抑郁焦慮診療技巧-nanjing課件

1、綜合性醫(yī)院抑郁癥、焦慮癥診療技巧季建林復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)系抑郁癥、焦慮癥的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床測(cè)量研究表明，這種篩查能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提高抑郁癥、焦慮癥的檢出率，而及時(shí)給予治療可以降低抑郁癥、焦慮癥臨床發(fā)病率 診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10（國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)）CCMD-3 (中國(guó)精神障礙分類及診斷手冊(cè)) DSM- (美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè))ICD-10是用于病人記錄的原型代碼系統(tǒng)1900年發(fā)布第一版,，大約10年修訂1次。 1989年進(jìn)行第10次修訂，被國(guó)際疾病分類第十次國(guó)際修訂會(huì)議批準(zhǔn)通過(guò)，并自1993年1月1日起正式生效。WHO負(fù)責(zé)維護(hù)分類：細(xì)致，涵蓋面廣，可拓展

2、性小結(jié)：是分類法，主要為統(tǒng)計(jì)而設(shè)。對(duì)臨床實(shí)際意義相對(duì)差，在疾病性質(zhì)、治療方案和費(fèi)用等方面無(wú)差異 CCMD-3具有中國(guó)特色，符合中國(guó)國(guó)情簡(jiǎn)明，便于操作分類兼顧病因病理學(xué)分類和癥狀學(xué)分類，主要向ICD10靠攏仍保留神經(jīng)（官能）癥、同性戀等精神障礙或亞型；保留特殊診斷如氣功所致精神障礙等描述性定義時(shí)，主要參考ICD-10臨床描述與診斷要點(diǎn)和CCMD2R診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)自于DSM-抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著病程標(biāo)準(zhǔn): 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)

3、準(zhǔn)至少已持續(xù)2周排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁癥狀標(biāo)準(zhǔn): 以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：興趣喪失、無(wú)愉快感； 精力減退或疲乏感； 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) (DSM-)、在連續(xù) 2 周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出下列9個(gè)癥狀中的5個(gè)以上。這些癥狀必須是病人以前沒(méi)有的、或者極輕的。并且至少包括癥狀和中的一個(gè)：每天大部分時(shí)間心情抑郁，或由病人自我報(bào)告,或通過(guò)旁人的觀察。每天大部分時(shí)間

4、，對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去興趣。體重顯著減少或增加（正常體重的），食欲顯著降低或增加。每天失眠或者睡眠過(guò)多。 每天精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少。 每天感到疲勞，缺乏精力。每天感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。每天注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決。常常想到死（不只是懼怕死亡），或者常常有自殺的念頭但沒(méi)有具體的計(jì)劃，或者是有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。 、排除雙相躁郁、上述癥狀對(duì)病人的生活工作或其他重要方面造成嚴(yán)重影響、上述癥狀不是由于藥物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低）、上述癥狀不能僅僅由喪失親友來(lái)解釋。（如果有喪失親友的事

5、件發(fā)生，那么上述癥狀必須在事件發(fā)生后的兩個(gè)月后仍存在，而且伴隨著顯著的生活工作方面的功能缺損、病態(tài)的自罪自責(zé)，自殺觀念，精神癥狀，或精神運(yùn)動(dòng)遲滯。） GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

6、、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）核心癥狀：在長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上時(shí)間中，每天都過(guò)分焦慮和擔(dān)心，且很難控制這種擔(dān)心。至少伴有下列癥狀中的3項(xiàng)以上：坐立不安容易疲勞注意力難于集中或感到腦子一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙（難于入睡和保持睡眠，或睡不安寧）綜合醫(yī)院醫(yī)生怎樣看待診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題癥狀 疾病疾病診斷癥狀診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種工具診斷的藝術(shù)性（從患者角度考慮）轉(zhuǎn)化為治療的依據(jù) 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)自評(píng)量表，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人中

7、焦慮和抑郁情緒的篩查廣泛用于心身疾病研究，信度和效度較好焦慮和抑郁的篩查量表不宜作為流行學(xué)調(diào)查或臨床研究中的診斷工具The Hospital Anxiety and Depression Scale篩選HAD自評(píng)量表HAD評(píng)定項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)量表包括兩部分:焦慮亞量表HAD (a)和抑郁亞量表HAD (b)，分別有7個(gè)條目，合計(jì)共14條。每條分4級(jí)(0, 1, 2, 3分)計(jì)分，分別計(jì)算HAD (a)和HAD (b)的分值。按原作者推薦標(biāo)準(zhǔn)，亞量表分:0-7分為無(wú)表現(xiàn);8-10分為可疑;11-21分為有反應(yīng)。HAM-A、HAM-D專家測(cè)評(píng)量表HAM-AHAM-DHamilton焦慮量表(HAMA)結(jié)

8、果分析： 總分 14分，可以認(rèn)為是有肯定的焦慮；7分， 可能有焦慮；18分,提示有中等嚴(yán)重程度的抑郁癥狀如何提高抑郁、焦慮識(shí)別與診斷醫(yī)生應(yīng)該注重的是提高醫(yī)患交流技巧注重快速識(shí)別方法的掌握更新觀念 心身醫(yī)學(xué)：一種服務(wù)理念，一種治療原則 熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn) DSM- CCMD-3掌握評(píng)定工具 綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作的快速識(shí)別步驟指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)你談?wù)劊阍谧罱鼉芍軆?nèi)是否天天，且每天大部分時(shí)間中都存在下列情況。（在詢問(wèn)癥狀時(shí)需重復(fù)此指導(dǎo)語(yǔ)）A. 核心癥狀詢問(wèn)法：心境抑郁，興趣及愉快感減退或喪失心境抑郁：你是否每天大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開(kāi)心、或悶悶不樂(lè)，甚至感到痛苦。興趣及愉快感減退或喪失(必要時(shí)提示所謂興趣的項(xiàng)目)。

9、你對(duì)平時(shí)所愛(ài)好的，有興趣的活動(dòng)或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做，去參加？在這些活動(dòng)中是否像過(guò)去同樣程度的感到高興和愉快？如某些人對(duì)愉快感敘述不清，還可如下詢問(wèn)：如果一些熟人在一起談個(gè)可笑的事情，大家都笑起來(lái)，你也在場(chǎng)聽(tīng)到，你是否像過(guò)去一樣地開(kāi)心笑起來(lái)而無(wú)勉強(qiáng)或不得不陪笑的感覺(jué)；或甚至完全不感到可笑或高興。綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作的快速識(shí)別步驟說(shuō)明：如患者具備上述兩項(xiàng)或其中一項(xiàng)，就應(yīng)高度考慮可能患有抑郁癥，（黑色加重）應(yīng)繼續(xù)詢問(wèn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其他七項(xiàng)附加癥狀（參看B），如具有四項(xiàng)以上，且已持續(xù)兩周，即符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。如完全不具備此二項(xiàng)核心癥狀，則說(shuō)明患者無(wú)明顯抑郁，不必再詢問(wèn)其他七項(xiàng)癥狀。綜

10、合醫(yī)院廣泛性焦慮癥的快速識(shí)別 指導(dǎo)語(yǔ):請(qǐng)你談?wù)?你是否在最近一段時(shí)間內(nèi)幾乎每天都有下列情況? 而且它們不是客觀因素引起的。A.核心癥狀的詢問(wèn): (此核心癥狀屬“精神性焦慮”)1.過(guò)分焦慮:（焦慮包括焦躁(煩躁)和緊張兩種情緒）焦躁:你最近是否經(jīng)常,甚至每天都無(wú)緣無(wú)故地感到心煩,甚至在與他人(尤其家人)接觸時(shí)感到不耐煩呢?緊張不安:你最近是否經(jīng)常,幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊的,不能松弛下來(lái),甚至在下班后或無(wú)事時(shí)也是如此呢?2.過(guò)分擔(dān)心:你是否感到自己與以往不同,總是感到心神不定,好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢?你是否對(duì)一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來(lái)呢(可提示)?而且又無(wú)法控制自

11、己不去擔(dān)心呢?綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥的快速識(shí)別說(shuō)明:如患者具備上述1,2兩項(xiàng)癥狀,高度考慮為廣泛性焦慮癥(GAD)。應(yīng)繼續(xù)詢問(wèn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其它附加癥狀(參看B),如具有其中三項(xiàng)以上,且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上應(yīng)診斷為GAD。如不到6個(gè)月,應(yīng)考慮其患有廣泛性焦慮癥的癥狀,也應(yīng)給予治療。醫(yī)患交流技巧福岡宣言世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)”。 為何醫(yī)生需要具備交流技巧診療活動(dòng)通常由互動(dòng)關(guān)系開(kāi)始70%的診斷可以借助病史獲得心理治療的必備素質(zhì)人性化服務(wù)理念的具體操作交流技巧為患者所識(shí)別且需要醫(yī)患交流的四個(gè)尺度對(duì)雙方都很重要尺度體現(xiàn)重

12、要性的不同水平軀體：軀體主訴，病史，相關(guān)檢查等內(nèi)心：思維，情感，知覺(jué)人與人之間：對(duì)獨(dú)居、疏遠(yuǎn)、不合者社會(huì)文化：價(jià)值觀，對(duì)疾病的概念，對(duì)治療的期望問(wèn)題與思考從中我們可以獲知？病人醫(yī)生癥狀醫(yī)生病人為中心的交流病人為中心的醫(yī)患交流：給病人足夠的空間展現(xiàn)問(wèn)題匯報(bào)癥狀，尋找壓力醫(yī)生為中心的醫(yī)患交流：醫(yī)生決定內(nèi)容，包括癥狀詢問(wèn)，既往史，先前治療和生活的環(huán)境直接詢問(wèn)主訴,給出建議與患者醫(yī)患交流的態(tài)度和技巧滿腔熱忱，富有親切感和同情心接納病人的感受，尊重病人人格從病人的立場(chǎng)出發(fā)，建立會(huì)談關(guān)系細(xì)心觀察肯定病人所講內(nèi)容 澄清病人的意思 提問(wèn)的技巧重復(fù)傾聽(tīng)：是一種心理功能，是對(duì)接受到的信息所做積極能動(dòng)的心理反應(yīng) 與

13、患者醫(yī)患交流的態(tài)度和技巧開(kāi)放式提問(wèn)：給回答一方以思考判斷和發(fā)揮的余地，鼓勵(lì)他說(shuō)出自己的觀點(diǎn)、意見(jiàn)、思想和感情。提問(wèn)者可從對(duì)方的回答中獲得較多的信息。如“您有哪些不舒服？”“您是因?yàn)槭裁丛騺?lái)看病的？”封閉式提問(wèn)：將患者的反應(yīng)限制于特別的信息范疇之內(nèi)的問(wèn)題為封閉式問(wèn)題。常被人們與是非題聯(lián)系在一起，如回答“是”或“否”。如“你是否經(jīng)常吸煙？”三心二意耐心細(xì)心小心時(shí)刻意識(shí)到自己的醫(yī)師角色敏銳地意會(huì)患者的言外之意提問(wèn)的技巧非語(yǔ)言交流技巧軀體語(yǔ)言的溝通 動(dòng)態(tài)體語(yǔ)手勢(shì)：增強(qiáng)傳出信息的清晰性，增強(qiáng)表達(dá)思想感情時(shí)的感染力。 眼神與注視方向：表示對(duì)對(duì)方的重視和關(guān)注。面部表情：是人際交往中解除生疏緊張氣氛的重要因

14、素。觸摸：這是有較強(qiáng)感情色彩的非語(yǔ)言形式，要考慮人的性別、年齡、社會(huì)文化、風(fēng)俗習(xí)慣等，避免發(fā)生不良反應(yīng)。例：病家被告知了悲痛的消息，此時(shí)，護(hù)士將手放在悲痛者的臂上可得到好的反應(yīng)。靜態(tài)體語(yǔ) - 無(wú)聲的靜姿 沉默：沉默在交談過(guò)程中可以起一種很有價(jià)值的作用，產(chǎn)生非常積極的效果，但有時(shí)也是消極的，并對(duì)溝通起反作用。 給予治療 - 觀念上的轉(zhuǎn)變心身醫(yī)學(xué)是？是一種基于生物心理社會(huì)模式的方法是一種服務(wù)理念是一種治療原則是貫穿整個(gè)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)重視心身疾病，讓患者得到更有意義的健康！心理治療認(rèn)知-行為治療（CBT） 協(xié)同治療藥物治療抗抑郁藥物、抗焦慮藥物抑郁、焦慮的治療方法簡(jiǎn)介抗抑郁藥物治療原則STEPS原則

15、: Safety 安全性 Tolerability 耐受性 Efficacy 療效 Payment 經(jīng)濟(jì) Simplicity 簡(jiǎn)單抗抑郁藥物治療策略急性期維持治療期鞏固治療期抑郁癥的治療時(shí)期包括急性期、鞏固期和維持期抗抑郁藥治療的療程緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無(wú)癥狀癥狀綜合征急性期68周鞏固期36月維持期長(zhǎng)短酌情嚴(yán)重程度治療相XX緩解恢復(fù)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)無(wú)癥狀時(shí)間抗抑郁藥物在急性期的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般24周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為 1020天患者用某種藥物治療68周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

16、焦慮癥藥物治療 - 抗抑郁藥物為主因?yàn)樵跍p輕癥狀和促進(jìn)痊愈方面存在差異，抗焦慮藥物目前不再作為治療的首選。臨床實(shí)踐治療焦慮癥最常見(jiàn)的處方已經(jīng)轉(zhuǎn)換為抗抑郁藥物為主。慢性焦慮癥病人開(kāi)始治療應(yīng)以抗抑郁藥物為主。 SSRI有相對(duì)高的依從性和經(jīng)濟(jì)性，更具有良好安全性和耐受性的優(yōu)點(diǎn)，使之成為所有焦慮癥的首選藥物。Devane CL,Chiao E,Franklin M,et al. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J M

17、anag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53. 抗抑郁藥物治療注意事項(xiàng)足療程足劑量治療治療過(guò)程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異對(duì)治療效果不明顯患者的處理建議調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將患者推薦到精神科專家處進(jìn)一步診斷與治療（恥病感、污名化的糾正）抗抑郁藥的換用根據(jù)不同作用機(jī)理選用不同抗抑郁藥如TCAs換 SSRIs也可同一類藥物中換用其他藥物，如SSRIs換SSRIs換藥能夠提高患者的依從性，減少副作用及提高療效。但換藥要注意可能出現(xiàn)的撤藥癥狀和不同藥物起效的時(shí)間差?？挂钟羲幹委熤械淖詺⑽ｋU(xiǎn)性

18、Gregory E. Simon, M.D., M.P.H.，James Savarino, Ph.D.，Belinda Operskalski, M.P.H.，Philip S. Wang, M.D., Dr.P.H. the Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston the Department of Psychiatry, Brigham and Womens Hospital, Boston Am J Psychiatry 2006; 163:4147抗抑郁藥治療中的自殺危險(xiǎn)性2004年3月美國(guó) F

19、DA 曾警告醫(yī)師和病人，10種新型抗抑郁藥在治療抑郁癥過(guò)程中可能有增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)但目前尚無(wú)研究證據(jù)確定在抗抑郁藥治療中自殺未遂（suicide attempts）以及自殺死亡（suicide death）的實(shí)際危險(xiǎn)性本文作者使用人群調(diào)查資料來(lái)評(píng)估抗抑郁藥治療中的自殺死亡以及嚴(yán)重自殺未遂的危險(xiǎn)性 10種新型抗抑郁藥 丁氨苯丙酮 西酞普蘭 氟西汀 氟伏沙明 米氮平 奈法唑酮 帕羅西汀 舍曲林 左旋西酞普蘭 文拉法辛 Am J Psychiatry 2006; 163:4147治療開(kāi)始的第1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重自殺未遂的危險(xiǎn)性要高于隨后的5個(gè)月內(nèi)，然而危險(xiǎn)性最高的卻是在治療前的1個(gè)月內(nèi)，開(kāi)始治療后1個(gè)月內(nèi)

20、迅速下降達(dá)50%以上，之后逐步遞減 Am J Psychiatry 2006; 163:4147抗抑郁藥治療前3月和治療后6月內(nèi)自殺未遂的發(fā)生率新型抗抑郁藥6個(gè)月內(nèi)自殺死亡的危險(xiǎn)性為34/10萬(wàn)其他抗抑郁藥則為51/10萬(wàn)新型抗抑郁藥6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重自殺未遂的危險(xiǎn)性為76/10萬(wàn)其他抗抑郁藥則為129/10萬(wàn)新藥治療患者的自殺死亡和自殺未遂危險(xiǎn)性并不顯著低于其他抗抑郁藥，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 月自殺未遂發(fā)生率分析，發(fā)現(xiàn)新藥和經(jīng)典抗抑郁藥具有不同的模式對(duì)于新型抗抑郁藥治療的患者而言，治療前1個(gè)月內(nèi)危險(xiǎn)性最高，而治療后第1個(gè)月內(nèi)的危險(xiǎn)性并不高于隨后的2-6個(gè)月對(duì)于經(jīng)典抗抑郁藥治療的患者而言，治療后第1

21、個(gè)月內(nèi)危險(xiǎn)性最高，而其危險(xiǎn)性要顯著高于隨后的2-6個(gè)月Am J Psychiatry 2006; 163:4147抗抑郁藥治療前3月和治療后6月內(nèi)自殺未遂的發(fā)生率Am J Psychiatry 2006; 163:4147結(jié)論抑郁癥急性期抗抑郁藥治療期間，嚴(yán)重自殺未遂和自殺死亡的發(fā)生率分別為90/10萬(wàn)和40/10萬(wàn)抗抑郁藥治療后自殺死亡和嚴(yán)重自殺未遂的危險(xiǎn)性并沒(méi)有增加新型抗抑郁藥的自殺危險(xiǎn)性并不比經(jīng)典抗抑郁藥高 Am J Psychiatry 2006; 163:4147建議對(duì)抗抑郁藥治療進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)當(dāng)然需要、無(wú)可非議但對(duì)抗抑郁藥治療可能會(huì)增加患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的警告無(wú)疑會(huì)妨礙有效、及時(shí)的治療措施執(zhí)行,以及達(dá)不到隨訪改善或提高患者的生活質(zhì)量 Am J Psychiatry 2006; 163:4147關(guān)于轉(zhuǎn)診和會(huì)診指征重要標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)診斷、自殺危險(xiǎn)評(píng)估或治療過(guò)程等存有疑問(wèn)時(shí) 指征： 重性抑郁或焦慮，或是精神癥狀缺乏家庭或社會(huì)支持有家族自殺史既往曾有過(guò)自殺企圖病人的年齡和性別(老年男性)或最近發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的“喪失”事件Hirschf