AD早期識(shí)別及診治課件

1、阿爾茲海默?。ˋlzheimers disease，AD） 早期識(shí)別及診治上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付劍亮1精選課件阿爾茲海默病上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1精選課件內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略2精選課件內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷流程AD的藥物主要癡呆亞型的患病率Ratnavalli et al.Overview.UCSF Memory and Aging Center.2013,April.3精選課件主要癡呆亞型的患病率Ratnavalli et al.Ove全球每4秒便新確診1例患者！2010年全球認(rèn)知

2、障礙人數(shù)約3560萬(wàn)，其中中國(guó)占540萬(wàn)，為全球最大人群！全球危機(jī)更是中國(guó)危機(jī)！2012：Global prevalence of dementia (%)AD概況介紹4精選課件全球每4秒便新確診1例患者！2010年全球認(rèn)知障礙人數(shù)約35AD概況介紹AD的病程5精選課件AD概況介紹AD的病程5精選課件早期診斷的優(yōu)缺點(diǎn)From Geriatr Gerontol Int 2014識(shí)別AD早期信號(hào)的意義早診斷，早干預(yù)改善癥狀，延緩進(jìn)程6精選課件早期診斷的優(yōu)缺點(diǎn)From Geriatr Gerontol 腦脊液檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)： 有助于AD的早期診斷 經(jīng)濟(jì)成本的限制，尤其是發(fā)展中國(guó)家尚無(wú)法大規(guī)模推廣

3、2011版NIAAA對(duì)AD也提出生物標(biāo)志物的診斷價(jià)值還需要更多研 究來(lái)規(guī)范和驗(yàn)證早期癥狀識(shí)別：阿爾茨海默氏病的早期信號(hào) 有越來(lái)越多的證據(jù)支持 是一種可能有效的大腦和認(rèn)知功能改變的早期臨床標(biāo)記 From 1.guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer disease.Eur J Neur；2.Toward defining the preclinical stages of Alzheimers disease:Recommendations from the National Institute on Aging-Alzhe

4、imers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement識(shí)別AD早期信號(hào)的意義7精選課件腦脊液檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)：From 1.guidelines 偶爾會(huì)在安排事宜時(shí)出差錯(cuò)在做家務(wù)時(shí)或工作時(shí)偶爾會(huì)需要幫助對(duì)具體是星期幾有時(shí)會(huì)有點(diǎn)困惑，但過(guò)會(huì)后能再弄明白短期記憶障礙影響日常生活有時(shí)會(huì)忘記名字或約定，但一會(huì)后可記起做計(jì)劃或解決問(wèn)題受到影響完成家務(wù)或工作任務(wù)感到困難對(duì)所處的時(shí)間或地點(diǎn)感到困惑對(duì)理解視覺(jué)影像或空間關(guān)系感到困惑對(duì)所見(jiàn)事物的改變多因眼部疾患，如白內(nèi)障阿爾茨海

5、默癥“十大”早期信號(hào)年齡相關(guān)癥狀早期信號(hào)和篩查8精選課件偶爾會(huì)在安排事宜時(shí)出差錯(cuò)在做家務(wù)時(shí)或工作時(shí)偶爾會(huì)需要幫助對(duì)具也會(huì)不時(shí)出現(xiàn)歸置物品錯(cuò)誤，但經(jīng)過(guò)情景回憶仍能找到有時(shí)會(huì)對(duì)工作、家庭、社會(huì)責(zé)任等感到厭倦在讀或者寫(xiě)出現(xiàn)新的困難有時(shí)會(huì)出現(xiàn)找詞困難隨處亂放物品，且難以回憶起物品原位置判斷力下降有時(shí)會(huì)作一些錯(cuò)誤的決定回避工作和社會(huì)活動(dòng)性格和人格改變有時(shí)會(huì)用特殊方式去做某事，但大多時(shí)候不愿打破常規(guī)From：Alzheimers Association 2012.阿爾茨海默癥“十大”早期信號(hào)年齡相關(guān)癥狀早期信號(hào)和篩查9精選課件也會(huì)不時(shí)出現(xiàn)歸置物品錯(cuò)誤，但經(jīng)過(guò)情景回憶仍能找到有時(shí)會(huì)對(duì)工作基于家庭和社區(qū)早期發(fā)

6、現(xiàn)基于家庭和社區(qū)的篩查量表：AD8（可反映近幾年變化）SED-11Q（可反映近1月變化）（Symptoms of Early Dementia）From:Clinical Conference Semina,2012早期信號(hào)和篩查10精選課件基于家庭和社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)基于家庭和社區(qū)的篩查量表：From:C蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA ）基于診室的篩查量表（MMSE,MoCA）早期信號(hào)和篩查11精選課件蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA ）基于診室的篩查量表（MMAD早期精神行為癥狀對(duì)正常人群與早期AD患病人群隨訪(fǎng)5年精神行為癥狀：主要為：淡漠、抑郁、焦慮、煩躁并隨AD病程進(jìn)展From Int J G

7、eriatr Psychiatry 2013：Personality traits and behavioral and psychologicalsymptoms in patients at an early stage of Alzheimers disease早期信號(hào)和篩查12精選課件AD早期精神行為癥狀對(duì)正常人群與早期AD患病人群隨訪(fǎng)5年F全球認(rèn)知障礙負(fù)擔(dān)日益沉重，而AD在中國(guó)的發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍被嚴(yán)重低估中國(guó)的阿爾茨海默病患者數(shù)或?qū)⒊蔀橥{社保體系的最大挑戰(zhàn)識(shí)別早期信號(hào)，并作出積極反應(yīng)和處治，可以為治療和護(hù)理提供幫助小 結(jié)Kit Yee Chan, Wei Wang, Jing J

8、ing Wu, Li Liu , et al.Epidemiology of Alzheimers disease and other forms of dementia in China, 19902010: a systematic review and analysis.Lancet 2013; 381: 20162313精選課件全球認(rèn)知障礙負(fù)擔(dān)日益沉重，而AD在中國(guó)的發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍被內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略14精選課件內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷流程AD的藥物NINCDSADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984（AD概

9、念）I很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查和神經(jīng)心理檢查認(rèn)為癡呆：兩種及以上認(rèn)知領(lǐng)域缺陷：記憶和其它認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重?zé)o意識(shí)障礙 4090歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統(tǒng)性疾病及腦部疾病所致認(rèn)知障礙II支持很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)）日常生活能力損害及行為改變家族中有類(lèi)似病人，尤其有神經(jīng)病理證實(shí)者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正?；驘o(wú)特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實(shí)有腦萎縮，且隨病程進(jìn)行性加重。NEUROLOGY 34 July 198415精選課件NINCDSADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984（AD概念）IRe

10、search criteria for the diagnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDSADRDA criteria（2007-IWG New criteria）Probable AD : A+B、C、D或E中至少一核心癥狀A(yù). 早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)：逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)支持特征（生物標(biāo)志物）B. 存在內(nèi)顳葉萎縮（結(jié)構(gòu)影像）MRI定性或定量測(cè)量

11、發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）；C. 腦脊液生物標(biāo)記異常A1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在；D. PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低（FDG-PET）；其它有效的配體，如11C-PiB，F(xiàn)DDNP等預(yù)見(jiàn)AD病理的改變；E. 直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADDubois B,et al. Lancet Neurol. 2007, 6: 734-74616精選課件Research criteria for the diagMRI-海馬萎縮MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮； a) AD患者 ， b

12、) 同齡對(duì)照；.uk/17精選課件MRI-海馬萎縮MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮；www.aFDG-PETAD and FTD病人的FDG-PET和橫斷位的 FLAIR圖像。AD病人顳葉代謝降低（黃箭頭），F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低（紅箭頭）；www.radiologyassistant.nl/18精選課件FDG-PETAD and FTD病人的FDG-PET和橫斷正常人NC, MCI, AD 病人的淀粉樣蛋白沉積PiB PET 成像。 大部分NC病人沒(méi)有 amyloid- 沉積 (NC), 但少部分(25%) 有 (NC+)；大部分 MCI病人中度 (MCI+) 或重度amyloid- 沉積

13、 (MCI+), 但是 40%50% 沒(méi)有 amyloid- 沉積 (MCI)；臨床診斷 AD 的病人有重度的 amyloid-沉積。PiB PET Images 19精選課件正常人NC, MCI, AD 病人的淀粉樣蛋白沉積PiB F-18FDDNP-PET in ADF-18-FDDNP 非選擇性的結(jié)合血管外 A神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)作為 PET 顯影劑它具有與 A毫微摩爾級(jí)的親和力。F-18FDDNP-PET對(duì)AD病人的成像. 黃/紅標(biāo)志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目Int J Alzheimers Dis. 2011; 68794520精選課件F-18FDDNP-PET in A

14、DF-18-FDMRI and tau/A PETVillemagne.Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-2421精選課件MRI and tau/A PETVillemagne.L2011 NIA-Alzheimers Association criteria-Redefining AD Alzheimers & Dementia. (2011) 1622精選課件2011 NIA-Alzheimers AssociatiMcKhann GM, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease:

15、 recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease.Alzheimers Dement,2011 May,7(3):263-9. 病史、體檢、量表評(píng)估、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查+AD+很可能的AD+DNA突變+部分符合很可能的AD可能的AD可能的AD核心臨床表現(xiàn)；生物標(biāo)志物；排除標(biāo)準(zhǔn)2011 The diagnosis of dementia due to Alzheimers

16、disease: 23精選課件McKhann GM, et al. The diagnosAdvancing research diagnostic criteria for Alzheimers disease: the IWG-2 criteria典型 AD 的 IWG-2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（任何時(shí)期的 A 加 B 兩方面）A: 特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙（孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認(rèn)知障礙相關(guān)的其他認(rèn)知、行為改變），包括下述特征： 1. 患者或知情者訴有超過(guò) 6 個(gè)月的，逐步進(jìn)展的記憶能力下降； 2. 海馬類(lèi)型遺忘綜合癥的客觀證據(jù)，基于 AD 特異檢測(cè)方法 - 通過(guò)線(xiàn)索回憶測(cè)試等

17、發(fā)現(xiàn)情景記憶能力顯著下降。（在疾病中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內(nèi) AD 病理證據(jù)中足以存在癡呆綜合癥的相關(guān)特點(diǎn)）；B：體內(nèi) AD 病理改變的證據(jù)（下述之一） 1. 腦脊液中 A142 水平的下降以及 T-tau 或 P-tau 蛋白水平的上升； 2. 淀粉樣 PET 成像，示蹤劑滯留增加； 3.AD 常染色體顯性突變的存在（常攜有 PSEN1、PSEN2、APP 突變）；Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-2924精選課件Advancing research diagnostic 典型 AD 排除標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充檢查：如血檢、腦 MRI 以排除其它

18、導(dǎo)致認(rèn)知紊亂或癡呆的疾病，或伴發(fā)病癥） 1. 病史： a. 突然發(fā)病 b. 早期出現(xiàn)下述癥狀：步態(tài)障礙、癲癇、行為改變； 2. 臨床特征：a. 局灶性神經(jīng)特征 b. 早期錐體外系體征 c. 早期幻覺(jué) d. 認(rèn)知波動(dòng)；其它足以出現(xiàn)記憶及相關(guān)癥狀的嚴(yán)重疾病 1. 非 AD 性癡呆； 2. 重度抑郁；3. 腦血管疾?。?. 中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5. 同感染或血管損傷一致的，內(nèi)側(cè)顳葉 MRI-FLAIR 或 T2 信號(hào)改變；25精選課件典型 AD 排除標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充檢查：如血檢、腦 MRI 以排除其2014-IWG簡(jiǎn)化AD診斷流程臨床表型 典型（海馬型遺忘綜合征） 非典型（后皮質(zhì)萎

19、縮、進(jìn)行性失語(yǔ)、額葉病變）臨床前階段 無(wú)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)AD表型（典型或非典型） 癥狀前階段（常染色體顯性突變）；無(wú)AD表型需要的病理生理標(biāo)志物(1)腦脊液中A1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特異性檢測(cè)淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;26精選課件2014-IWG簡(jiǎn)化AD診斷流程臨床表型 典癡呆局灶性體征罕見(jiàn)癡呆，如CJD血管性癡呆帕金森綜合癥逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展額顳葉癡呆阿爾茨海默病路易體癡呆帕金森病/癡呆甲狀腺機(jī)能減退維生素B12缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查非典型的鑒別診斷27精選課件癡呆局灶性體征罕見(jiàn)癡呆，如CJD血管性癡呆帕金森綜合癥逐漸發(fā)血管性癡呆（VaD） 多有

20、卒中史 多發(fā)于腦血管病3個(gè)月內(nèi) 突發(fā)或階梯樣緩慢進(jìn)展 局灶性體征28精選課件血管性癡呆（VaD） 多有卒中史 多發(fā)于腦血管病3個(gè)月內(nèi) 突路易體癡呆（DLB）腦脊液-突觸核蛋白降低 認(rèn)知水平波動(dòng)錐體外系癥狀：相對(duì)對(duì)稱(chēng)，震顫少見(jiàn)可與癡呆同時(shí)出現(xiàn)或之后出現(xiàn)幻覺(jué)，視幻覺(jué)多見(jiàn)對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感跌倒病程進(jìn)展迅速（3-8年）Hall S,et al. Accuracyof apanelof5cerebrospinal fluidbiomarkersin thedifferential diagnosisofpatientswithdementiaand/orparkinsonian disorders.Arch

21、Neurol. 2012 Nov;69(11):1445-52. 圖29精選課件路易體癡呆（DLB）腦脊液-突觸核蛋白降低 認(rèn)知水平波動(dòng)H額顳葉癡呆(FTD)1Jason D Warren, Jonathan D Rohrer, Martin N Rossor. Frontotemporal dementia. BMJ 2013;347:f4827.2Scott M.Mcginnis,MD. Neuroimaging in Neurodegenerative Dementias. Semin Neurol.2012;32(4):347-360. 臨床分型 行為異常性癡呆 語(yǔ)義性癡呆 進(jìn)行性非流

22、利性失語(yǔ)癡呆病理改變Pick小體、TDP-43 臨床特征行為異常、言語(yǔ)障礙記憶、定向力障礙出現(xiàn)較晚影像學(xué)特征 額顳葉萎縮30精選課件額顳葉癡呆(FTD)1Jason D Warren, J正常顱壓性腦積水(NPH) 多見(jiàn)于SAH、缺血性卒中、顱腦外傷、 顱內(nèi)感染后 步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁 顱壓0.3）31精選課件正常顱壓性腦積水(NPH) 多見(jiàn)于SAH、缺血性卒中、 步態(tài)克-雅病 (CJD)2個(gè)大類(lèi)4種類(lèi)型，即經(jīng)典型和新變異型。經(jīng)典型CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性MRI DWI (right)像或FLAIR(left) 像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號(hào)； 變異型以精神和行為癥狀為主，并且缺少經(jīng)典型CJD的周期性腦電圖表現(xiàn)，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類(lèi)所致 MRI顯示雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)（丘腦枕）Clin Radiol. 2001 Sep;56(9):726-39.32精選課件克-雅病 (CJD)2個(gè)大類(lèi)4種類(lèi)型，即經(jīng)典型和新變異型。經(jīng)其他