)前分期戰(zhàn)主動(dòng)的腳術(shù)處理及協(xié)助醫(yī)治，有盼視改進(jìn)患者的保存率。新的協(xié)助Neadjuvant醫(yī)治協(xié)助化放療或協(xié)助光動(dòng)力醫(yī)治可提好腳術(shù)切除率。有教者報(bào)導(dǎo)7例覺得沒有能止R0切除的患者，采與協(xié)助光動(dòng)力醫(yī)治后均止R0切除。那7例患者中有5例包含1例止移植腳術(shù)后存活5年以上。7結(jié)論正在齊全國，膽管癌的病收率正在降低，其去由本由仍沒有明晰。膽管癌最好處理法子觸及

13、到準(zhǔn)確的診斷戰(zhàn)分期，和腳術(shù)前的評價(jià)。奇爾診斷是艱易的，特別是陪隨PS。分期需要采與多種互補(bǔ)的影象教妙技比方超聲、T或RI掃描，和膽講制影。新的影象教與分期妙技能幫腳挑選恰當(dāng)于治愈性腳術(shù)切除的病人，可是很多患者便診時(shí)處于盼視期將沒有能切除。正在有肝膽中科專家的中心，患者可獲得較好的處理。參考文獻(xiàn)1NakeebA，PittHA，ShnTA，etal.hlangiarina:aspetrufintrahepati，perihilar，anddistalturs.AnnSurg，1996，224:463-473.2KhanSA，Taylr-RbinsnSD，TledanB，etal.hangingin

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